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ANTECEDENTES
La arteria de Percherón es una variante vascular que se caracteriza por una arteria tálamo-perforante dominante originada en el segmento P1 de la arteria cerebral posterior y se bifurca para irrigar ambos tálamos en su porción paramedial. Su obstrucción, a pesar de su baja frecuencia, da lugar a infartos talámicos bilaterales con posible afectación mesencefálica.1
Los infartos talámicos representan 11% de los eventos cerebrales vasculares de tipo isquémico. El daño bilateral es extremadamente infrecuente y por lo general se asocia con variantes o defectos anatómicos, ocurre en 22 a 35% de los casos.2 El tálamo y el mesencéfalo tienen irrigación compleja con gran número de arterias perforantes que proceden de la circulación cerebral anterior y posterior. La circulación anterior está dada por la arteria carótida interna, mientras que la circulación posterior está dada por el sistema vertebrobasilar. Respecto al tálamo, la porción anterior está irrigada por ramas de la arteria carótida interna, mientras que la porción medial, lateral y posterior, por el sistema vertebrobasilar.3
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 84 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial sistémica y nefrectomía derecha por carcinoma de células claras sin complicaciones asociadas, quien acudió al servicio de urgencias por cuadro referido por los familiares al no poder despertarlo por la mañana, caracterizado por deterioro de la conciencia, somnolencia, poca interacción con el medio y diplopía. No tuvo cefalea, vértigo, caídas, síncope ni fiebre previamente. A la exploración física se encontró Glasgow de 9, inatención, somnolencia, isocoria, pupilas reactivas a la luz, con parálisis vertical de la mirada, sin déficit motor asociado, con exploración sensitiva no valorable, sin signos meníngeos. Se solicitaron estudios generales de laboratorio, que fueron normales y se realizó una resonancia magnética de cráneo sin contraste por antecedente de nefrectomía, donde se evidenció restricción en la difusión en la región talámica bilateral en el territorio de la arteria de Percherón (Figura 1).
Figura 1 Secuencias axiales en difusión, FLAIR T2, CDA (coeficiente de difusión aparente). Se observan lesiones intraaxiales bitalámicas de características vasculares isquémicas en estadio agudo-subagudo temprano, en el territorio tálamo perforante de la arteria de Percherón.
Se ingresó a la unidad de cuidados intensivos para vigilancia del estado de alerta y se realizaron estudios complementarios, entre ellos un ecocardiograma transtorácico que evidenció trombos intracavitarios y un doppler carotídeo y vertebral sin alteraciones en las velocidades o placas inestables. Se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico y atorvastatina. Durante la primera tarde de estancia hospitalaria el paciente tuvo mejoría en la interacción con el medio, obedeciendo órdenes y con adecuada orientación; sin embargo, tenía episodios de somnolencia.
El día siguiente se corroboraron por telemetría paroxismos de fibrilación auricular, por lo que se inició anticoagulación con enoxaparina a dosis terapéuticas. El paciente mostró mejoría progresiva del estado de alerta, con persistencia de la diplopía y, al ser revalorado neurológicamente, se encontraron alteraciones de la memoria anterógrada y parálisis vertical de la mirada. Se inició terapia de rehabilitación, con lo que el paciente tuvo mejoría significativa de la marcha y disminución de la diplopía asociada con parálisis vertical de la mirada, aunque con persistencia de episodios ocasionales de somnolencia. El paciente fue dado de alta una semana después del evento y al día de hoy solamente cursa con menor parálisis vertical de la mirada que durante su estancia hospitalaria y alteraciones de la memoria anterógrada.
DISCUSIÓN
Las lesiones talámicas bilaterales son poco frecuentes; los infartos talámicos representan 11% de los eventos vasculares y los bilaterales 22 a 35% de los eventos vasculares talámicos.4 El tálamo se divide en diversos núcleos que tienen funciones de comunicación entre la corteza y el mesencéfalo, que se conocen por su localización como: núcleo anterior, mediano dorsal, de la línea media, centromedial, ventral anterior, ventral lateral, ventral posterior, lateral dorsomedial, lateral posterior, pulvinar, cuerpos geniculados lateral y medial; éstos son los más representativos.
Los núcleos pulvinar y lateral dorsomedial tienen principalmente funciones visuales. Los núcleos laterales ventral posterior y ventral posteromedial trasmiten información somatosensorial. Asimismo, las señales motoras viajan a través de los núcleos ventrales laterales y ventrales anteriores. El núcleo medial dorsomedial contribuye al control autonómico y las emociones. El tálamo también es responsable de regular la conciencia, el sueño y el estado de alerta.5
La tríada clásica de este síndrome incluye parálisis vertical de la mirada, deterioro del estado de conciencia (agitación, coma, somnolencia) y alteraciones de la memoria. La arteria basilar distal se bifurca en las arterias cerebrales posteriores bilaterales que suministran ramas al tálamo posterior, cuerpos geniculados y pedúnculo cerebral. La arteria basilar distal también suministra las arterias cerebelosas superiores, así como las ramas pontinas medias, paramedias y laterales. Cuando la arteria basilar se ocluye, típicamente hay infartos bilaterales del tálamo, de la arteria cerebral cerebelosa posterior y de los territorios pontinos posteriores.6,7
El infarto talámico bilateral es infrecuente debido a que la irrigación talámica está dada por ambas carótidas y por el sistema vertebrobasilar, por lo que tendrían que existir dos sitios de obstrucción simultáneos para dar lugar a un evento vascular cerebral concomitante. No obstante, en la irrigación talámica dada por la circulación vertebrobasilar, pueden existir variantes anatómicas en las que las porciones posteriores, mediales y laterales de ambos tálamos sean irrigadas por un mismo origen. Esta variante anatómica se conoce como arteria de Percherón, que es una arteria perforante que se origina de la arteria cerebral proximal posterior en su segmento P1, entre la arteria basilar y la arteria comunicante posterior. Existen tres subtipos de variantes de las arterias tálamo-perforantes (Figura 2), una de ellas es la arteria de Percherón que se ha reportado hasta en 30% de la población.8,9
AP: arteria de Percherón; ACPD: arteria cerebral posterior derecha; ACPI: arteria cerebral posterior izquierda; ACoPD: arteria comunicante posterior derecha; ACoPI: arteria comunicante posterior izquierda.
Figura 2 Clasificación de Percherón del aporte arterial paramedial talámico-mesencefálico. A. Tipo 1: origen simétrico bilateral de la arteria cerebral posterior izquierda con varias arterias perforantes. B. Tipo 2 o arteria de Percherón: irrigación bilateral procedente de una arteria única, sin preferencia derecha o izquierda. C. Tipo 3: disposición simétrica que forma un arco que conecta ambas arterias cerebrales posteriores.
Tipo 1: es el tipo más frecuente (50% de los casos), tiene su origen simétrico y bilateral ipsilateral. Con esta variante es infrecuente la manifestación de eventos isquémicos bilaterales debido a que se requeriría obstrucción de dos arterias simultáneamente.
Tipo 2 (arteria de Percherón): es la segunda en frecuencia (45% de los casos). Su origen es asimétrico y las arterias para el tálamo derecho e izquierdo nacen de una misma arteria. Cuando existe obstrucción de la raíz de la arteria ocurren infartos talámicos bilaterales, por el origen común de la irrigación de ambos tálamos.
Tipo 3: representa 5% de los casos. Tienen disposición simétrica, en arcada, conectando ambas arterias cerebrales posteriores. Con esta variante se pueden producir solamente infartos talámicos bilaterales asociados con hipoperfusión.
Este caso resalta la importancia de buscar intencionadamente las variantes anatómicas mediante un estudio contrastado que permita la delimitación vascular, en pacientes con infartos talámicos bilaterales y deterioro súbito del estado de alerta. Es fundamental la valoración clínica completa para la detección de causas frecuentes de embolismo, como fibrilación auricular o trombos intracardiacos, por medio de la monitoreo por Holter o telemetría, así como la realización de un ecocardiograma transesofágico. La rehabilitación es el pilar fundamental para tratar las alteraciones de la memoria, la parálisis de la mirada y los trastornos del estado de conciencia. En nuestro caso el paciente recuperó funcionalidad, con mejoría de 50% tras la rehabilitación, como únicas secuelas a los seis meses quedó parálisis vertical residual de la mirada y alteraciones de la memoria anterógrada.
CONCLUSIONES
Es fundamental considerar la existencia de un infarto talámico bilateral en pacientes con deterioro del estado de conciencia que no se atribuya a alteraciones farmacológicas o metabólicas, como parte del diagnóstico diferencial. Al ser la arteria de Percherón una variante infrecuente, es importante valorar por medio de estudios de imagen su existencia, de manera que pueda ofrecerse el tratamiento adecuado para la recuperación de la funcionalidad del paciente a través de rehabilitación física y profilaxis secundaria, además de identificar la causa.
