Introducción

Durante el proceso del envejecimiento pueden ocurrir alteraciones en la visión, movilidad, audición, entre otras, que en consecuencia condicionan deterioro funcional y discapacidad.¹ El concepto de discapacidad incluye a las deficiencias, limitaciones en la actividad o restricciones en la participación.² Es un concepto dinámico bidireccional fruto de la interacción entre estado de salud y factores contextuales.³

Investigaciones previas han estudiado la discapacidad en adultos mayores como un proceso complejo compuesto por transiciones entre los estados de salud, la discapacidad y, finalmente, la muerte. En este proceso es posible la recuperación parcial o total hacia un estado saludable.^4,5,6 En 2018, la prevalencia de la discapacidad en México fue de 25%;⁷ al estudiar la transición de la discapacidad en México se encontró que 46% de encuestados sin discapacidad desarrolló alguna limitación en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) en un periodo de 11 años; mientras que 20% de los encuestados con algún tipo de limitación al inicio del estudio mejoró su capacidad funcional en forma parcial o total.⁵

Estas transiciones dependen del medio externo y de los atributos individuales, así como de las condiciones que han determinado la exposición a factores de riesgo y a factores de protección para la salud durante la trayectoria vital.⁸ En múltiples estudios en México se ha encontrado que factores como edad, género y nivel bajo de urbanización se relacionan con el desarrollo de limitaciones en ABVD. En contraste, mayor escolaridad se relaciona con menor probabilidad de desarrollar limitaciones.^5,6,9,10

En el caso del aseguramiento en salud, éste se ha encontrado asociado con una mayor probabilidad de acceso a servicios médicos, seguimiento en la atención médica, prescripción de medicamentos y a un mejor estado de salud.¹¹ Hallazgos previos en México sugieren que el aseguramiento en salud juega un papel importante en el incremento en el acceso a servicios médicos, uso de pruebas diagnósticas y conocimiento del estado de salud propio, sin embargo, tiene efectos limitados en la probabilidad de recibir un tratamiento.^12,13,14 En este sentido, la evidencia no soporta que la disponibilidad del aseguramiento en salud garantice el tratamiento efectivo ni un impacto positivo en salud.

México cuenta con diversas instituciones proveedoras de servicios de salud. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) son las principales instituciones de seguridad social que ofrecen cobertura completa de servicios para trabajadores con empleo formal en la industria privada o el Estado. En el caso del Seguro Popular (SP), creado en 2003, hasta 2019 fue un mecanismo financiado por impuestos generales para ofrecer cobertura limitada a algunas intervenciones ambulatorias y hospitalarias para la población sin aseguramiento previo.¹⁵ Para el año 2000, 52.9% de la población de adultos mayores se encontraba asegurada y ésta se incrementó hasta alcanzar 83.3% en el año 2012.¹⁶ Tres cuartas partes de la población se encontraban aseguradas por estas tres instituciones. Una pequeña proporción de los hogares en el país tiene acceso a seguros médicos privados o hace uso de gasto de bolsillo para cubrir eventos de salud.¹⁷ La disponibilidad de unidades médicas, servicios de salud, tecnología y profesionales de la salud es diferente entre instituciones.

Al explorar el aseguramiento en México, sólo se ha investigado a la población dividida por asegurados y no asegurados, sin tomar en cuenta las particularidades internas del sector salud.

El objetivo de esta investigación es el estudio de las transiciones de la discapacidad en la población de adultos mayores de 50 años en México en el contexto de las diferentes instituciones públicas y privadas de salud, así como el conjunto de variables socioeconómicas y de salud que pudieran encontrarse asociadas.

Material y métodos

Resultados

En el cuadro I se presentan las características descriptivas de la muestra de 12 275 observaciones divididas por grupos de afiliación. En ésta podemos observar que la prevalencia de discapacidad se encontró entre 10 y 14%; los afiliados al IMSS son el grupo que presentó mayor frecuencia de discapacidad.

Relativo a la transición de la discapacidad en el periodo 2012-15, 46% del total de discapacitados en 2012 mejoraron su estado funcional en 2015, mientras que 12% de las personas que se encontraban sin discapacidad en 2012 tuvieron alguna limitación en las ABVD en 2015. Esto incrementó la prevalencia de discapacidad en el periodo de 13.15 a 15.45% (figura 1).

ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria

Fuente: Elaborada por los autores con datos del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento (2012-2015)¹⁸

Figura 1 Transición de la discapacidad medida a través de ABVD. México, 2012-15 

Divididos por afiliación, los entrevistados sin discapacidad en 2012, afiliados al SP, tuvieron la mayor frecuencia de transición hacia la discapacidad con 13.26%. Por el contrario, los afiliados a dos o más instituciones de salud presentaron el mayor porcentaje de recuperación con 49.6%. En el caso de los afiliados al ISSSTE con discapacidad, éstos tuvieron el mayor porcentaje de fallecimientos con 17.5% (cuadro II).

De acuerdo con los modelos de regresión logística aplicados a las cuatro transiciones estudiadas en la muestra completa, las variables que mostraron asociación con el cambio en el estado funcional entre 2012 y 2015 dependen de la transición estudiada y se presentan en el cuadro III.

La afiliación no se encontró relacionada con ninguna de las cuatro transiciones estudiadas. Por otro lado, el incremento en la edad mostró relación con mayor riesgo de discapacidad y fallecimiento, mientras que un mayor grado de cognición mostró una relación inversa con las cuatro transiciones. Enfermedades como cáncer (RM= 2.8), enfermedad pulmonar (RM= 1.8) e infarto cardiaco (RM= 2.4) se encontraron relacionadas únicamente con el fallecimiento desde un estado sin discapacidad. En contraste, la hipertensión (RM= 1.2), la artritis (RM= 1.7) y la depresión (RM= 1.06) únicamente se relacionaron con el desarrollo de discapacidad.

La diabetes se asoció tanto con la transición hacia la discapacidad (RM= 1.5) como con el fallecimiento, sin importar la presencia o ausencia de discapacidad (RM= 2.1 y 1.9, respectivamente). Cabe mencionar que la percepción negativa sobre la salud propia se relacionó con el desarrollo de discapacidad (RM= 3.4) y la recuperación desde la misma (RM= .37), así como con el fallecimiento en individuos sin discapacidad (RM= 2.8) (cuadro III).

Otras variables como los años de educación, estado conyugal y nivel de urbanización no tuvieron asociación significativa con ninguna de las transiciones.

En la figura 2 se describen las variables significativas en los modelos de regresión que se aplicaron por grupo de afiliación, usando nuevamente la transición como variable dependiente.

Nota: Se muestra un gráfico de cajas por transición: A. Sin discapacidad-Con discapacidad, B. Sin discapacidad-Fallecido, C: Sin discapacidad-Con discapacidad, D. Con discapacidad-Fallecido. En cada gráfico se incluyen cuatro grupos de afiliación: Seguridad social, SP, Afiliados a dos o más instituciones y Sin afiliación. Cada gráfico representa los cocientes de momios significativos (corrección de Bonferroni por afiliación de 0.0125 para un nivel de significancia de 0.05) y sus intervalos al 95% de confianza (intervalos no incluyen el uno) para las variables explicativas dadas en el texto en las regresiones logísticas con transición como variable respuesta según grupo de afiliación. Sólo se muestran variables explicativas que hayan resultado asociadas con la transición en al menos un grupo. Los bordes de la caja representan el intervalo de confianza y la línea horizontal dentro del recuadro representa el valor estimado. La referencia en A y B es la transición Sin discapacidad-Sin discapacidad y en C y D es Discapacidad-Discapacidad.

* A. Sin discapacidad-Con discapacidad: Intervalo máximo en variable mala percepción para dos o más instituciones (10.996).

^‡ B. Sin discapacidad-Fallecido: Intervalos máximos: mala percepción para dos o más instituciones (16.13); para variable infarto cardiaco en SP (8.03).

 

Bondad de ajuste de cada uno de los modelos según afiliación y transición:

Seguridad social: Sin discapacidad-Con discapacidad LR chi2=482.4, Prob > chi2= <0.001; Sin discapacidad-Fallecido LR chi2=437, Prob > chi2= <0.001; Sin discapacidad-Con discapacidad LR chi2=85.6, Prob > chi2= <0.001; Con discapacidad-Fallecido LR chi2=71.6, Prob > chi2= <0.001

SP: Sin discapacidad-Con discapacidad LR chi2=196.7, Prob > chi2= <0.001; Sin discapacidad-Fallecido LR chi2=140.6, Prob > chi2= <0.001; Sin discapacidad-Con discapacidad LR chi2=58, Prob > chi2= <0.001; Con discapacidad-Fallecido LR chi2=39.7, Prob > chi2= <0.001

Afiliación a dos o más instituciones: Sin discapacidad-Con discapacidad LR chi2=104.6, Prob > chi2= <0.001; Sin discapacidad-Fallecido LR chi2=81.4, Prob > chi2= <0.001; Sin discapacidad-Con discapacidad LR chi2=32.1, Prob > chi2= 0.0307; Con discapacidad-Fallecido LR chi2=58.6, Prob > chi2= <0.001

Sin afiliación: Sin discapacidad-Con discapacidad LR chi2=140.3, Prob > chi2= <0.001; Sin discapacidad-Fallecido LR chi2=72.4, Prob > chi2= <0.001; Sin discapacidad-Con discapacidad LR chi2=41.9, Prob > chi2=0.0018; Con discapacidad-Fallecido LR chi2=49.9, Prob > chi2= <0.001

 

Fuente: Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento (2012-2015)¹⁸

Figura 2 Variables significativas asociadas con transiciones por grupo de afiliación. México, 2012-15 

En la transición sin discapacidad-con discapacidad, el incremento en la edad y la percepción negativa sobre la salud se asocian con la transición hacia la discapacidad sin importar la afiliación a servicios de salud. En particular, la mala percepción se asocia con mayor fuerza en los cuatro grupos de afiliación (RM superiores a 2).

En el caso de las enfermedades asociadas con el desarrollo de discapacidad, éstas varían de acuerdo con la afiliación. En el caso del grupo de afiliados al SP es la diabetes (RM= 1.4); en el grupo con dos o más afiliaciones es la depresión (RM= 1.2); y en aquéllos sin afiliación es la artritis (RM= 4). En el caso del grupo con seguridad social, entre las enfermedades asociadas con la transición hacia la discapacidad se encuentran la hipertensión (RM= 1.3), diabetes (RM= 1.6), artritis (RM= 1.6) y depresión (RM= 1.1).

En la transición sin discapacidad-fallecido, nuevamente la edad se asocia con la transición en los cuatro grupos de afiliación. Sin embargo, en esta transición las enfermedades que se encuentran asociadas son distintas. En afiliados a la seguridad social es diabetes (RM= 2.4), cáncer (RM= 2.4), enfermedad pulmonar (RM= 1.8), infarto cardiaco (RM= 2.8) y cognición como factor protector (RM= 0.85); en SP es infarto cardiaco (RM= 3.2) y nuevamente cognición como factor protector (RM= 0.79); y en el grupo con dos o más afiliaciones destaca la percepción negativa sobre el estado de salud (RM= 6.2).

En la transición discapacidad-sin discapacidad, la edad se encuentra asociada, con disminución a mayor edad del riesgo de transitar a no discapacitado, en individuos con algún tipo de afiliación. En el caso específico del grupo con seguridad social, la mejora en cognición se asocia con la mejora en el estado funcional (RM= 1.2).

Por último, en la transición discapacidad-fallecido, se asocia el incremento en la edad con la transición hacia fallecimiento en individuos con seguridad social (RM= 1.05) y afiliados al SP (RM= 1.07). En el caso del grupo con seguridad social se encuentra asociada a esta transición la enfermedad pulmonar (RM= 2.7); por el contrario, el sexo femenino se identifica como un factor protector (RM= .5) en este mismo grupo.

Discusión

El propósito de esta investigación fue identificar diferencias en las transiciones de la discapacidad entre grupos de acuerdo con su afiliación a servicios de salud y analizar los factores socioeconómicos y de salud que pudieran estar relacionados.

El grupo de afiliados al SP fue el que mayor incidencia de discapacidad tuvo. A su vez, los entrevistados con dos o más afiliaciones, tuvieron la mayor frecuencia en la recuperación. Los afiliados al ISSSTE con discapacidad fallecieron con mayor frecuencia comparados con los otros grupos. Sin embargo, no se encontró asociación en el modelo de regresión entre afiliación y discapacidad, por lo que estas diferencias podrían encontrarse asociadas con los otros factores incluidos en el estudio.

Con referencia a lo descrito anteriormente, cada grupo de afiliación muestra distintas variables asociadas con cada transición. Las diferencias en cuanto a cuáles variables están asociadas pueden reflejar heterogeneidad en la composición de los grupos y en los mecanismos usados en cada afiliación para manejar aspectos relacionados con la salud.

En la población con seguridad social, la hipertensión, diabetes, artritis y depresión se asociaron con la transición hacia la discapacidad, mientras que en la población sin afiliación sólo la artritis se encontró asociada con esta transición. En estudios previos se ha identificado que, en adultos mayores de 65 años con hipertensión y diabetes, el aseguramiento se asocia con mejoras en la salud general y en la movilidad, no así en población sana, lo que reitera la importancia de estas dos enfermedades como determinantes de la discapacidad y su relación con el aseguramiento.²¹

En la población con seguridad social, las enfermedades que se asociaron a la transición sin discapacidad-fallecido fueron diabetes, cáncer, enfermedad pulmonar e infarto cardiaco; este último factor también está asociado en afiliados al SP. En el caso del grupo sin afiliación, no hubo asociación entre las enfermedades estudiadas y la transición. En contraste, se ha encontrado en estudios previos, asociación del aseguramiento con menor mortalidad, controlando por morbilidad e incluyendo discapacidad.²² Priorizar acciones específicas sobre estos factores asociados contribuiría entonces a la asociación entre el aseguramiento y la protección en la transición hacia el fallecimiento.

En general, el grupo sin afiliación no mostró asociación entre ninguna de las enfermedades incluidas en el análisis y la discapacidad, a excepción de la artritis. En otras investigaciones sobre el aseguramiento y la discapacidad, se ha encontrado que la población sin aseguramiento muestra menor prevalencia de morbilidad.²³ Esto también ocurrió en el presente análisis y puede deberse a que las personas que no tienen necesidad percibida de atención a la salud no buscan estos servicios, esto por encontrarse sanos o bien, padecer enfermedades asintomáticas o no ver afectaciones en su estado funcional. Es necesario considerar estas diferencias, ya que los resultados positivos del grupo sin afiliación en términos de menor incidencia de discapacidad y mortalidad pueden deberse a sesgo en la conformación de este grupo.

En el caso de las enfermedades exploradas, los resultados sugieren que hay enfermedades más asociadas a la mortalidad que al desarrollo de discapacidad. Mientras la artritis es la enfermedad con mayor asociación a la transición hacia discapacidad, el cáncer, infarto cardiaco y la enfermedad pulmonar se asocian con mayor mortalidad, aun en entrevistados que nunca cursaron con discapacidad.^24,25 Existen otras variables de salud que se asocian tanto con la discapacidad como con la mortalidad, tal es el caso de la diabetes y la cognición; ésta última incluso se asocia con la recuperación, lo que confirma hallazgos previos.²⁶ Esto es relevante ya que sugiere un mejor pronóstico de la persona con limitación en ABVD, mediante la introducción de terapia para el deterioro cognitivo en los casos con bajo puntaje en las pruebas de memoria espontánea y evocación de memoria, principalmente en la población con seguridad social.

Por el contrario, variables socioeconómicas como el estado conyugal, escolaridad y urbanización, no se encontraron asociadas con la discapacidad y muerte. Esto contrasta con otros estudios en los que existió relación entre las variables,²⁷ incluso con datos del Enasem-estudio.^5,6,10 Es probable que estas diferencias se deban a la categorización de las variables y a la agrupación por afiliación y transiciones utilizada en esta investigación.

Cabe destacar el papel que juega la percepción negativa del estado de salud, el cual se encuentra relacionado tanto con la recuperación como con el desarrollo de discapacidad; en el segundo caso se asocia en todos los grupos divididos según su afiliación. Esto vuelve a la percepción de la salud un fuerte predictor de discapacidad, fallecimiento o mejora en el estado funcional, que contrasta con la importancia secundaria que en ocasiones se le da por ser considerada una “medida suave”, al igual que medidas como la satisfacción del paciente y otras que derivan de la percepción.²⁸

Parte de las limitaciones de este estudio son los tamaños de muestra en algunos grupos que resultaron ser muy pequeños para el número de variables, considerando que las muestras de cada afiliación se dividen a su vez en transiciones. Otra limitación fue el sesgo relativo al uso de la entrevista como método de recolección y fuente de información.

Una contribución de este estudio es la introducción de grupos de afiliación para el análisis, sobre todo en el contexto del sistema de salud mexicano, misma que permitió identificar distintos perfiles de morbilidad asociados con las transiciones de la discapacidad que contribuyen a la conformación de un diagnóstico específico. Por otro lado, otra contribución es el estudio de la discapacidad dividido en cuatro transiciones, que, si bien pertenecen a un proceso continuo bidireccional, son fases independientes que ameritan un análisis individualizado.

En conclusión, los factores socioeconómicos y de salud asociados con las transiciones de la discapacidad son diferentes entre afiliaciones. Identificar estas relaciones contribuye a conformar un conjunto de evidencias para diseñar e implementar políticas sobre atención a la discapacidad y envejecimiento, dirigidas a la población tomando como base su condición de afiliación. Esto sienta las bases para hacer estudios que identifiquen diferencias en resultados en salud entre grupos de afiliados, como esperanza de vida libre de discapacidad, mortalidad reducible y prevenible, ineficiencia económica por parte de los prestadores, entre otros.