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ANTECEDENTES
Las fístulas o malformaciones arteriovenosas uterinas representan una rara alteración, potencialmente grave, asociada con pólipos placentarios.1 El concepto de pólipo placentario se refiere a la coexistencia de restos trofoblásticos, deciduales o fetales retenidos después de un aborto, parto o una césarea.2
La incidencia de malformaciones arteriovenosas uterinas se desconoce.3 La prevalencia de tejido trofobástico residual es de 1%.4
El embarazo tiene participación importante en la formación de anomalías arteriovenosas uterinas,5 donde el aborto representa el factor de riesgo más común asociado con la retención de tejido placentario.6
En las pacientes con sangrado genital abundante, con antecedente de legrado uterino instrumentado, deberá sospecharse la coexistencia de pólipos placentarios asociados con fístula arteriovenosa uterina. La sospecha diagnóstica se basa en los antecedentes clínicos, apoyándose en la ecografía uterina como estudio de primera línea, donde la angiografía es el estándar de referencia para establecer el diagnóstico definitivo.7
La ultrasonografía transvaginal con hidrosonografía es un procedimiento diagnóstico seguro y con buena sensibilidad en la detección de tejido trofoblástico residual.8
La histeroscopia permite la visualización directa y localización del tejido retenido. En las pacientes sin sangrado abundante puede obtenerse la biopsia en el consultorio.9
El tratamiento inicial de la fístula arteriovenosa uterina suele ser expectante, con o sin prescripción de ergonovínicos. En las pacientes en quienes no ceden los síntomas existen alternativas como: embolización selectiva o histerectomía. El legrado uterino instrumentado está contraindicado por la posibilidad de desencadenar cuadros de hemorragia obstétrica profusa y poner en riesgo la vida de la paciente. Existe poca evidencia relacionada con otras opciones terapéuticas. Alonso y sus colaboradores reportaron el tratamiento histeroscópico en fístulas arteriovenosas uterinas después de efectuar un legrado instrumentado obstétrico.1
A continuación se expone el caso de una paciente con fístula arteriovenosa uterina secundaria a legrado uterino instrumentado, relacionada con pólipos placentarios, además de destacar el tratamiento histeroscópico con resectoscopio.
CASO CLÍNICO
Paciente de 29 años de edad, que en agosto de 2015 acudió a consulta por deseo de embarazo y que después de un año de tratamiento lo consiguió. Entre sus antecedentes ginecoobstétricos destacan: menarquia a los 11 años de edad, ritmo regular (30 x 4 días), eumenorréica. El estudio ecográfico mostró útero y anexos con morfología normales (Figura 1). El resto del protocolo de estudio de la pareja infértil también resultó dentro de los parámetros normales, por lo que se decidió su concepción y evolución espontánea.
Figura 1 Ultrasonido transvaginal (primer consulta médica). A) Corte longitudinal del útero y B) Corte transversal del fondo uterino; ambas estructuras con características ecográficas normales.
En diciembre de 2015 logró un embarazo espontáneo, que finalizó en aborto por embarazo anembriónico de 8 semanas y legrado uterino instrumentado en marzo de 2016. En mayo del mismo año la paciente tuvo sangrado uterino anormal (abundante), que requirió hospitalización; durante su estancia se prescribieron uterotónicos y soluciones intravenosas, sin requerimiento de transfusión de hemoderivados.
Se le realizó un ultrasonido que reportó: útero con aumento de vascularización en la pared posterior, con sospecha de fístulas arteriovenosas, velocimetría Doppler normal y diástole alta de baja resistencia (Figura 2).
La resonancia magnética de pelvis reportó datos sugerentes de fístulas arteriovenosas en el útero, hacia su cara posterior. El médico tratante sugirió embolización arterial selectiva, por lo que la paciente decidió acudir a nuestra institución, para considerar una segunda opinión.
La exploración física no reportó hallazgos patológicos de importancia ni sangrado uterino anormal. En la evaluación integral de la patología uterina, efectuada mediante ultrasonido, se observó una masa intracavitaria con ecos mixtos, sugerentes de retención de restos ovuloplacentarios (Figura 3).
Figura 3 Ultrasonografía que muestra ecos mixtos en la cavidad uterina, compatible con retencion de restos ovuloplacentarios (flecha).
Posterior a la ecografía se le realizó histeroscopia-sonohisterografía, como se ha descrito anteriormente.10 Durante el procedimiento histeroscópico (efectuado con histeroscopio Hopkins II Karl Storz de 2 mm y “camisa” diagnóstica de 2.8 mm de grosor) se detectó una masa compatible con restos ovuloplacentarios adheridos a la cara posterior del útero (Figura 4).
La histerosonografía mostró una cavidad uterina anormal: se observó una imagen polipoide, con pedículo delgado y mínimo flujo sanguíneo (Figura 5). La muestra sanguínea resultó con concentración de gonadotropina coriónica de 2 mUI/mL (negativa). Después de la valoración integral se decidió efectuar la evacuación uterina, por vía histeroscópica, con resectoscopio sin energía.
Figura 5 Histerosonografía complementaria a histeroscopia de consultorio. A) Vista longitudinal del útero (se identifican restos placentarios adheridos a la cara posterior, a través de un pedículo) y B) vista transversal del cuerpo uterino.
Se realizó histeroscopia quirúrgica ambulatoria, con resectoscopio Acmi Gyrus SE M3-30ª, sin utilizar energía; con el asa se extrajeron los restos ovuloplacentarios hasta dejar la cavidad uterina virtualmente limpia. El estudio histopatológico reportó restos ovuloplacentarios con marcados cambios por retención, decidua necrótica y hemorrágica, con inflamación subaguda severa (Figura 6).
Figura 6 Estudio histopatológico (tejido obtenido de la evacuación). Imagen macroscópica (A) y microscópica (B) del tejido extraído de la cavidad uterina.
Puesto que la paciente evolucionó satisfactoriamente durante el posquirúrgico se le dio cita a los 16 días posteriores. La evaluación ultrasonográfica de control no mostró la fístula arteriovenosa uterina (desapareció la imagen en “ovillo”; Figura 7); por tanto, se le otorgó el alta médica por mejoría.
