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Introducción
Anatomía: el ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura que conecta el fémur a la tibia; juega un papel primario en la cinemática y estabilidad de la rodilla.
Biomecánica: el LCA provee estabilidad posteroanterior a la rodilla. La distancia entre los puntos de inserción de sus fibras varía durante la flexo-extensión bajo el control de la inserción femoral.1
Epidemiología: la incidencia de rupturas del LCA se ha calculado de 1/3,000 en la población general de los Estados Unidos.2 Es una lesión común en traumatismos durante la realización de actividades deportivas y se considera que ocupa casi la mitad de las lesiones ligamentarias de rodilla.3
Diagnóstico: el ligamento se lesiona por cizallamiento a través de un mecanismo rotacional en valgo o varo forzado y flexión de la rodilla al encontrarse en bipedestación. En agudo presenta hemartrosis y limitación en la extensión.4
Existen tres pruebas especiales realizadas principalmente: cajón anterior, Lachman y pivot shift. La prueba más específica es pivot shift, con 98%; la prueba de Lachman es la más sensible, con 85%.5
El ultrasonido dinámico de rodilla es un método rápido, no invasivo, preciso y económico para una medición cuantitativa de la traslación tibiofemoral; reporta una especificidad de 87.5% y una sensibilidad de 84.8%.6 La resonancia magnética ofrece una especificidad y sensibilidad del 94.4 y 94.3%; es el estudio de imagen más aceptado en la actualidad.7 El estándar de oro es la artroscopia diagnóstica, ya que puede confirmar el diagnóstico mediante visualización y exploración directa; sin embargo, es un procedimiento invasivo y requiere un cirujano experimentado.8
Tratamiento: el tratamiento de las lesiones de LCA se ha modificado a lo largo del tiempo. La reparación primaria se ha comparado con el tratamiento conservador, encontrándose resultados similares en la evolución de los pacientes y tasas de falla de 40-100%, lo que convierte a la reconstrucción artroscópica en el tratamiento de preferencia.9 Es posible utilizar autoinjertos y aloinjertos como sustituto del ligamento lesionado; ambos tipos de injerto han sido ampliamente estudiados. A pesar de las diferencias entre ambos, no existen estudios que puedan determinar la superioridad de uno sobre otro respecto a los resultados clínicos, estabilidad o falla del injerto.10
La fijación mecánica puede ser clasificada como directa o indirecta. La fijación directa se refiere a la compresión del tejido blando para permitir contacto directo entre el injerto y la superficie ósea; se realiza con tornillos interferenciales, grapas y arandelas enclavadas. La fijación indirecta suspende al injerto en el túnel óseo y puede ser dividida en suspensión cortical, esponjosa o cortical-esponjosa. Los sistemas de suspensión cortical suspenden el injerto utilizando un dispositivo localizado en la cortical anterior y lateral del fémur distal; los sistemas de suspensión esponjosa suspenden al injerto de un tornillo que es introducido en el hueso esponjoso de la metáfisis femoral; finalmente, los sistemas de suspensión cortical-esponjosa utilizan un pin de suspensión transcondilar introducido perpendicular al injerto.11 Para la fijación tibial se pueden utilizar dispositivos como el tornillo interferencial o botones de fijación cortical, siendo el más utilizado el tornillo interferencial.12
Complicaciones: a pesar de realizar una adecuada técnica quirúrgica y rehabilitación, las fallas en el injerto no son poco comunes. Las tasas de aparición de una nueva lesión a mediano y largo plazo han sido reportadas entre 3 y 19%.13
El cizallamiento del injerto ocurre como resultado del pinzamiento entre la porción distal del injerto y la porción anteroinferior de la escotadura intercondílea. La causa más común del pinzamiento es la posición incorrecta (demasiado anterior) del túnel tibial. La ruptura del injerto no secundaria a cizallamiento puede ocurrir debido a una posición no isométrica del injerto que condiciona su exposición a grandes fuerzas y la consecuente ruptura. Una de las complicaciones más comunes es la presencia de artrofibrosis, que involucra el desarrollo de un tejido de cicatrización fibroso dentro y alrededor de la sinovial en al menos un compartimento de la rodilla. Esta complicación es más común en pacientes operados en las primeras cuatro semanas de la lesión y en aquéllos con signos de inflamación activa durante la cirugía. La formación de quistes en los túneles de fijación ocurre por el desarrollo de tejido necrótico alrededor del injerto, que lleva a la acumulación de líquido sinovial dentro del túnel; son más comunes en los túneles tibiales que en los femorales y pueden causar dolor o ser hallazgos radiológicos en pacientes asintomáticos. El desplazamiento, la mala posición y fragmentación de los materiales de fijación son otras complicaciones en este tipo de cirugía; con independencia del material utilizado para su fijación, estos materiales pueden ocasionar fracturas en el hueso subyacente, desplazarse hacia la articulación o hacia los tejidos blandos extraarticulares, lo que causaría dolor y pinzamiento con estructuras adyacentes, incluyendo daño cartilaginoso, vascular y/o nervioso. Estas complicaciones son más comúnmente observadas con el uso de pines biodegradables. El rechazo y la reacción inflamatoria ocurren al existir una producción excesiva de citocinas locales, que puede avanzar a la formación de un granuloma que luego aumentará el riesgo de fractura o fatiga del material. La presencia de artritis séptica es una complicación rara: tiene una incidencia del 0.1-0.9%. Existen otras complicaciones menos comunes, como capsulitis retráctil, ruptura del tendón patelar, trombosis o hemorragia.14
Rehabilitación: los objetivos a alcanzar antes de regresar a la actividad deportiva están bien establecidos; éstos son control del dolor y la inflamación, arcos de movilidad y flexibilidad completos, eliminación de la atrofia muscular, logro de una marcha normal, retorno al trabajo en no atletas, regreso a la fuerza muscular y resistencia previas a la lesión, mantenimiento cardiovascular y restauración de la propiocepción.15
El concepto básico de la técnica all-inside ® (todo-adentro) es realizar orificios en lugar de túneles amplios; de esta manera, la cortical tibial y femoral son sometidas a una perforación mínima. Para esta técnica es posible utilizar autoinjerto o aloinjerto, siendo conveniente que éste tenga una longitud final de 65-90 mm. El Graftlink® es el nombre que se le da al injerto ya preparado con un implante Tightrope® en cada extremo. El implante consta de un botón de fijación cortical y un sistema de izado del injerto que se autobloquea en cuatro puntos al finalizar el procedimiento. La técnica quirúrgica consiste en preparar el injerto en cuatro bandas pretensándolo a 40N y marcarlo para establecer una profundidad femoral de 25 mm, intraarticular de 25 mm y tibial de 20 mm. Se realiza una artroscopia diagnóstica y se resuelven las lesiones asociadas; posteriormente, se procede a realizar la perforación femoral utilizando la guía femoral, que se coloca en la superficie medial del cóndilo lateral del fémur introduciendo la camisa de la guía femoral a través de una pequeña incisión cutánea en la cara lateral del muslo. Se perfora con una broca tipo Flipcutter® del mismo diámetro que el extremo femoral del injerto; a través de esta perforación se inserta una sutura Fiberstick®, la cual es un instrumento tubular blando que contiene una sutura fuerte en su interior, recuperándola a través del portal anteromedial. Se repite el procedimiento con la guía tibial, la cual se coloca en la huella anatómica de la inserción tibial del LCA. El injerto se introduce a través del portal anteromedial y se pasa a través del orificio femoral con ayuda de la sutura introducida anteriormente con el Fiberstick®; se repite el procedimiento pasando el injerto a través de la perforación tibial, luego se tensa y se cierran las heridas.16
Los aloinjertos más utilizados son tendones del tibial anterior y posterior, tendón de Aquiles, tendón patelar e isquiotibiales. Tienen la ventaja de carecer de morbilidad del sitio donante, ofrecer buenos resultados y una variedad de tamaños de injertos, con la desventaja de aumentar el costo y el riesgo de reacciones inmunogénicas o transmisión de enfermedades. Diversos estudios han demostrado buenos resultados (97 puntos en escala IKCD), con una tasa de falla de 5.45%. Actualmente, no existe un injerto ideal para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.17
Existen diversas escalas para realizar mediciones de resultados de las intervenciones quirúrgicas; en general, las mediciones deben ser relevantes para los pacientes, fáciles de usar, viables, válidas y responder a cambios clínicos. La escala Lysholm fue publicada en 1982 y modificada en 1985 para evaluar los resultados después de las cirugías ligamentarias de rodilla, haciendo énfasis en los síntomas de inestabilidad. Esta escala cuenta con un total de 100 puntos distribuidos en ocho campos: dolor, inestabilidad, bloqueo, cojera, inflamación, posibilidad de subir escaleras, colocarse en cuclillas o realizar actividades de carga; a cada grupo se le asigna una puntuación máxima; el dolor y la inestabilidad son los que tienen más peso. Los resultados pueden ser excelentes (95-100), buenos (84-94), suficientes (65-83) o pobres (< 65).18
Un estudio realizado en el año 2016 en el Hospital Central Militar determinó que la prevalencia de lesión de ligamento cruzado anterior es de 0.6%.19
Objetivo
Comprobar que los resultados funcionales en pacientes postoperados de reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior con técnica all-inside ® son buenos a excelentes utilizando la escala de evaluación funcional Lysholm.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y longitudinal. A través de un muestreo no probabilístico por conveniencia se seleccionaron pacientes diagnosticados mediante exploración física y resonancia magnética con lesión del ligamento cruzado anterior de rodilla que fueron operados de reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior con técnica all-inside ® del 1o de agosto de 2016 al 1o de agosto de 2017. Mediante la prueba de análisis de varianza de Friedman en dos vías y las pruebas de análisis de varianza ANOVA y Tukey, se evaluaron los arcos de movilidad y las puntuaciones obtenidas en la escala Lysholm en las revisiones preoperatorias y las realizadas a las dos, seis, 10 y 15 semanas postoperatorias.
Resultados
Se valoraron 35 pacientes. El 94% de los pacientes fue del sexo masculino y el 6% del femenino (Figura 1).
Fuente: Archivo Personal
Figura 1 Distribución por sexo de los pacientes operados con técnica All-inside®.
El 79% de los pacientes presentó lesiones meniscales asociadas, de las cuales 37% fue de menisco lateral, 33% de menisco medial y 30% de ambos meniscos (Figuras 2 y 3).
Fuente: Archivo Personal
Figura 2 Lesiones meniscales encontradas en los pacientes operados con técnica All-inside®.
Fuente: Archivo Personal
Figura 3 Distribución de la lesión meniscal asociada en los pacientes ope rados con técnica All-inside®.
La mediana de edad fue de 34 años (Figura 4).
Fuente: Archivo Personal
Figura 4 Diagrama de caja que representa la edad de los pacientes opera dos con técnica All-inside®.
La mediana de duración de la cirugía fue de 82.65 minutos (Figura 5).
Fuente: Archivo Personal
Figura 5 Diagrama de caja que representa la edad de los pacientes opera dos con técnica All-inside®.
La mediana de tiempo de isquemia fue 70.50 minutos (Figura 6).
Fuente: Archivo Personal
Figura 6 Diagrama de caja que representa el tiempo de isquemia en los pacientes operados con técnica All-inside®.
La mediana de flexión previa a la cirugía fue de 120o, a los 15 días postoperatorios fue de 100o, a las seis semanas postoperatorias fue de 110o, a las 10 semanas postoperatorias fue de 130o, a las 15 semanas postoperatorias fue de 130o (Figura 7).
Fuente: Archivo Personal
Figura 7 Diagrama de caja que representa la variación en los grados de flexión en el transcurso de las valoraciones realizadas.
La mediana de extensión previa a la cirugía fue de 2.5o, a los 15 días postoperatorios fue de -5o, a las seis semanas postoperatorias fue de -5o, a las 10 y 15 semanas postoperatorias fue de 5o (Figura 8).
Fuente: Archivo Personal
Figura 8 Diagrama de caja que representa la variación en los grados de extensión en el transcurso de las valoraciones realizadas.
Las medias obtenidas en la escala Lysholm fueron de 45.7 en la valoración preoperatoria, 41.35 en la evaluación de las dos semanas, 56.73 a las seis semanas, 72.61 a las 10 semanas y 87.82 a las 15 semanas postoperatorias (Figuras 9 y 10).
Fuente: Archivo Personal
Figura 9 Gráfica de barras que representa la media obtenida en todos los pacientes a lo largo de su evaluación con la escala Lysholm.
Fuente: Archivo Personal
Figura 10 Diagrama de caja que representa la variación en la escala Lysholm en el transcurso de las valoraciones realizadas.
El Cuadro 1 muestra la comparación entre los resultados obtenidos en la escala funcional Lysholm a través de la aplicación del test de Friedman.
Cuadro 1 Tabla que muestra la aplicación del Test de Friedman al comparar las diferentes puntuaciones de la escala Lysholm en el transcurso de las revisiones y la significancia estadística obtenida.
| Test de comparación múltiple | Valor de p |
Significativo |
| Lysholm preoperatoria vs. Lysholm 2 semanas |
> 0.9999 | No |
| Lysholm preoperatoria vs. Lysholm 6 semanas |
0.6572 | No |
| Lysholm preoperatoria vs. Lysholm 10 semanas |
< 0.0001 | Sí |
| Lysholm preoperatoria vs. Lysholm 15 semanas |
< 0.0001 | Sí |
| Lysholm 2 semanas vs. Lysholm 6 semanas |
0.0056 | Sí |
| Lysholm 2 semanas vs. Lysholm 10 semanas |
< 0.0001 | Sí |
| Lysholm 2 semanas vs. Lysholm 15 semanas |
< 0.0001 | Sí |
| Lysholm 6 semanas vs. Lysholm 10 semanas |
0.0128 | Sí |
| Lysholm 6 semanas vs. Lysholm 15 semanas |
< 0.0001 | Sí |
| Lysholm 10 semanas vs. Lysholm 15 semanas |
0.0729 | No |
Fuente: Archivo Personal.
El Cuadro 2 muestra la comparación entre los arcos de movilidad a través de la aplicación del análisis de varianza ANOVA.
Cuadro 2 Tabla que muestra la aplicación del análisis de varianza (anova) al comparar los diferentes grados de flexión y extensión en el transcurso de las revisiones y la significancia estadística obtenida.
| Test de comparación múltiple | Valor de p | Significativo |
| Flexión previa vs. flexión 2 semanas postoperatorias | < 0.0001 | Sí |
| Flexión previa vs. flexión 6 semanas postoperatorias | 0.0878 | No |
| Flexión previa vs. flexión 10 semanas postoperatorias | 0.2409 | No |
| Flexión previa vs. flexión 15 semanas postoperatorias | 0.0005 | Sí |
| Extensión previa vs. extensión 2 semanas postoperatorias | < 0.0001 | Sí |
| Extensión previa vs. extensión 6 semanas postoperatorias | 0.1531 | No |
| Extensión previa vs. extensión 10 semanas postoperatorias | 0.9997 | No |
| Extensión previa vs. extensión 15 semanas postoperatorias | 0.0218 | Sí |
| Flexión 2 semanas postoperatorias vs. flexión 6 semanas postoperatorias | 0.6040 | No |
| Flexión 2 semanas postoperatorias vs. flexión 10 semanas postoperatorias | < 0.0001 | Sí |
| Flexión 2 semanas postoperatorias vs. flexión 15 semanas postoperatorias | < 0.0001 | Sí |
| Extensión 2 semanas postoperatorias vs. extensión 6 semanas postoperatorias | 0.0192 | Sí |
| Extensión 2 semanas postoperatorias vs. extensión 10 semanas postoperatorias | < 0.0001 | Sí |
| Extensión 2 semanas postoperatorias vs. extensión 15 semanas postoperatorias | < 0.0001 | Sí |
| Flexión 6 semanas postoperatorias vs. flexión 10 semanas postoperatorias | 0.0014 | Sí |
| Flexión 6 semanas postoperatorias vs. flexión 15 semanas postoperatorias | < 0.0001 | Sí |
| Extensión 6 semanas postoperatorias vs. extensión 10 semanas postoperatorias | < 0.0001 | Sí |
| Extensión 6 semanas postoperatorias vs. extensión 15 semanas postoperatorias | < 0.0001 | Sí |
| Flexión 10 semanas postoperatorias vs. flexión 15 semanas postoperatorias | 0.0741 | No |
| Extensión 10 semanas postoperatorias vs. extensión 15 semanas postoperatorias | 0.0003 | Sí |
Fuente: Archivo personal.
Discusión
Este estudio demuestra que el menisco más frecuentemente afectado es el menisco lateral, coincidiendo con lo establecido en la literatura internacional.
Los pacientes que fueron sometidos a esta técnica de reconstrucción ligamentaria mostraron una mejoría funcional para realizar sus actividades a las 15 semanas posteriores a su intervención quirúrgica con respecto a la valoración funcional previa a la cirugía.
Existió una disminución en la capacidad funcional de los pacientes a las dos semanas postoperatorias, en comparación con la capacidad previa a la cirugía, justificada por la respuesta al postoperatorio inmediato.
Se observó una mejoría progresiva en la capacidad funcional a través de las diferentes semanas de evaluación.
Los resultados funcionales en pacientes postoperados con técnica all-inside ® son buenos con una media de puntuación a las 15 semanas de 87.8 puntos.
Los cambios en los arcos de movilidad sólo fueron significativos hasta las 15 semanas postoperatorias.
Conclusiones
La técnica all-inside ® permite obtener buenos resultados en el seguimiento a corto plazo de pacientes postoperados.
La reconstrucción artroscópica de ligamento cruzado anterior con técnica all-inside ® es una opción terapéutica adecuada para pacientes con presencia de lesión del ligamento cruzado anterior.
La duración media del procedimiento es dependiente de la experiencia del cirujano, teniendo una relación inversa con el dominio de la técnica.
Esta técnica, al igual que cualquier procedimiento quirúrgico, no está exenta de complicaciones, por lo que se debe contemplar la posibilidad de cualquier eventualidad transoperatoria para su adecuada resolución.
Esta técnica permite una buena recuperación e integración a las actividades habituales de los pacientes.
El inicio de una rehabilitación oportuna desde el postoperatorio inmediato permite obtener mejores resultados.
La realización de túneles de menor tamaño para la colocación y fijación del injerto permite provocar un daño menor al hueso y evitar comorbilidades asociadas a la realización de perforaciones amplias.
