Introducción

La adolescencia es una etapa formativa en la cual se definen estilos de vida y se establecen patrones de comportamiento que pueden afectar la salud actual y futura de los individuos. Cada vez más, las iniciativas de salud global reconocen la importancia de la adolescencia como etapa fundamental para mejorar la salud.¹ La investigación sobre salud en los adolescentes ha puesto de relieve la necesidad de tomar en cuenta el nivel socioeconómico (NSE) para identificar inequidades en salud.^2,3 La información disponible sobre adolescentes es escasa comparada con la que se tiene de niños y adultos,⁴ además de que esta información se basa en estudios efectuados principalmente en Estados Unidos y Europa.^5,6 Asimismo, a diferencia del consistente gradiente social reportado en niños y adultos, los hallazgos en adolescentes son contradictorios: o no se detectan desigualdades en salud asociadas al NSE o, bien, de hallarse, son en general menos pronunciadas que en las otras dos etapas de la vida.⁷ Tanto razones conceptuales como metodológicas podrían contribuir a esta diferencia.

Por otro lado, algunas investigaciones han sugerido que las diferencias socioeconómicas en salud surgen en la primera infancia y luego disminuyen en la adolescencia temprana, en un proceso de homogeneización mediado por pares y el entorno escolar, para resurgir en la edad adulta.^7,8 Otra posibilidad, no excluyente, es la falta de consenso sobre la mejor forma de conceptualizar y medir el NSE.⁹

El NSE es un constructo complejo compuesto por varias dimensiones, como la riqueza material, la educación y la ocupación,¹⁰ dimensiones que pueden ejercer diferentes influencias en los comportamientos de salud. De acuerdo con la naturaleza multidimensional del NSE, se han utilizado diferentes variables para medirlo en adolescentes, como el nivel educativo, ingresos y ocupación de los padres. Aunque típicamente estos indicadores están débil o moderadamente asociados entre sí, no deberían usarse indistintamente porque contribuyen diferencialmente a las dimensiones del NSE.¹¹ Además, está presente la dificultad de obtener información precisa de parte de los adolescentes sobre sus padres, lo que resulta en errores de clasificación, así como en niveles elevados de datos faltantes.¹² Por ende, se aumenta el riesgo de introducir sesgos.

La escala de afluencia familiar (EAF)^9,12 contiene una serie de preguntas autorreportadas que miden la riqueza material familiar. La EAF supera algunas de las limitaciones antes mencionadas (por ejemplo, disminuye datos faltantes y minimiza los errores de respuesta) mediante el uso de variables que los adolescentes son capaces de reportar con mayor precisión (número de computadoras y de automóviles, dormitorio propio y vacaciones). La EAF ha mostrado una fiabilidad y validez deseables,¹³ y se ha utilizado ampliamente en Europa y Estados Unidos.^6,9,14,15 Sin embargo, su uso en el contexto latinoamericano ha sido muy limitado.^16,17

Latinoamérica es una región con una marcada inequidad en la distribución de los ingresos y con 18% de población adolescente,¹⁸ por lo que resulta imprescindible contar con herramientas que permitan cuantificar fehacientemente las desigualdades sociales en este grupo etario, no sólo a nivel de las familias sino al de las escuelas a las que estos adolescentes concurren.

El objetivo de este trabajo es determinar el desempeño de la EAF como indicador de riqueza material en adolescentes escolarizados de tres países latinoamericanos, tanto a nivel de la familia como agregado a nivel de la escuela. Un instrumento validado permitirá monitorear las tendencias en las desigualdades de salud y evaluar el impacto de políticas desarrolladas para disminuirlas.

Material y métodos

Resultados

La edad más común de los estudiantes de Argentina y México fue de 14 años, mientras que en Guatemala todas las edades entre 13 y 19 años estuvieron igualmente distribuidas, lo que reflejó la diferencia en los criterios de selección para cada país (cuadro I). El 28.8% de los estudiantes de Argentina, 16.9% de México y 72.9% de Guatemala tuvo al menos un padre con estudios universitarios. En Guatemala se observó el mayor promedio de la EAF (8.1 contra 5.3 en Argentina y 4.5 en México, en escala de 0 a 10), así como la menor dispersión (DE 1.7, contra 2.2 en Argentina y 2.4 en México). Asociado con los resultados anteriores, se evidencia que la muestra de este país representa a un NSE alto, en comparación con los otros dos países.

Discusión

Los resultados de este trabajo muestran que la EAF es un indicador válido para medir la riqueza material en adolescentes de Latinoamérica, tanto a nivel familiar como a nivel agregado (la escuela). La EAF mostró menos datos faltantes en comparación con el otro indicador utilizado habitualmente para medir NSE en niños y adolescentes, el nivel educativo parental. Estos resultados son consistentes con los reportados sobre adolescentes en otros contextos.^23,24 En concordancia con lo hallado por otros,²⁵ la fiabilidad de la EAF fue moderada, lo cual es esperable por el hecho de constituir un índice que no depende de una alta correlación entre los ítems, como lo esperado para los ítems de una escala.²⁶ En ese sentido, puede concebirse como un indicador de riqueza material familiar que representa un conjunto de elementos potencialmente independientes, cuya suma cuantifica el número de exposiciones beneficiosas en cuanto a disponibilidad de recursos que el adolescente experimenta.²² En consecuencia, la riqueza material familiar captada por la EAF representaría un atributo unidimensional, donde cada ítem tiene una contribución incremental y acumulativa. En nuestro estudio, el análisis factorial confirmatorio soportó dicho modelo unidimensional.

La EAF mostró asociaciones en la dirección esperada por la teoría con otros indicadores del NSE, lo que indica una buena validez concurrente. A nivel familiar, se asoció de manera positiva con el acceso a bienes y servicios tecnológicos y con el nivel educativo de los padres. A nivel agregado, se asoció positivamente con indicadores del NSE de la escuela, como el nivel de marginación del área geográfica, el tipo de gestión (es decir, privada o pública) y la matrícula. En consecuencia, la EAF parece constituir un indicador válido tanto de la riqueza material de la familia que integra el adolescente como del NSE a nivel de la escuela, lo que permite su uso en estudios multinivel sobre desigualdades en salud.²⁷ Sin embargo, es importante destacar que proponemos a la EAF como un indicador válido para comparaciones y análisis dentro de cada país, pero no para comparaciones y análisis entre países. Diversos estudios han hallado que los ítems de la EAF no son igualmente relevantes en cada país y, en consecuencia, no contribuyen igualmente al indicador global, por lo que se han propuesto distintas estrategias para corregirlo.^25,28 Estudios que involucren más países de Latinoamérica, con diseños muestrales adecuados, permitirán determinar si es posible su uso agregado para estudios comparativos entre países de la región, como se ha mostrado en Europa.²¹

Los resultados de la validación fueron similares en los tres países, aunque el desempeño de la EAF fue levemente menor en Guatemala. Esto probablemente se deba a la selección de escuelas en este país, limitada a un NSE medio-alto. Sin embargo, a pesar de pertenecer a un estrato relativamente homogéneo, la EAF todavía tuvo capacidad discriminatoria entre estos estudiantes. Estos resultados argumentan a favor de la utilidad de la EAF a través de diversos contextos socioeconómicos.

Existen pocos reportes sobre el uso de la EAF en estudios sobre inequidades en salud en niños y adolescentes de Latinoamérica, aunque en ningún caso fue validado. Calbano y colaboradores¹⁶ estudiaron la asociación entre presión arterial y la EAF en niños de escuelas primarias de Argentina y no hallaron asociación. Jordão y colaboradores¹⁷ emplearon una variante de la EAF compuesta por ocho ítems (teléfono fijo, teléfono móvil, computadora personal, internet en el hogar, automóvil propio, motocicleta propia, número de baños y presencia de ayuda doméstica) en un estudio sobre conductas de riesgo en salud en adolescentes brasileños. En 2018, De Moraes y colaboradores²⁹ diseñaron y validaron un indicador de riqueza material familiar compuesto por 14 bienes de consumo (número de dormitorios, baños, TV, vehículos, posesión de radio, heladera, DVD, computadora portátil, entre otros) en una muestra de niños y adolescentes de Latinoamérica. A diferencia de la EAF, la encuesta fue respondida por los padres. El grupo de este trabajo ha utilizado la EAF como variable de control en estudios sobre factores de riesgo de uso de cigarrillo electrónico y encontró asociación positiva.^30,31 En resumen, hasta donde se sabe, este es el primer estudio sobre validación de la EAF en niños o adolescentes en Latinoamérica.

Una de las ventajas de la EAF, además de su simplicidad para ser respondida por niños y adolescentes, es que es una medida dinámica, cuyos ítems son susceptibles de ser adaptados a patrones cambiantes de consumo y estilos de vida de las familias e incorporación de tecnología. De hecho, desde su primer uso en 1997 en el marco de la Encuesta de Conductas Saludables en Niños en Edad Escolar (HBSC, por sus siglas en inglés) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se han desarrollado a la fecha tres versiones^9,32 que han incorporado distintos ítems, hecho que remarca la naturaleza cambiante y adaptativa del indicador. En el presente trabajo se utilizó la segunda versión de la EAF, aunque, ya que se contaba con otros indicadores de riqueza material (IBST), se efectuaron variaciones de la EAF incluyendo algunos de ellos (no mostrado). Si bien en algunos casos se encontraron mejoras en la fiabilidad y la validez, los resultados no fueron marcadamente diferentes de los obtenidos con la versión de cuatro ítems y se prefirió utilizar la misma versión en los tres países para favorecer la comparabilidad. En estudios sin restricciones en la cantidad de ítems, y con menos énfasis en la comparabilidad internacional, la inclusión de indicadores específicos del país permitiría optimizar aún más la medición de la riqueza familiar.

Como se esperaba, en los modelos de regresión ordinal se encontró que tanto el IBST (indicador de capital material) como el nivel educativo parental (indicador de capital humano) se asocian, en forma independiente, con la variabilidad en la EAF. Estos hallazgos son consistentes con efectos diferenciales de distintos indicadores de NSE sobre desenlaces de salud^5,9,33 y refuerzan la hipótesis de que no son intercambiables. Es decir que, a pesar de sus ventajas (autorreportado por los adolescentes, con mayor exactitud, menor tasa de datos faltantes y gran potencialidad para adaptarse al contexto) no se propone a la EAF como reemplazo de otros indicadores del NSE más convencionales, como la ocupación o educación parental, sino como un indicador de una de las dimensiones del NSE, la riqueza material familiar. Dependiendo del enfoque de investigación, la influencia independiente de esta dimensión puede o no ser de interés científico.

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, las escuelas en Argentina y Guatemala fueron seleccionadas por conveniencia y, por lo tanto, los adolescentes encuestados pueden no representar bien la población de adolescentes de estos países. Sin embargo, la selección de escuelas en Argentina buscó cubrir un rango amplio de condiciones socioeconómicas. Por el contrario, la de Guatemala se enfocó en un NSE medio-alto y, aun así, la EAF fue capaz de discriminar entre distintas situaciones de riqueza material de los estudiantes. Para confirmar la validez de la EAF en la región, sería recomendable efectuar nuevos estudios con muestras representativas a nivel nacional. En segundo lugar, no se contó con una medida externa del NSE familiar para evaluar la exactitud de la EAF en las muestras de este trabajo. Andersen y colaboradores³⁴ hallaron una elevada concordancia entre la respuesta sobre los ítems de la EAF de los estudiantes y la de sus padres en seis países europeos, aunque ese tipo de estudios son escasos.

Hay un creciente reconocimiento de la importancia de la salud de los adolescentes en las agendas públicas para promover la salud global.¹ Latinoamérica es una región caracterizada por grandes desigualdades sociales y económicas, tanto dentro como entre países. Las políticas que abordan las inequidades relacionadas con la pobreza durante la adolescencia tienen el potencial de reducir la desigualdad a lo largo de la vida y en la próxima generación. Los resultados de este trabajo muestran que la EAF constituye una herramienta adecuada para el estudio de las inequidades sociales en salud adolescente en Latinoamérica.