text new page (beta)
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
El cordón umbilical está compuesto por dos arterias y una vena que tienen la función de establecer una adecuada circulación fetal.1 La trombosis de los vasos del cordón umbilical es un evento excepcional que se asocia con alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, puntajes de Apgar bajos y muerte fetal intrauterina, lo que se traduce en una alta mortalidad perinatal.2
La trombosis de la arteria umbilical es una complicación rara durante el embarazo, con incidencia de 0.0025 a 0.045% de todos los embarazos.3 Por lo general, el diagnóstico se establece como un hallazgo en la autopsia o estudio histopatológico de la placenta y el cordón umbilical.4,5
Se comunican dos casos de trombosis de la arteria umbilical diagnosticados durante el alumbramiento, con el objetivo de analizar los factores predisponentes, exponer los desenlaces perinatales y evaluar las opciones de tratamiento.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente de 24 años, primigesta, sin antecedentes heredofamiliares ni personales de importancia, aparentemente sana. Fue referida al Instituto Nacional de Perinatología (INPer) para control prenatal. Durante el embarazo no cursó con alteraciones fetales o maternas. El reporte de ultrasonido a las 37 semanas reportó: fetometría y líquido amniótico normales, cordón umbilical con tres vasos de características normales. Se programó la finalización del embarazo por vía abdominal por indicación electiva a las 39.0 semanas. Durante el nacimiento se encontró líquido amniótico con meconio ++/+++ y se obtuvo un recién nacido femenino de 2800 g y Apgar de 9-9 al minuto y 5 minutos, respectivamente. Posterior al alumbramiento, en el cordón umbilical se visualizó un vaso de color violáceo con aparente oclusión. El estudio de anatomía patológica reportó: placenta discoide, con un cordón umbilical de inserción marginal con longitud de 32 cm y diámetro de 1.4 cm, con un vaso trombosado (Figuras 1y2). La evolución del neonato se reportó sin complicaciones.
Figura 1 Inserción marginal del cordón umbilical y vaso tromboso (flecha amarilla y blanca respectivamente)
Caso 2
Paciente de 23 años, primigesta, sin antecedentes de importancia. A las 34 semanas de embarazo acudió al servicio de Urgencias debido a la aparición de prurito en manos y pies de predominio nocturno. La concentración de ácidos biliares se reportó en 3.8 mg/dL. Por clínica se estableció el diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo y se inició el tratamiento con 500 mg de ácido ursodeoxicólico cada 8 horas. A las 37 semanas de embarazo la paciente tuvo ruptura prematura de membranas y trabajo de parto en fase activa. Se hospitalizó para conducción del trabajo de parto, con latencia de 26 horas a partir de la ruptura de membranas hasta la finalización del embarazo. Se obtuvo un feto masculino de 2840 gramos, talla de 50 cm, Apgar 3-4-6-7. La gasometría arterial neonatal a los 5 minutos reportó: pH 7.085, PCO2, 49.5, PO2 38.7, lactato 11.8, exceso de base -15.1. El cordón umbilical se observó de aspecto violáceo (Figura 3). El reporte de patología fue: placenta de 500 gramos, corioamnionitis aguda severa, respuesta inflamatoria materna: estadio 3, grado 2. Respuesta inflamatoria fetal: estadio 3 (funisitis necrosante), trombosis aguda-subaguda de la gran vasculatura del cordón umbilical (vena umbilical) con obstrucción luminal en el 90% (trombosis secundaria). El neonato ingresó a la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de sepsis temprana y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada. A los 5 días de vida extrauterina se llevó a cabo la extubación programada, que fue exitosa; se pasó a un sistema de CPAP de burbujas con adecuada evolución ventilatoria. A los 6 días de vida fue posible disminuir, paulatinamente, el aporte de FiO2 hasta el 25%, alternado con aire ambiente hasta suspender el apoyo de oxígeno suplementario. A los 18 días de estancia hospitalaria se dio de alta a su domicilio, por mejoría.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de trombosis de la arteria umbilical es difícil de establecer antes del nacimiento porque el ultrasonido tiene un alcance limitado.3,4,6,7 Por lo tanto, el tratamiento es un reto para el obstetra. En el ámbito internacional hay pocos casos reportados de trombosis única de la arteria umbilical. La trombosis del cordón umbilical ocurre, aproximadamente, en 1 de cada 1300 partos, 1 de cada 1000 autopsias posnatales y 1 de cada 250 embarazos de alto riesgo, respectivamente.8 Se ha informado que ocurre trombosis venosa, venosa y arterial y puramente arterial en 70, 20 y 10% de los casos, respectivamente.9 Si bien se desconoce su fisiopatología, con frecuencia hay condiciones maternas o fetales asociadas.10,11
La causa de la trombosis del vaso umbilical puede comprenderse a través de la tríada de Virchow de flujo sanguíneo reducido, hipercoagulabilidad y anomalía vascular.12,13 La hipercoagulabilidad puede asociarse con trombofilia hereditaria o adquirida, materna o fetal.14,15 El daño endotelial puede deberse a una infección materno-fetal (funisitis) o necrosis vascular inducida por meconio.16,17 Las anormalidades del cordón, como su longitud demasiado larga (más de 70 cm) o corta (menos de 35 cm), enrollamiento excesivo (más de 0.3 cm por vuelta), diámetro reducido (menos de 8 mm), inserción anormal a la placenta, o nudos y circulares son factores de riesgo debidamente establecidos de complicaciones.18,19 Estas anormalidades llevan a una compresión mecánica o a una estasis sanguínea relacionadas con la causa propuesta de la trombosis del cordón umbilical.8,20
El primer caso se trata de una paciente sin comorbilidades asociadas; algunos autores han propuesto a la diabetes mellitus materna como un factor de riesgo de trombosis vascular del cordón umbilical.21 La coexistencia de meconio fue el único hallazgo en nuestro caso y no se reportó desenlace adverso fetal alguno ni en el periodo neonatal.6 Los factores asociados identificados en el reporte histopatológico fueron: la inserción marginal y la longitud de 32 cm del cordón umbilical.
El segundo caso tenía colestasis intrahepática del embarazo. Blanco y colaboradores22 llevaron a cabo un estudio histopatológico de 107 cordones umbilicales de pacientes con distintas comorbilidades. Reportaron como cordón patológico al que tenía: hemorragia perivascular o intraparietal, trombosis o hemorragia de la gelatina de Wharton. Esas alteraciones se observaron en 4 de 13 pacientes con diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo y en 6 de 12 de las pacientes con ruptura prematura de membranas,22 hallazgo clínico también observado en la paciente del caso.
Los hallazgos clínicos de trombosis de la arteria umbilical reportados incluyen: arteria umbilical única o una vasculopatía trombótica fetal, donde el trombo migra hacia la placenta.23,24 La última condición puede resultar en retardo del crecimiento fetal, intolerancia fetal al trabajo de parto (sufrimiento fetal), encefalopatía perinatal, deterioro neurológico, enfermedad hepática neonatal y mayor riesgo de muerte fetal.25,26 En el primer caso, el neonato cursó sin complicaciones; en el segundo se reportó infección intraamniótica, con trombosis aguda-subaguda de la gran vasculatura del cordón umbilical (vena umbilical) con obstrucción luminal en el 90% (trombosis secundaria). Kim y colaboradores27 mencionan que la existencia de un trombo umbilical en el contexto de corioamnionitis debe considerarse una respuesta inflamatoria fetal grave. Estos hallazgos asociados con infección se han relacionado estrechamente con Apgar bajo al minuto y 5 minutos de vida,20 como sucedió en la segunda paciente de los casos aquí reportados. Otros desenlaces perinatales reportados son: parto pretérmino,28 alteraciones neurológicas29 y sepsis materna.30
Ante esta excepcional complicación se recomienda que el control prenatal sea estrecho en pacientes con comorbilidades (colestasis intrahepática del embarazo, infección intraamniótica, restricción del crecimiento intrauterino, diabetes, entre otras). El momento y vía de nacimiento deberán individualizarse sin dejar de lado la morbilidad fetal asociada: prematuridad, posible intolerancia fetal al trabajo de parto y riesgo de evento obstétrico adverso súbito.
CONCLUSIONES
La trombosis de la arteria umbilical es una complicación rara durante el embarazo. Su diagnóstico y tratamiento son un reto para el obstetra en virtud de la dificultad para detectarla antes del nacimiento. Además, con frecuencia coexisten condiciones maternas o fetales asociadas. Lo más importante es identificar los factores de riesgo asociados con la trombosis porque su modificación hará que el desenlace perinatal sea satisfactorio.
