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ANTECEDENTES
El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son dos enfermedades respiratorias comunes vinculadas con la inflamación crónica de las vías respiratorias. En libros de texto, las dos se describen como trastornos distintos; sin embargo, cada vez hay más conciencia de que en la clínica son muy parecidos. La clínica en muchos pacientes puede tener características de ambos. El término asma/EPOC, denominado SOAE (sobreposición asma/EPOC del inglés ACOS [asthma COPD overlap syndrome] ) incluye a un subconjunto de pacientes con persistencia y limitación del flujo aéreo que muestran características clínicas del asma y de la EPOC.1
Los pacientes con ACOS se han excluido en gran parte de los estudios y, por tanto, la información de su epidemiología, patogénesis y tratamiento es escasa. Existen prevalencias de asma en 10 y 25% en la cohorte de asma. Otro estudio descrito en la cohorte EPOC encontró que 15% de ellos cumplía los criterios para ACOS. Otro estudio realizado en asmáticos que eran fumadores encontró que 27% de ellos tenían ACOS. Sin embargo, otro estudio realizado mostró que sólo 7% de los pacientes con asma/EPOC tenían ACOS. Esta amplia variación puede atribuirse, en parte, a la diferencia en los criterios utilizados para diagnosticar ACOS en los estudios anteriores. La falta de consenso de una definición de ACOS ha llevado a la amplia gama en prevalencia que varía entre 11 y 56% en la EPOC, 13 y 61% en el asma y 2% entre la población general.1-6
En la última década, el interés en las características clínicas, importancia y consecuencias para los pacientes con características superpuestas de asma y EPOC ha sido renovado. En su estado más puro, el asma y la EPOC son afecciones clínicas distintas y fácilmente reconocibles. Además, las pautas para el tratamiento del asma y la EPOC están bien establecidas y basadas en la evidencia.
Las incógnitas siguen aumentando para los pacientes en este grupo de síndrome de solapamiento que no responden a los tratamientos existentes, pero siguen siendo sintomáticos y con mayor riesgo de exacerbaciones. La ausencia de pautas de tratamiento se vuelve particularmente problemática cuando se considera la administración de biológicos. La experiencia con biológicos es más extensa con asma, pero los estudios de tratamientos contra el asma a menudo excluyen a los sujetos con antecedente de tabaquismo. Además, en los estudios de EPOC, generalmente se excluye el antecedente de asma. Por tanto, la orientación bien reconocida basada en la evidencia está ausente en gran medida, no se ha determinado cuál sería el mejor enfoque terapéutico, cuáles las características clínicas que tienen valor predictivo que reflejen la probabilidad de respuesta al tratamiento.7
Como muchos pacientes con síndrome de superposición de asma-EPOC podrían no lograr el control de la enfermedad con los tratamientos existentes, la consideración y la selección de un agente biológico es una importante necesidad clínica no satisfecha, para el clínico y para el paciente afectado.8
¿Cuáles son los efectos de omalizumab en esta cohorte de pacientes? El Registro australiano de Xolair evaluó la administración real de omalizumab para tratar el asma alérgica severa no controlada. Se evaluaron 177 participantes y 17 de éstos tenían diagnóstico médico de EPOC. Omalizumab resultó ser equivalentemente efectivo en pacientes con asma alérgica grave y diagnóstico médico de EPOC, así como asma grave sin EPOC. En el asma grave y la EPOC, el cuestionario de control del asma (ACQ) mejoró de 3.68 a 1.69 con la adición de omalizumab.8
Los estudios iniciales han demostrado que omalizumab puede ser útil en pacientes con ACOS. Ha demostrado aliviar los síntomas, reducir las exacerbaciones y la hospitalización, mejorar los parámetros de función pulmonar y disminuir el requerimiento de esteroides en estos pacientes. Sin embargo, se necesita un ensayo con distribución al azar para validar aún más esta observación. Nayci y su grupo publicaron la efectividad del tratamiento con omalizumab en la superposición de asma-EPOC en 2016 y describieron la reducción clínica en las exacerbaciones y el requerimiento de esteroides, el alivio de los síntomas y mejoría de los parámetros de la función pulmonar en seis pacientes. Dammert y colaboradores publicaron la administración de omalizumab en pacientes con EPOC y fenotipos atópicos en siete cohortes de pacientes con prueba de alergia positiva y mostraron que omalizumab redujo el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y alivió los síntomas.9,10
CASOS CLÍNICOS
Se comunican cinco casos de pacientes con diagnóstico de síndrome de sobreposición asma/EPOC de acuerdo con los criterios establecidos (GINA/SEPAR) en el Departamento de Neumología (Clínica de Asma/EPOC) del Hospital Universitario de Puebla pertenecientes a la clínica y de la consulta externa que tras la aplicación de omalizumab (300 mg SC cada mes) aliviaron significativamente sus síntomas y mejoraron sus pruebas funcionales respiratorias principalmente en la espirometría. Los cinco pacientes dieron su consentimiento de presentación de casos (Cuadros 1 y 2 y Figura 1).
Cuadro 1 Características clínicas de los pacientes con diagnóstico de sobreposición ASMA/EPOC
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | Paciente 4 | Paciente 5 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Género | Femenino | Femenino | Femenino | Femenino | Masculino |
| Edad (años) | 56 | 65 | 67 | 78 | 59 |
| Antecedente familiar de asma | - | + | + | + | - |
| Atopia en la infancia | + | - | + | - | + |
| Diagnóstico de asma | + | + | + | + | + |
| Tabaquismo | + | + | + | + | + |
| Índice tabáquico | 5 | 9 | 15 | 30 | 8 |
| Radiografía de tórax | Normal | Anormal* | Anormal* | Normal | Anormal* |
| Espirometría | |||||
| Relación | 68 | 67 | 65 | 65 | 65 |
| Fracción espirada en un segundo | 57 | 56 | 55 | 58 | 60 |
| Posbroncodilatador | 70 | 72 | 76 | 80 | 80 |
| % | 13 | 16 | 21 | 22 | 20 |
| Mililitros | 230 | 250 | 310 | 340 | 300 |
| Pruebas cutáneas | + | + | + | + | + |
+: presente; -: ausente.
* anormal: aumento de flujo broncovascular, atrapamiento aéreo.
Cuadro 2 Mejoría clínica de los pacientes con síndrome de sobreposición asma/EPOC tras la aplicación de omalizumab
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | Paciente 4 | Paciente 5 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Concentraciones de IgE (UI/L) | 110 | 150 | 104 | 98 | 67 |
| Dosis de omalizumab | 300 | 300 | 300 | 300 | 300 |
| ACT previa a omalizumab | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 |
| ACT posterior a omalizumab | 20 | 20 | 25 | 25 | 20 |
| Administración de inhaladores | BD/EI | BD/EI | BD/EI | BD/EI | BD/EI |
ACT: prueba de control del asma; BD/EI: broncodilatador/esteroide inhalado; IgE: inmunoglobulina E.
CONCLUSIÓN
Ahora hay evidencia que omalizumab mejora a los pacientes con sobreposición asma-EPOC. También existe evidencia en pacientes en diferentes grupos de trabajo en todo el mundo. En la era de la medicina personalizada, es importante caracterizar por completo a nuestros pacientes y prescribir el tratamiento que tiene como objetivo mejorar su calidad de vida, siempre tomando en cuenta todo un estudio minucioso de las comorbilidades que lo complementen. Este trabajo demuestra como evidencia de vida real la administración exitosa del omalizumab en los pacientes con síndrome de sobreposición asma-EPOC.
