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Antecedentes
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud “la evidencia disponible indica que la distribución del peso y talla óptimos al nacer deben determinarse teniendo en cuenta no sólo la morbilidad y la mortalidad inmediata, sino también las consecuencias a largo plazo”.1 Esta declaración nos alerta acerca de la macrosomía fetal, definida como peso al nacer igual o mayor de 4000 g en países latinos e igual o mayor de 4500 g en otros países.2,3 Diferentes estudios refieren que estos fetos tienen mayor riesgo de asfixia perinatal, aspiración de meconio, fractura de clavícula, lesión del plexo braquial y distocia de hombro, entre otros.2,4,5,6,7,8,9 Otros estudios han demostrado que los niños macrosómicos tienen, también, mayor riesgo de encefalopatía, hipertensión, obesidad, sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2 en la edad adulta.10,11,12,13,14 Además, la macrosomía se asocia con complicaciones maternas como traumatismo del canal de parto, incremento de cesáreas y hemorragia posparto.3,9,15
En la actualidad, la prevalencia de macrosomía fetal varía de 4.1 a 13.4% en diferentes grupos étnicos.16,17,18,19 Estos y otros estudios refieren que los principales factores asociados con el incremento de la macrosomía son la diabetes materna, el embarazo prolongado, la ganancia de peso aumentado durante el embarazo y el IMC incrementado, entre otros.20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 Estos indicadores se estudiaron en diferentes lugares y no en el Hospital Vitarte del Ministerio de Salud de Perú. Este hospital atiende una población de medianos a bajos ingresos y cuenta con un sistema informático perinatal que contiene información privilegiada de la madre y el recién nacido. Por ello se planteó el objetivo de determinar la prevalencia de macrosomía fetal y sus factores de riesgo, y describir sus complicaciones en los recién nacidos.
Materiales y métodos
Estudio observacional, transversal y retrospectivo efectuado con base en la información registrada en el sistema informático perinatal del Hospital Vitarte. Se incluyeron los nacimientos únicos, a término, atendidos entre los meses de enero de 2010 a diciembre de 2014 y se excluyó a los recién nacidos óbitos. Cada recién nacido se consideró un evento independiente durante los cinco años del estudio. Para acceder al registro del sistema informático perinatal se presentó un proyecto de investigación al Área de Investigación de la Unidad de Apoyo a la Docencia e Investigación del Hospital quienes aprobaron este proyecto, previa evaluación del Comité de Ética del hospital.
Las variables del recién nacido fueron: macrosomía, sexo, edad gestacional, postérmino (42 semanas o más) y Apgar. La macrosomía fetal se definió con base en el peso del recién nacido, tomado por la enfermera programada en sala de partos, quien pesa al recién nacido luego de la atención inmediata con una balanza pediátrica debidamente calibrada y de forma protocolizada. En la madre se estudió obesidad y sobrepeso (calculadas con el IMC previo al embarazo), edad (cumplida en el momento de la finalización del embarazo), embarazos (cantidad) y cómo finalizaron éstos (parto o cesárea). En la definición de las variables se usaron los términos establecidos por la OMS que define a la macrosomía fetal como el peso del recién nacido igual o mayor de 4000 gramos. Además, se usaron definiciones estandarizadas en el CIE 10 o en estudios previos. De las variables planificadas no se encontró diabetes gestacional y ganancia de peso durante el embarazo. Para analizar los factores de riesgo asociados con macrosomía, se consideró como grupo de comparación a los recién nacidos de peso normal y bajo peso al nacer.
El análisis estadístico incluyó el cálculo de la prevalencia de macrosomía fetal (porcentaje de neonatos con macrosomía en relación con todos los recién nacidos) y la construcción de tablas de distribución de frecuencias univariadas para la descripción de las variables. Para el análisis bivariado se utilizaron las tablas de contingencia, con la prueba de X 2 en variables cualitativas y la t de Student en variables cuantitativas, dado el tamaño de la muestra que fue grande y dio distribución normal en las variables cuantitativas. En ambos casos se consideró significativo un valor de p < 0.05. En quienes se encontraron diferencias significativas se usó una regresión logística bivariada buscando riesgo y en quienes se confirmó se llevó a cabo una regresión logística multivariada. En la regresión multivariada se usó como probables factores confusores a la edad materna, embarazo, talla de la madre y edad del recién nacido considerando los estudios previos e identificados en los análisis estadísticos. En estos análisis se calculó la razón de momios (RM) con intervalos de confianza de 95% (IC95%), como medida de fuerza de asociación. Todos los análisis se efectuaron con auxilio del programa SPSS v23.
Resultados
La muestra de estudio fue de 16,060 recién nacidos y la prevalencia de macrosomía fetal de 8.1% (1298 de 16,060) con IC95% de 8.075-8.086% en los recién nacidos estudiados (Figura 1). Esta prevalencia se encontró en una población caracterizada por un promedio de edad materna de 25.8 años (DE ± 6.6), donde la edad mínima fue de 11 años y la máxima de 48; promedio de IMC de 24.71 (DE ± 4.02l) y talla media de 1.53 m (DE ± 0.6 m). En el análisis de frecuencias se encontró que la mayor proporción de embarazadas fue de menores de 35 años (87.6%); multigestas (59.60%) y obesas (13.41%). En general, predominó el parto espontáneo con 72.06%. Cuadro 1
Cuadro 1 Características de la población estudiada del Hospital Vitarte, Ministerio de Salud, Perú 2010 y 2014
| Características del recién nacido | n | %(IC: 95%) |
|---|---|---|
| Peso del recién nacido | 16060 | 100% |
| • Macrosomía | 1298 | 8.08% (8.075 a 8.086) |
| • Peso normal | 14532 | 90.49% |
| • Bajo peso | 230 | 1.43% |
| Edad gestacional | 39.2(DE ± 1.820) | |
| • Total | 16060 | 100% |
| • ≥ 42 | 234 | 1.42% |
| • < 42 | 15866 | 98.58% |
| Sexo del Recién nacido | 16060 | 100% |
| • Femenino | 8004 | 49.84% |
| • Masculino | 8052 | 50.14% |
| • Perdidos | 4 | 0.02% |
| Apgar al minuto del recién nacido | 8.62 (DE ± 5.748) | |
| • Total | 16060 | 100% |
| • < 7 | 800 | 4.05% |
| • ≥ 7 | 15260 | 95.95% |
| Apgar a los cinco minutos del recién nacido | 9.20 (DE ± 4.453) | |
| • < 7 | 220 | 1.37% |
| • ≥ 7 | 15840 | 98.63% |
| Características maternas | ||
| Edad materna (años) | 27.39 (DE ± 6.533) | |
| • Total | 16060 | 100% |
| • < 35 | 14071 | 87.62% |
| • ≥ 35 | 1989 | 12.38% |
| Tipo de parto | 16060 | 100% |
| • Cesárea | 4487 | 27.94% |
| • Espontáneo | 11573 | 72.06% |
| Número de gestaciones | 1.40 (DE ± 1.420) | |
| • Total | 16060 | 100% |
| • Primigesta | 5155 | 32.10% |
| • Multigesta | 9571 | 59.60% |
| • Gran multigesta | 1334 | 8.31% |
| IMC pregestacional | 24.71(DE ± 4.02) | |
| • Total | 16060 | 100% |
| • Bajo peso de la madre | 1132 | 7.05% |
| • Peso normal de la madre | 9886 | 61.56% |
| • Sobrepeso de la madre | 2888 | 17.98% |
| • Obesidad de la madre | 2154 | 13.41% |
| Talla materna | 1.53 m | DE ± 0.6 m |
Prevalencia: proporciones Þ IC95% de una proporción: p ± 1.96 * √ [(p*q)/N]
En el análisis bivariado se encontró un incremento significativo de la macrosomía fetal en madres con sobrepeso, obesidad, edad de 35 años a más, multigestas, gran multigesta, recién nacido de sexo masculino y postérmino. Además, se encontró que el Apgar bajo al minuto y la cesárea se incrementaron significativamente en fetos macrosómicos. La cesárea se practicó en 52.08% de mujeres con fetos macrosómicos versus 25% de fetos no macrosómicos y Apgar menor de 7 al minuto en 5.9% de fetos macrosómicos versus 3.9% de no macrosómicos. Cuadro 2
Cuadro 2 Factores asociados con macrosomía fetal y complicaciones en recién nacidos atendidos en el Hospital Vitarte del Ministerio de Salud, Perú: entre el 2010 y el 2014
| Recién nacidos macrosómicos | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Factores asociados | Sí | No | |||
| n | % | n | % | p | |
| Edad materna (años) | 27.81(DE:6.672) | 25.75(DE:6.599) | *0.472 | ||
| • < 35 | 1065 | 7.57% | 13006 | 92.43 | 0.000 |
| • ≥ 35 | 233 | 11.71% | 1756 | 88.29 | |
| Embarazos | 1.81(DE:1.550) | 1.36(DE:1.403) | *0.000 | ||
| • Primigesta | 278 | 5.39% | 4877 | 94.61 | 0.000 |
| • Multigesta | 846 | 8.84% | 8725 | 91.16 | |
| • Gran multigesta | 174 | 13.04% | 1160 | 86.96 | |
| IMC previo al embarazo | 26. 66 (DE:4.364) | 24 (DE:3.9664) | *0.000 | ||
| • Bajo peso materno | 38 | 3.36% | 1094 | 96.64 | 0.000 |
| • Peso normal materno | 606 | 6.13% | 9280 | 93.87 | |
| • Sobrepeso materno | 303 | 10.49% | 2585 | 89.51 | |
| • Obesidad materno | 351 | 16.30% | 1803 | 83.70 | |
| Sexo del recién nacido | 1298 | 8.063% | 14762 | 91.936 | 0.000 |
| • Femenino | 513 | 6.41% | 7491 | 93.59 | |
| • Masculino | 785 | 9.75% | 7267 | 90.25 | |
| • Perdidos | 0 | 0.00% | 4 | 100.00 | |
| Semanas de embarazo | 39.81(DE:1.076) | 38.99(DE:1.854) | *0.000 | ||
| • < 42 semanas | 1295 | 7.3% | 14571 | 92.7 | 0.000 |
| • ≥ 42 semanas | 43 | 18.4% | 191 | 81.6 | |
| COMPLICACIONES | |||||
| Terminación del embarazo | 1298 | 100% | 14762 | 100% | 0.000 |
| • Cesárea | 676 | 52.08% | 3811 | 25.82 | |
| • Espontáneo | 622 | 47.92% | 10951 | 74.18 | |
| APGAR al minuto | 8.22(DE:1.192) | 8.65(DE:5.343) | *0.005 | ||
| • < 7 | 81 | 6.24% | 709 | 4.80 | 0.004 |
| • ≥ 7 | 1217 | 93.76% | 14053 | 95.20 | |
| APGAR a los 5 minutos | 8.89(DE:5.566) | 9.23(DE:0.452) | *0.038 | ||
| • < 7 | 9 | 0.74% | 211 | 1.43 | 0.053 |
| • ≥ 7 | 1208 | 99.26% | 14551 | 98.57 | |
p del X 2 y *p de la T de Student.
En el estudio de factores de riesgo se encontró que la multiparidad (RM: 1.393; IC95%: 1.201-1.615), obesidad (RM: 2.762; IC95%: 2.370-3.220), sobrepeso (RM: 1.806; IC95%: 1.552-2.102), feto postérmino (RM: 2.818; IC95%: 1.972-4.027) y feto de sexo masculino (RM: 1.556; IC95%: 1.382-1.752) son factores de riesgo independientes para macrosomía fetal, luego del análisis multivariado ajustado por probables variables confusoras como: edad de la madre, embarazos, talla de la madre y edad del recién nacido. El embarazo prolongado y la obesidad de la madre incrementan el riesgo de macrosomía fetal más de dos veces. Mientras que el sobrepeso y el sexo masculino del feto incrementaron este riesgo en más de 55% y la multiparidad en 39%. En este estudio no hubo evidencia para afirmar que la edad avanzada (RM: 1.169; IC95%: 0.993-1.336) y la gran multiparidad (RM: 1.502; IC 95%: 0.987-2.286) son factores de riesgo de macrosomía fetal. Cuadro 3
Cuadro 3 Factores de riesgo de macrosomía fetal ajustados por edad materna, embarazos, talla materna y edad del recién nacido en el Hospital Vitarte 2010 a 2014
| Recién nacidos macrosómicos | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Factores | Sí | No | p | OR | IC95% | p | ORa | IC95% | ||
| n | % | n | % | |||||||
| Edad materna de 35 a más años | ||||||||||
| • Sí | 233 | 11.71 | 1756 | 88.29 | 0.000 | 1.610 | 1.384-1.872 | 0.061 | 1.169 | 0.993-1.376 |
| • No | 1065 | 7.57 | 13006 | 92.43 | ||||||
| Gran Multigesta | ||||||||||
| • Sí | 174 | 13.04 | 1160 | 86.96 | 0.006 | 1.686 | 1.154-2.465 | 0.076. | 1.502 | 0.987-2.286 |
| • No | 1124 | 7.11 | 12 602 | 92.99 | ||||||
| Multigesta | ||||||||||
| • Sí | 846 | 8.84 | 8725 | 91.16 | 0.000 | 1.730 | 1.503-1.990 | 0.000 | 1.393 | 1.201-1.615 |
| • No | 278 | 5.39 | 4877 | 94.61 | ||||||
| Obesidad materna | ||||||||||
| • Sí | 351 | 16.30 | 1803 | 83.70 | 0.000 | 2.657 | 2.326-3.035 | 0.000 | 2.762 | 2.370-3.220 |
| • No | 947 | 6.66 | 12959 | 93.4 | ||||||
| Sobrepeso de la madre | ||||||||||
| • Sí | 303 | 10.49 | 2585 | 89.51 | 0.000 | 1.451 | 1.265-1.66.4 | 0.000 | 1.806 | 1.552-2.102 |
| • No | 648 | 4.75 | 10374 | 95.25 | ||||||
| Feto postérmino | ||||||||||
| • Sí | 43 | 18,4% | 191 | 81,6% | 0.000 | 2.839 | 2.029-3.973 | 0.000 | 2.818 | 1.972-4.027 |
| • No | 1210 | 7.3% | 15261 | 92,7% | ||||||
| Sexo del recién nacido | ||||||||||
| • Masculino | 785 | 9.75 | 7267 | 90.25 | 0.000 | 1.552 | 1.380-1.745 | 0.000 | 1.556 | 1.382-1.752 |
| • Femenino | 513 | 6.41 | 7491 | 93.59 | ||||||
| • Perdidos | 0 | 0.00 | 4 | 100.00 | ||||||
OR: odd ratio (razón de momios); ORa: odd ratio ajustada; IC: intervalo de confianza; p:
Discusión
De acuerdo con la evidencia disponible, la prevalencia de macrosomía fetal varía según el grupo estudiado. Esa condición se asocia no sólo con morbilidad fetal inmediata sino también con complicaciones a largo plazo e inmediatas para la madre. La prevalencia de macrosomía fetal encontrada en este estudio fue de 8.1%, mayor que la reportada en un estudio de base poblacional llevado a cabo en Perú por Cunha, quien encontró una prevalencia de 5.3% a nivel nacional.19 Es similar al estudio de base hospitalaria de Usta y colaboradores efectuado en Turquía, quienes reportaron una prevalencia de 8.6%23 y es comparable con otros estudios que encontraron prevalencias desde 4.1 hasta 13.4%.16,17 No obstante, este resultado está muy por debajo del estudio de Rockhill y colaboradores que informaron una prevalencia de 14% en indios americanos nativos de Utah-Alaska.21
En este estudio la prevalencia de macrosomía fetal se incrementó en embarazadas con sobrepeso, obesas, multigestas, grandes multigestas, fetos postérmino, recién nacidos de sexo masculino y en mujeres mayores de 35 años. Esos factores son comparables con los de los estudios que encontraron que el incremento de macrosomía se asocia con feto de sexo masculino, obesidad, embarazo prolongado y mujeres mayores de 35 años.16,17,18,19,20,21,22
Por lo que se refiere a las complicaciones, el Apgar bajo al minuto y la finalización del embarazo mediante cesárea se incrementan en fetos macrosómicos. Esto es parecido a los estudios que encontraron una frecuencia de cesárea mayor de 50%3,4,5,8,9 y Apgar bajo al minuto.8 Wang encontró que la macrosomía se asocia con Apgar bajo a los 5 minutos.17
En esta población se identificaron cuatro factores de riesgo modificables de macrosomía fetal, a diferencia del estudio de Cunha que solo identificó un factor modificable.19 El primer factor modificable es la obesidad, que incrementó el riesgo de macrosomía fetal 2.7 veces más, al igual que en otros estudios.19,20,21,22,28,29,30 El segundo factor modificable fue el sobrepeso, que incrementó el riesgo de macrosomía en 80%, menos del encontrado por Godoy (RM 2.8; IC95%: 2.22-3.53) 25 y más de lo encontrado por Rockill (RM 1.27; IC95%: 1.01-1.59).21 El riesgo derivado del sobrepeso o de la obesidad puede estar relacionado con la diversidad de poblaciones estudiadas.
El tercer factor modificable fue el feto postérmino, que aumentó el riesgo de macrosomía fetal 2.8 veces más. Este hallazgo concuerda con los estudios efectuados en otros lugares.8,16,30,31 El último factor modificable es la cantidad de embarazos, que incrementa el riesgo de macrosomía en 39%. Este hallazgo está en la línea de lo encontrado por Li.16
El único factor no modificable encontrado en este estudio fue el sexo masculino, que aumentó el riesgo de macrosomía fetal en 50%. Este resultado es comparable con los estudios efectuados por Li, Lian y Cunha, entre otros.16,18,19,23,29
Una de las principales limitaciones de este estudio fue la ausencia de variables de ganancia de peso durante el embarazo y diabetes gestacional, entre otras. Las pacientes diabéticas se envían para la atención del parto a instituciones de mayor complejidad. Otra limitante fue no contar con antropometría pregestacional estándar; sin embargo, la medición del peso del recién nacido se estandarizó con instrumentos únicos y debidamente calibrados. La principal fortaleza del estudio es que se cuenta con una muestra grande en comparación con otros estudios de Perú19 y de algunos países.8,9,10,11,13,14,15,19 Otra fortaleza es que se usaron datos registrados día a día por personal calificado, adiestrado y supervisado por el personal de estadística, la jefatura de Gineco-obstetricia y el área de calidad.
Conclusión
La prevalencia de macrosomía fetal de los nacidos en el Hospital Vitarte se encuentra en el promedio mundial. Los principales factores de riesgo identificados en este estudio son modificables y las complicaciones incrementadas son susceptibles de prevención. Se sugiere mejorar las intervenciones previas al embarazo y el control prenatal para lograr eficiencia y resultados favorables en la prevención de la macrosomía fetal.
