Introducción

La hipoglucemia hiperinsulinémica persistente del neonato (HHPI), previamente conocida como nesidioblastosis, es una enfermedad genética caracterizada por secreción inadecuada de insulina que condiciona hipoglucemias persistentes y convulsiones¹.

El padecimiento se describió por primera vez por Laidlaw en 1938 como una proliferación ductoendocrina difusa de células β. En 1988 McKusick acuña el término de nesidioblastosis y es considerada enfermedad autosómica; finalmente, es denominada hipoglucemia hiperinsulinémica, haciendo referencia a su presentación clínica, ya que el término nesidioblastosis puede tener correlación bioquímica e histopatológica muy diversa¹.

La incidencia mundial estimada es de uno por cada 50,000 nacidos vivos, pudiendo incrementarse hasta uno por 2,500 en regiones con altas tasas de consanguinidad².

Actualmente se conocen cinco alteraciones genéticas y los diferentes tipos de hiperinsulinismo congénito generados por cada una de ellas; hay afección en los genes de las enzimas glutamato, deshidrogenasa, glucocinasa (GDH y GK) y L-3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena corta, así como en los del canal de KATP-dependiente de la célula β, complejo octamérico compuesto por proteínas como el receptor sulfonilurea 1 y la subunidad KIR6.2. El daño estructural de las tres últimas proteínas y la hiperfunción de las dos primeras (GDH y GK) causan despolarización permanente de la célula β con secreción insulínica continua que no corresponde a la concentración de glucemia. Es posible que haya otros genes implicados en la génesis de esta enfermedad³.

La patología se caracteriza por niveles de glucosa insuficientes, en bebés prematuros es menor a 30 mg/dL y menor a 40 mg/dL en lactantes a término para el metabolismo cerebral y aumento excesivo de insulina que bloquea la lipolisis y la cetogénesis, condicionando imposibilidad de utilizar fuentes alternas de energía, disminución de aporte energético para funciones cerebrales y mayor captación de glucosa por tejidos sensibles a la insulina como hígado, tejido adiposo y musculoesquelético con el consecuente aumento de tamaño característico de estos pacientes (Figura 1). La glucosa es una fuente de lípidos de membrana y glicoproteínas estructurales necesarias para la maduración cerebral y la mielinización. En condiciones de hipoglucemia severa y sostenida, el metabolismo cerebral tiene prioridad sobre el crecimiento cerebral. Clínicamente en estos pacientes se observa irritabilidad, hipoactividad, náuseas, vómitos, taquipnea, hipotermia, convulsiones y, a largo plazo, retraso del desarrollo, déficit neurológico focal o muerte. Incluso más de la mitad de estos pacientes tienen secuelas de crecimiento cerebral y daño neurológico con retraso mental subsecuente. Cuando hay persistencia de la hipoglucemia sin respuesta a la terapia inicial, se considera una urgencia que requiere resección quirúrgica de páncreas, procedimiento que ayuda al control de las hipoglucemias y en ocasiones como terapia definitiva³-⁸.

Figura 1: Pacientes con tamaño mayor a lo esperado para la edad. 

Descripción del caso clínico

Se trata de lactante femenino de dos meses de edad con antecedente de ser producto de gesta 1 de madre de 12 años que cursó con enfermedad hipertensiva del embarazo, nació de 38 semanas de gestación vía abdominal por edad materna, peso 3,800 gramos, Apgar 8/9; antecedentes transfusionales y anestésicos positivos sin complicaciones.

Inicia su padecimiento a las 4 horas de vida con hipoglucemia de 11 mg/dL que amerita aporte de glucosa-kilo-minuto (GKM) de 13-14 mg y al cuarto día de vida presenta crisis convulsiva tónico-clónica generalizada con bradicardia y cianosis. Ingresa al Instituto Nacional de Pediatría referida del Hospital General de Cancún el 7/06/18, se inicia manejo con octreotide de 3.1 μg/kg/dosis cada 6 horas y se le realiza tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) (Figura 2) con probable hiperinsulinismo difuso; se observa evolución tórpida con mala respuesta al tratamiento, por lo que se programa para pancreatectomía (Figura 3).

Figura 2: Tomografía por emisión de positrones (hiperinsulinismo difuso). 

Figura 3: Páncreas resecado. 

Exploración física: peso 6 kg, FC 147 lpm, FR 27 rpm, TA 96/45 mmHg, PAM 65, temperatura 37 ^oC, SpO₂ 92%. Activa y reactiva, buena coloración de piel y tegumentos, regular estado de hidratación. Normocéfala con hirsutismo, ojos con isocoria y reflejos sin alteraciones, narinas permeables, cavidad oral con apertura adecuada y presencia de sonda orogástrica cuello con movilidad sin alteraciones; campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardíacos rítmicos de intensidad y frecuencia normal, extremidades con presencia de catéter femoral derecho.

Estudios de laboratorio: glucosa 130 mg/dL, leucocitos 13 10³/μL, hemoglobina 10.4 g/dL, hematocrito 30.4%, plaquetas 356 10³/μL; examen general de orina: cetonas negativas. Gasometría arterial: pH 7.4, pCO₂ 38.2 mmHg, PO₂ 62.9 mmHg, HCO₃ 27.5 mmol/L, EB 3.9 mmol/L, SO₂ 92%, glucosa 95, lactato arterial 2.1 mmol/L. Tiempo de protrombina 11.3 segundos, 101%, INR 1, tiempo parcial de tromboplastina 27.6 segundos.

Se recibe paciente con soluciones intravenosas al 25% con glucosa-kilo-minuto (GKM) 17 mg, diazóxido, furosemide, hidroclorotiazida y espironolactona. Técnica anestésica: anestesia general balanceada con monitoreo invasivo y no invasivo. Inducción intravenosa con fentanyl 30 μg, lidocaína 6 mg, propofol 12 mg y rocuronio 5 mg; intubación de primera intención atraumática con tubo orotraqueal de 3.5 mm diámetro interno (DI) con globo, 0.5 cm³ de neumotaponamiento, ventilación mecánica controlada por volumen. Mantenimiento con FiO₂ 60%, sevoflurano 0.8 concentración alveolar mínima (CAM), fentaniyl en infusión con concentración plasmática final de 7 ng. Transanestésico hemodinámicamente estable con FC 135-150 lpm, TA 80/45, SpO₂ 94-100%, EtCO₂ 22 cmH₂O.

Monitorización de glucemias cada 20 minutos oscilando entre 129-213 mg/dL (Figura 4) y posterior a resección pancreática entre 203-289 mg/dL (Figura 5). Líquidos de mantenimiento con solución glucosada al 25% y GKM de 10-17 mg haciendo ajustes de acuerdo con reportes de glucosa; líquidos de reposición con Ringer lactato. Egresos 218 mL, ingresos 271 mL, sangrado 20 mL equivalente al 4.9% de su volumen sanguíneo circulante, diuresis 18 mL, balance hídrico positivo con 53 mL.

Figura 4: Glucemias previas a la resección pancreática. 

Figura 5: Glucemias posterior a pancreatectomía. 

Analgesia con paracetamol 90 mg IV, buprenorfina 18 μg IV e infiltración de herida quirúrgica con ropivacaína 0.2%. Emersión por lisis, extubación sin incidentes, pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos hemodinámicamente estable con ventilación espontánea y aporte indirecto de oxígeno, TA 83/48, FC 140, FR 30, SpO₂ 98%, temperatura 36 ^oC, última glucosa de 499 mg/dL, por lo que se disminuye el aporte de GKM hasta 4 mg. Tiempo anestésico de 4:14, tiempo quirúrgico 3:08.

Reporte de biopsia el 29 de abril de 2018 con hiperinsulinismo difuso en cuerpo y cola de páncreas.

Discusión

Los requerimientos de glucosa en población pediátrica son de dos a cuatro veces mayores que en los adultos, característica inherente a la masa cerebral incrementada en relación a la masa corporal total, al metabolismo cerebral y a su rápido crecimiento; la glucosa es fuente de lípidos de membrana y glicoproteínas estructurales necesarias para la maduración cerebral y la mielinización. En condiciones de hipoglucemia severa y sostenida, el metabolismo cerebral tiene prioridad sobre el crecimiento cerebral⁷,⁹,¹⁰.

Se ha definido como hipoglucemia a la concentración de glucosa en la sangre inferior a 40 mg/dL en neonatos y lactantes; la hipoglucemia grave puede provocar daño cerebral severo o muerte secundaria. La euglucemia y la prevención de lesión cerebral por neuroglucopenia son los principales objetivos del tratamiento médico.

La alimentación nasogástrica oportuna, aporte de dextrosa al 10-15% y medicamentos como diazóxido, somatostatina o glucagón desempeñan un papel importante en el tratamiento médico⁷. Durante la administración en bolo de líquidos con dextrosa a concentraciones altas o de forma rápida, los niveles de glucosa en sangre pueden exceder el umbral renal condicionando glucosuria y diuresis osmótica; se recomienda utilizar líquidos con dextrosa para mantenimiento y Ringer lactato como solución de reemplazo⁹.

En relación con la técnica anestésica utilizada en estos pacientes, la literatura refiere que la combinación de anestesia epidural y general en el paciente pediátrico reduce los requerimientos de glucosa durante la cirugía y la respuesta al estrés quirúrgico. La mayoría de los anestésicos volátiles deprimen en mayor o menor grado la liberación de insulina y promueven la intolerancia a la glucosa⁹. Durante el transanestésico de una pancreatectomía, los niveles de glucosa son de utilidad como marcadores ante los cambios generados, los cuales son más severos en lesiones difusas que en focales; posterior a la resección de la masa pancreática puede observarse hiperglucemia de rebote caracterizada por ser transitoria y de resolución espontánea en la mayoría de los casos⁷-⁹,¹¹-¹³.

Pacientes con enfermedad difusa sometidos a pancreatectomía subtotal (98%) pueden requerir insulina en infusión postquirúrgica y gastrostomía para facilitar el tratamiento y en los casos de hiperglucemia hiperinsulinémica focal con resección pancreática menor es poco probable que requieran estas intervenciones⁷,¹⁴.

Conclusiones

Durante el manejo anestésico de esta patología es imprescindible mantener cifras óptimas de glucosa pre- y transanestésicas, así como un adecuado manejo de líquidos guiado por metas como en el caso presentado, que fue dirigido a metas hemodinámicas y gasométricas. Son obligatorios los controles estrictos de glucosa durante todo el transquirúrgico. En nuestro caso, se observó la hiperglucemia de rebote referida en la literatura, la cual fue manejada según los requerimientos de la paciente.

Es enriquecedor reportar el manejo de este tipo de patologías, ya que sirve como antecedente de abordaje para futuros casos dentro de la anestesia pediátrica mexicana.