text new page (beta)
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
El síndrome metabólico es un trastorno en el que se agrupan factores de riesgo estrechamente relacionados, como la adiposidad visceral, resistencia a la insulina, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y colesterol de alta densidad (C-HDL) reducido, que aumentan el riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular, y se asocia con otras comorbilidades, que incluyen un estado protrombótico, proinflamatorio, esteatosis hepática y trastornos de la reproducción. La creciente incidencia de síndrome metabólico se relaciona con el aumento en la prevalencia de obesidad, sobrealimentación, sedentarismo y exceso de adiposidad.1
En 1920, Kylin describió la asociación entre hipertensión arterial, hiperglucemia y gota,2 y en 1988 Reaven acuñó el término de síndrome X para la asociación entre intolerancia a la glucosa, dislipidemia e hipertensión y su relación con enfermedad cardiovascular aterosclerosa.3 La definición actual de síndrome metabólico la revisaron grupos expertos, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR), Tercer Panel de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP ATPIII) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF).1,4,5 En la actualidad, la más aceptada es la definición establecida por el NCEP ATPIII, que identifica al síndrome metabólico como una constelación de factores que incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular de una persona. Se define cuando están presentes tres o más de los siguientes criterios:
Incremento de la circunferencia abdominal: más de 102 cm en hombres y más de 90 cm en mujeres.
Concentraciones plasmáticas bajas de colesterol HDL (C-HDL): menos de 40 mg/ dL en hombres y menos de 50 mg/dL en mujeres o en tratamiento específico contra esta alteración lipídica.
Concentraciones plasmáticas elevadas de triglicéridos: ≥150 mg/dL o en tratamiento específico contra esta alteración lipídica.
Presión arterial sistémica elevada: ≥130/85 mmHg o en tratamiento específico contra hipertensión arterial previamente diagnosticada.
Glucosa plasmática elevada: ≥110 mg/ dL (la Asociación Americana de Diabetes [ADA] sugiere ajustar este valor a ≥100 mg/dL), o diabetes mellitus tipo 2 previamente diagnosticada.5
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) de Estados Unidos reportó que la prevalencia de síndrome metabólico, de acuerdo con los criterios de ATPIII de 2003 a 2006, fue de 34% en la población mayor de 20 años. En este estudio las mujeres mexicoamericanas tuvieron 1.5 veces más probabilidad de cumplir con los criterios de síndrome metabólico que las mujeres blancas no hispanas.6
En México, Murguía-Romero informó una prevalencia de 13% en jóvenes de 17 a 24 años de edad, mientras que 71% de los sujetos estudiados cumplían por lo menos con un criterio de los cinco establecidos por la IDF.7 Aguilar-Salinas, en la encuesta ENSA-2000 reportó una prevalencia de síndrome metabólico de 14% con los criterios de la OMS y de 27% con los criterios de NCEP ATPIII en personas de 20 a 69 años de edad. En la Ciudad de México, se informaron prevalencias de síndrome metabólico de 32% con los criterios de NCEP ATPIII y de 54% con los criterios de la IDF.8
La fisiopatología del síndrome metabólico es muy compleja y no se ha aclarado totalmente. Dos factores principales se han propuesto como causantes: resistencia a la insulina y distribución anormal de grasa (obesidad central). Otros factores que juegan un papel importante en la aparición del síndrome metabólico son la genética, los estilos de vida (dieta y actividad física), envejecimiento, estado proinflamatorio y alteraciones hormonales.9,10
Resistencia a la insulina
Se define como la disminución de la capacidad de estimular la utilización de glucosa por los tejidos periféricos. Entre los factores que median la resistencia la insulina y sus efectos adversos están la elevación de las concentraciones de ácidos grasos libres (AGL), las concentraciones anormales de adipocinas, citocinas y otros marcadores inflamatorios. La inducción de resistencia a la insulina está mediada por el TNF-α y su capacidad para producir fosforilación de serina del sustrato del receptor de insulina 1 (IRS-1), lo que disminuye la actividad tirosin-cinasa del receptor de insulina.11
Dislipidemia
Las infecciones y la inflamación activan la respuesta de fase aguda (RFA), durante la cual se observan alteraciones del metabolismo lipídico, como el incremento de la concentración de triglicéridos séricos y disminución del C-HDL. Esta respuesta de fase aguda regula la lesión tisular y facilita los mecanismos de reparación. La cascada inflamatoria induce disminución de C-HDL, lo que estimula cambios compensatorios, como la síntesis y acumulación de VLDL rico en fosfolípidos, lo que resulta en hipretri-gliceridemia.12
Hipertensión
El TNF-α se ha relacionado con la fisiopatología de la hipertensión arterial sistémica, debido a que estimula la producción de endotelina 1 y angiotensinógeno in vitro. Se ha encontrado una correlación positiva entre las concentraciones de TNF-α y la presión arterial sistólica, así como con la resistencia a la insulina. La leptina es una adipocina que regula diversas vías inflamatorias al actuar sobre un receptor de la familia de IL-6, que se ha asociado con hipertensión.12
Obesidad abdominal
El tejido adiposo se ha reconocido como participante activo de la homeostasia energética. El TNF-α juega un papel importante en la regulación del metabolismo del tejido adiposo.11 La expresión de TNF-α en el tejido adiposo se correlaciona con el índice de masa corporal (IMC) y el índice cintura-cadera.12 En el tejido adiposo se secreta IL-6 en condiciones no in-flamatorias.11
Índice neutrófilo/linfocito
La inflamación juega un papel importante en la fisiopatología de la aterosclerosis. Entre los múltiples marcadores inflamatorios, el índice neutrófilo/linfocito (INL) ha demostrado ser un predictor significativo de desenlaces adversos en pacientes con enfermedad cardiovascular, neoplásica e inflamatoria.13
Se presume que el INL refleja el equilibrio entre la respuesta inmunitaria innata (neutrófilos) y adaptativa (linfocitos).13 Los neutrófilos median la respuesta inflamatoria por numerosos mecanismos bioquímicos, entre ellos, la liberación de metabolitos de ácido araquidónico y factores agregantes de plaquetas, radicales libres citotóxicos derivados de oxígeno y enzimas hidrolíticas como mieloperoxidasa, elastasa y fosfatasa ácida.14 Los linfocitos T reguladores juegan un papel inhibitorio en la aterosclerosis, posiblemente al controlar y regular la respuesta inflamatoria.15 Por tanto, el INL refleja la neutrofilia de la inflamación y la linfopenia relativa de la respuesta al estrés inducida por cortisol.14 Es una medición más estable que los conteos celulares individuales, ya que éstos están más afectados en condiciones agudas que suelen cambiar sólo uno de ellos.15
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, transversal y observacional. El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos.
Se seleccionaron trabajadores activos de uno y otro sexo, de 18 a 65 años de edad, que acudieron a revisión anual a consulta externa de Medicina del Trabajo del 1 de julio de 2014 al 30 de junio de 2015, que contaran con expediente electrónico completo.
Se revisó el expediente electrónico de cada paciente y se obtuvieron datos antropométricos (peso, talla, IMC, perímetro abdominal), presión arterial, antecedentes médicos y estudios de laboratorio (biometría hemática, glucosa plasmática en ayuno, triglicéridos, colesterol total, C-HDL). Se excluyeron los pacientes con antecedentes de: tratamiento con esteroides, inmunomoduladores, quimioterapia, antiinflamatorios no esteroides y antibióticos en los 30 días previos a la medición reportados en el expediente electrónico, pacientes con procesos infecciosos en los 30 días previos a la medición reportados en el expediente electrónico. Pacientes con cáncer activo, enfermedad renal crónica en diálisis o hemodiálisis, enfermedad arterial coronaria conocida, complicaciones micro y macrovasculares de diabetes mellitus tipo 2, enfermedades reumatológicas, infección por virus de inmunodeficiencia humana, hepatopatía o neumopatía crónica de cualquier causa, alteraciones hematológicas, protrombóticas o mielodisplasia y mujeres embarazadas.
El universo de estudio estuvo constituido por 416 pacientes, de los que 82 cumplieron con criterios de exclusión. Por último, se trabajó con una muestra de 334 pacientes, que se clasificaron en dos grupos (con y sin síndrome metabólico) con base en los criterios de ATPIII de síndrome metabólico y las modificaciones sugeridas por la IDF en el corte de perímetro abdominal para población latinoamericana1 y por la ADA para el corte de glucosa plasmática en ayuno.16 Se consideró positivo con la existencia de tres o más de los siguientes criterios: perímetro abdominal ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres; C-HDL plasmático <40 mg/dL en hombres y <50 mg/dL en mujeres o tratamiento con estatinas; triglicéridos plasmáticos ≥150 mg/dL o tratamiento con fibratos; presión arterial sistémica en dos tomas ≥130/85 mmHg o tratamiento antihipertensivo; glucosa plasmática ≥100 mg/dL o tratamiento con hipoglucemiantes. Se calculó el INL de cada paciente con la siguiente fórmula:
INL= número de neutrófilos absolutos/número de linfocitos absolutos
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando la prueba de correlación biserial puntual para síndrome metabólico e INL. Para el análisis de los componentes individuales del síndrome metabólico se dicotomizaron las variables cuantitativas continuas (perímetro abdominal, glucosa sérica, presión arterial, C-HDL, triglicéridos) de acuerdo con los cortes establecidos por los criterios y se categorizó la variable INL en cuartiles: Q1 (<1.37), Q2 (1.37-1.68), Q3 (1.69-2.12), Q4 (>2.12). Se utilizó la prueba χ2 para el analisis de las variables cualitativas INL y grupo (con y sin síndrome metabólico), perímetro abdominal, glucosa sérica, presión arterial sistólica y diastólica, C-HDL y triglicéridos. Un valor de p menor a 0.05 se consideró estadísticamente significativo (SPSS, IBM, versión 22.0).
RESULTADOS
De los 334 pacientes estudiados, 155 (46%) pertenecían al grupo sin síndrome metabólico y 179 (54%) al grupo con síndrome metabólico. De la muestra total, 69% (230 pacientes) correspondió al género masculino, mientras que en la distribución por grupos, había más pacientes femeninas en el grupo sin síndrome metabólico. La edad promedio en el grupo sin síndrome metabólico fue de 47.3 años, mientras que en el grupo con síndrome metabólico fue de 51 años. Las características demográficas y de laboratorio de los pacientes en el grupo control y con síndrome metabólico se describen en el Cuadro 1.
DS: desviación estándar; C-HDL: colesterol de alta densidad.
Cuadro 1 Características clínicas y de laboratorio de los grupos estudiados
Para su análisis, se clasificó al INL por cuartiles, la frecuencia máxima se observó en el Q2 (1.37-1.68) que correspondió a 86 pacientes de la muestra total, el Q1 (<1.37) alojó a 85 pacientes, el Q3 (1.69-2.12) a 78 y el Q4 (>2.12) a 85 pacientes. Se detectó síndrome metabólico en 32 (38%) pacientes del Q1 de INL, 49 (56%) del Q2, 41 (52.5%) del Q3 y 57 (67%) del Q4. Se encontró diferencia significativa del valor de INL entre grupos sin y con síndrome metabólico (p=15.3; gl: 3; p=0.002). Figura 1
En el análisis de correlación biserial puntual, para INL y grupo, el coeficiente de correlación fue de 0.235 (p=0.000), por lo que se deduce que existe una relación positiva lineal entre el síndrome metabólico y un INL elevado (Figura 2). De igual manera, el coeficiente de correlación del perímetro abdominal tuvo un valor de 0.174 (p=0.001 ), lo que nos exhorta a concluir que existe una relación positiva lineal entre la obesidad central, determinada por el perímetro abdominal, y un INL elevado (Figura 3), mientras que en el resto de las variables analizadas no se encontró relación significativa.
DISCUSION
En este estudio observamos que los pacientes con síndrome metabólico tenían valores más elevados de INL que los pacientes sanos. Observamos que existe relación positiva, lineal, estadísticamente significativa entre la elevación de INL y el síndrome metabólico, demostramos que el INL se eleva en paralelo con el perímetro abdominal, que representa la obesidad central. Sin embargo, no se encontró relación significativa entre el INL y otros componentes del síndrome metabólico.
Diversos estudios han confirmado el papel del INL en la evaluación de la inflamación sistemica de enfermedades crónicas metabólicas. Yilmaz y su grupo estudiaron el INL como predictor de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con resistencia a la insulina, y observaron que el INL >3.12 tiene sensibilidad de 79% y especificidad de 65% para predecir diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con obesidad mórbida.17 Asimismo, existe asociación significativa entre el INL y el HOMA-IR en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.18 Un INL elevado se correlaciona con riesgo de hipertensión arterial sistemica.19 Por el contrario, en nuestro estudio no se observó correlación positiva entre el INL y las concentraciones de glucosa o la presión arterial sistòlica o diastólica.
Bahadir y colaboradores20 observaron que el INL no es significativamente más alto en los obesos con síndrome metabólico que en pacientes obesos sin este síndrome. En contraste con estos hallazgos, nuestro estudio demostró elevación del INL en pacientes con síndrome metabólico tomando en cuenta los que cumplieran con tres criterios, independientemente si eran obesos o no. Además, encontramos relación positiva del INL con el perímetro abdominal elevado pero no con el IMC. Este es el primer estudio que correlaciona la elevación de INL con la existencia de síndrome metabólico en sujetos sin comorbilidades.
En el estudio de Ryder,21 en el que analizó la relación entre subtipos de leucocitos e INL con parámetros metabólicos, se observó correlación positiva entre los leucocitos totales y linfocitos con el IMC y HOMA, así como correlación entre los neutrófilos y la grasa visceral y esteatosis hepática en pacientes con resistencia a la insulina. Sin embargo, el INL no tuvo correlación positiva con las variables estudiadas (insulina, glucosa, perímetro abdominal, colesterol, triglicéridos). Estos hallazgos, en conjunto con los de nuestro estudio, pudieran sugerir que se requiere la conjunción de múltiples factores, como en el síndrome metabólico, para provocar una modificación significativa en las cifras de neutrófilos absolutos y de linfocitos y, por tanto, de INL.
Debido a que la inflamación juega un papel importante en la patogénesis de la obesidad, hipertensión, resistencia a la insulina y dislipidemia, los avances terapéuticos dirigidos hacia el control de la inflamación de bajo grado pudieran ser una herramienta efectiva para controlar estos factores y minimizar el riesgo cardiovascular de los pacientes.
Los hallazgos de este estudio sugieren que existe una relación significativa entre la elevación del INL y la existencia de síndrome metabólico, igualmente entre el INL y la obesidad central, definida por el perímetro abdominal en trabajadores activos de PEMEX.
El valor de corte de riesgo de INL en este estudio se estableció a partir de 2.12; sin embargo, como cualquier marcador novedoso, aún existen incógnitas acerca de los niveles de referencia del INL porque no se han estandarizado sus valores.
Este estudio está sujeto a algunas limitantes, es un estudio observacional retrospectivo, por lo que los datos de consumo de antiinflamatorios u otros medicamentos que pudiesen alterar los resultados del INL se obtuvieron del expediente electrónico y existe la posibilidad de que algunos pacientes los hayan recibido sin que se hubiese registrado en su expediente.
Este estudio es transversal, por lo que no puede evaluarse con exactitud la causalidad, si el INL elevado provoca las alteraciones metabólicas o si éstas producen los cambios en la inmunidad celular aún no se ha esclarecido. Se requieren estudios prospectivos, longitudinales para validar los resultados y determinar una relación causal.
