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ANTECEDENTES
Los productos de la concepción retenidos son consecuencia de la interrupción temprana o media del embarazo o luego de un parto o cesárea. Esa retención de tejido trofoblástico dentro de la cavidad uterina suele asociarse con sangrado vaginal continuo, dolor pélvico e infección.1 Se trata de una complicación que afecta a alrededor del 1% de los embarazos a término2 que finalizan por parto, cesárea, aborto espontáneo o interrupción voluntaria en el primer o segundo trimestres. Su prevalencia es de alrededor del 6% y llega al 15% después de abortos médicos.3 La frecuencia de retención de tejido trofoblástico se divide en 17.8% en el primer trimestre, 40% en el segundo y 2.7% después del parto.
Se ha observado una relación significativa entre la retención de productos de la concepción y las malformaciones mullerianas, con una prevalencia del 10%.4 Las malformaciones arteriovenosas son una proliferación heterogénea vascular que da como resultado una fístula arteriovenosa.5 Las malformaciones arteriovenosas debidas a la retención de productos de la concepción son pocas, aunque quizá subdiagnosticadas. Son cuadros de sangrado uterino anormal, sobre todo luego de una intervención quirúrgica o de enfermedad trofoblástica gestacional.
El diagnóstico de primera línea se basa en el hallazgo ultrasonográfico de áreas hipoecoicas serpentiginosas, tortuosas (a nivel intramiometrial) y con vascularización. Con base en la ecografía se determina la intensidad de la captación Doppler y con la clasificación de Gutenberg se define el patrón endometrial para observar la involución del tejido, las vellosidades coriónicas, necrosis del tejido y el depósito de fibrina.6 (Cuadros 1 y 2)
Cuadro 1 Clasificación ecográfica6
| Tipo 0: masa avascular hiperecogénica |
| Tipo 1: ecos diferentes con vascularización mínima o nula |
| Tipo 2: masa sumamente vascularizada y confinada a la cavidad |
| Tipo 3: masa sumamente vascularizada, con miometrio muy vascularizado |
Cuadro 2 Clasificación morfológica histeroscópica de Gutenberg6
| Tipo 0: masa blanca en la que no es posible identificar alguna estructura |
| Tipo 1: visualización de vellosidades coriónicas avasculares debidamente definidas |
| Tipo 2: vellosidades coriónicas debidamente definidas y vascularizadas |
| Tipo 3: cambios en la vascularización del miometrio bajo la implantación; pueden encontrarse como aneurisma, grandes vasos o derivaciones arteriovenosas |
El tratamiento habitual de las malformaciones arteriovenosas que pudieran desencadenar hemorragia abundante se basa en: embolismo, histerectomía, legrado uterino o aspiración manual endouterina. Los estudios actuales referentes a los procedimientos para tratar estas malformaciones son limitados. Se han reportado casos aislados de regresión exitosa con metilergonovina, ácido tranexámico, píldoras anticonceptivas y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina.7
En este artículo se analizan 31 casos con retención de restos placentarios y, en casos específicos, con malformación arteriovenosa posterior a la retención de productos de la concepción. Los procedimientos se plantean conforme a la clasificación de Gutenberg. Para los casos más leves está la resección histeroscópica en el consultorio y la administración de metotrexato como prueba diagnóstica e, incluso, terapéutica que reduce o elimina la lesión vascularizada en los tipos 2 y 3 o disminuye el sangrado y las complicaciones quirúrgicas. El objetivo del estudio fue: plantear un procedimiento para pacientes con retención de restos corioplacentarios y riesgo de formación de fístulas arteriovenosas que sea efectivo, seguro y ambulatorio.
MATERIALES Y METODOS
Estudio retrospectivo de serie de casos de pacientes atendidas en el Hospital Gea González de enero a mayo de 2022. Criterios de inclusión: pacientes con pérdida gestacional o sangrado uterino anormal, con imagen histeroscópica o ecográfica sugerente de restos corioplacentarios o malformación arteriovenosa.
Para la histeroscopia inicial se utilizó un equipo Bettocchi de flujo continuo de 5 mm, óptica de visón con lente cilíndrico de 2.9 mm y 30°, camisa interior de irrigación, camisa exterior de aspiración, pinza de agarre Grasper para los tipos 0 y 1. En casos específicos (2 y 3) se programó un procedimiento quirúrgico en el que se utilizó un resectoscopio Richard Wolf Princess con diámetro exterior de 7 mm, sistema óptico de 2.7 mm, dirección visual de 30°, energía bipolar. Los datos se analizaron en el programa Excel.
RESULTADOS
Se revisaron 642 expedientes de los que se obtuvo una serie de 31 casos que se incluyeron conforme a la clasificación de Gutenberg, con biopsia por protocolo posaborto y resección con Grasper para los tipos 0 y 1. Dos pacientes (tipos 2 y 3) tuvieron que enviarse a Urgencias debido al sangrado abundante, con detención mediante AMEU inmediata. La primera con intervención quirúrgica mediante histerectomía laparoscópica y la segunda con tratamiento médico con metotrexato, que tuvieron resolución completa (Cuadro 3). La segunda fue una mujer de 23 años, con antecedentes de cesárea y hemorragia posparto hacía cinco años, con anticoncepción oral combinada de manera regular, que desde hacía cinco meses tenía sangrado uterino anormal.
Cuadro 3 Serie retrospectiva de casos atendidos en la Clínica de Histeroscopia del Hospital Gea González, Ciudad de México (enero-mayo 2022)
| Paciente | Clasificación morfológica | Tratamiento | Fórmula obstétrica | Edad | Curso clínico |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tipo 0 | Grasper | G3a3 | 35 | Resolución |
| 2 | Tipo 0 | Grasper | G4p2a2 | 27 | Resolución |
| 3 | Tipo 0 | Biopsia | G4p1a3 | 37 | Resolución |
| 4 | Tipo 2 | Ameu | G2c1a1 | 27 | Resolución |
| 5 | Tipo 1 | Grasper | G3p2c0a1 | 28 | Resolución |
| 6 | Tipo 1 | Grasper | G2p1a1 | 28 | Resolución |
| 7 | Tipo 3 | Mtx - resectos | G2c1a1 | 23 | Resolución |
| 8 | Tipo 0 | Biopsia | G1a1 | 22 | Resolución |
| 9 | Tipo 3 | Mtx - posterior no acude | G1a1 | 20 | No acudió |
| 10 | Tipo 1 | Grasper | G5p2a3 | 37 | Resolución |
| 11 | Tipo 1 | Grasper | G3c1a2 | 22 | Resolución |
| 12 | Tipo 1 | Grasper | G2a2 | 26 | Resolución |
| 13 | Tipo 3 | Ameu | G3p2a1 | 37 | Resolución |
| 14 | Tipo 0 | Biopsia | G2c1a1 | 41 | Resolución |
| 15 | Tipo 0 | Grasper | 65p2a3ee1 | 37 | Resolución |
| 16 | Tipo 0 | Grasper | G1a1 | 23 | Resolución |
| 17 | Tipo 1 | Grasper | G1p0a1 | 21 | Resolución |
| 18 | Tipo 0 | Biopsia | G5p3c1a1 | 40 | Resolución |
| 19 | Tipo 1 | Grasper | G2a2 | 19 | Resolución |
| 20 | Tipo 1 | Grasper | G3p2a1 | 35 | Resolución |
| 21 | Tipo 0 | Biopsia | G2p1a1 | 24 | Resolución |
| 22 | Tipo 0 | Biopsia | G2p1a1 | 23 | Resolución |
| 23 | Tipo 0 | Biopsia | G4p1c1a2 | 32 | Resolución |
| 24 | Tipo 1 | Grasper | G3p2c1 | 37 | Resolución |
| 25 | Tipo 0 | Biopsia | G2p1a1 | 21 | Resolución |
| 26 | Tipo 1 | Grasper | G1a1 | 18 | Resolución |
| 27 | Tipo 0 | Biopsia | G1a1 | 15 | Resolución |
| 28 | Tipo 3 | Histerectomía | G4p2a2 | 39 | Resolución |
| 29 | Tipo 0 | Grasper | G2p1a1 | 30 | Resolución |
| 30 | Tipo 0 | Biopsia | G1a1 | 24 | Resolución |
| 31 | Tipo 0 | Biopsia | G1a1 | 34 | Resolución |
| 32 | Tipo 0 | Biopsia | G2a2 | 30 | Resolución |
La valoración con exámenes complementarios de fracción BHCG resultó negativa en múltiples ocasiones. En el ultrasonido se observó una imagen con vascularidad a la aplicación del Doppler, que mostró vasos tortuosos sugerentes de malformación arteriovenosa endometrial, Clasificación de Gutenberg tipo 3 (Figura 1). Esos hallazgos se relacionaron con la histeroscopia de consultorio que en la cara anterior, en el radio de las 12, evidenció una acumulación pulsátil (vascular) de aproximadamente 2 cm de diámetro y un istmocele (Figuras 2 y 3). Se practicó la prueba diagnóstica farmacológica con metotrexato: 3.75 mg por vía oral calculada con la fórmula: dosis (mg) = dosis dividida entre la unidad de superficie corporal (mg/m2) multiplicada por el área de superficie corporal (m2), superficie en m2 (S = 0,017827 x peso (kg)0 4838 x talla (cm)0.5 ), cada 48 horas, durante dos días previos a la rectoscopia, en días alternos. Con esta medida se evidenció una respuesta favorable y la desaparición completa de la lesión. Se tomó una biopsia (Figura 4). Todos los casos se confirmaron con el estudio histopatológico con reporte de vellosidades coriónicas.
Figura 1 Procedimiento histeroscópico para casos de hemorragia uterina anormal con sospecha de retención de productos de la concepción o malformación arteriovenosa.
Figura 2 Endometrio heterogéneo con engrosamiento de 17 mm, con vascularidad a la aplicación del Doppler donde se observan vasos tortuosos sugerentes de malformación arteriovenosa endometrial.
Figura 3 Cara anterior en el radio de las 12 h, con acumulación pulsátil (vascular); en el lado derecho el ostium es visible.
Reporte histopatológico: fragmento de tejido blando y hemorrágico correspondiente a un coágulo de fibrina con escasas estructuras mal conservadas pero morfológicamente compatibles con vellosidades coriales. Cinco fragmentos de tejido irregulares corresponden a un endometrio secretor temprano (endometritis crónica). Se indicó tratamiento antibiótico con doxiciclina durante 10 días. El control histeroscópico al mes posterior al procedimiento quirúrgico encontró la cavidad uterina sin alteración.
DISCUSIÓN
En casos específicos de pacientes con retención de productos de la concepción y riesgo de formación de fístulas arteriovenosas, el tratamiento histeroscópico y médico con metotrexato es efectivo, seguro y ambulatorio. En pacientes sin clasificación mediante ecografía e histeroscopia la intervención quirúrgica a ciegas es un acto arriesgado y precipitado, sobre todo en las hemodinámicamente estables. El metotrexato es un medicamento económico y de fácil acceso que permite disminuir el tamaño de la malformación secundaria a la retención de restos corioplacentarios. Es posible aplicarlo, incluso, como prueba diagnóstica a diferencia de algunos estudios que describen tratamientos clínicos efectivos con agonistas de la GnRH que son mucho más costosos.7
La evacuación de los restos corioplacentarios puede efectuarse mediante métodos quirúrgicos, como la aspiración manual endouterina, con la necesitad de repetir la evacuación en el 3.1% de los casos.
El legrado uterino instrumental registró una persistencia del 20.8%. Con la histeroscopia se observó una tasa posterior de embarazo en 23 de 30 (76%) pacientes y tasa de nacidos vivos en 21 de 30 (70%) con menor riesgo de placentación, incluso de 0.19%.8 Hace poco se estudió la utilidad del inhibidor de la aromatasa letrozol en el tratamiento de pacientes con embarazo ectópico en comparación con el metotrexato. Se observó una resolución completa determinada por las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana.
Hacen falta más estudios con ese fármaco en casos de aborto con formación de fístulas. El medicamento es más costoso y predispone a múltiples efectos adversos asociados con la reducción de estrógenos.9
El acceso a ciegas debiera evitarse porque la histeroscopia permite la localización precisa del tejido placentario. Este tipo de acceso también se ha estudiado en histeroembrioscopias antes de la evacuación uterina y ha demostrado mayor precisión que la dilatación y legrado para el cariotipo cromosómico fetal, con menor contaminación de células maternas. Este procedimiento “con visión” puede reducir los productos retenidos de las tasas de concepción y el riesgo de formación de adherencias intrauterinas.10
CONCLUSIÓN
En pacientes con imágenes ecográficas sugerentes de retención de restos corioplacentarios o malformación arteriovenosa, los procedimientos con visión directa evitan las complicaciones inmediatas y futuras. El diagnóstico mediante la clasificación de Gutenberg permite definir el tipo de acceso con extracción en frio con pinza Grasper para los tipos 0 y 1, o la aplicación de una prueba farmacológica con metotrexato y resección histeroscópica para los tipos 2 y 3 en pacientes hemodinámicamente estables. La respuesta al metotrexato observada en la valoración histeroscópica es favorable e implica la reducción del tamaño de la lesión y de la vascularidad; por lo tanto, disminución del riesgo de sangrado y complicaciones. Es un procedimiento más seguro, económico, con menos eventos incómodos para la paciente.
