Introducción

El otorgamiento de anticoncepción en el posparto (APP) es una de las estrategias más efectivas para prevenir embarazos subsecuentes no deseados o no planeados, intervalos intergenésicos cortos¹ y riesgos de morbilidad y mortalidad materna, neonatal e infantil,² además constituye una valiosa oportunidad para mejorar la calidad de los servicios de planificación familiar (PF).

A pesar de las recomendaciones internacionales y nacionales sobre la importancia de ofrecer a todas las mujeres un método anticonceptivo (MAC) inmediatamente después de un evento obstétrico, antes del alta hospitalaria,³ estudios en México han identificado espacios de mejora en los servicios de salud al mostrar que casi la mitad de las mujeres salen del lugar de atención del parto sin un MAC.⁴

El acceso a APP en México se asocia con un conjunto de características tanto de las mujeres como de la atención del parto. Estudios previos han mostrado, por ejemplo, que las adultas en comparación con las adolescentes tienen acceso a MAC más efectivos. Asimismo, aquellas con seguro de salud vinculado al empleo formal (Seguridad Social) tienen mayor uso de APP, comparadas con las que cuentan con aseguramiento público (Seguro Popular).⁴ Estas diferencias ponen de manifiesto retos importantes para reducir las inequidades sociales y de salud entre las mujeres mexicanas.

En las últimas décadas, el gobierno mexicano ha impulsado políticas públicas encaminadas a reducir las brechas en salud.⁵ Dichas políticas se centraron en ampliar la cobertura del aseguramiento en salud para la población sin empleo o con empleo informal, mediante la creación del Seguro Popular. Sin embargo, la persistente fragmentación del sistema de salud por condición de empleo, dividido en Seguridad Social (empleados formales y sus familias), Seguro Popular (trabajadores informales, autoempleados o desempleados) y Seguro privado (personas con capacidad de pago), continúa siendo un condicionante de la calidad de la atención en salud.

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2018-19 constituye una oportunidad para monitorear los cambios en la provisión y acceso a APP. El objetivo de este estudio es analizar la APP en general, y el tipo de MAC recibido de acuerdo con características sociodemográficas y de atención del parto de las mujeres. Específicamente, explorar diferencias por edad de la mujer y por lugar de atención del parto. Las hipótesis son que una menor proporción de adolescentes recibe APP en comparación con las adultas, y una mayor proporción de mujeres atendidas en la Seguridad Social reciben APP y MAC de alta efectividad.

Material y métodos

Se utilizaron datos de la Ensanut 2018-19, encuesta con diseño probabilístico y representatividad nacional y estatal. El levantamiento de información se realizó de julio de 2018 a febrero de 2019. Las comisiones de ética, investigación y bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) aprobaron la realización de esta encuesta. Los detalles metodológicos y procedimientos operativos se presentan en otro documento.⁶ Se utilizó información de las secciones de salud reproductiva de los cuestionarios de adolescentes y adultos. Las características sociodemográficas provienen del cuestionario de hogar.

Se identificaron 4 744 mujeres de 12 a 49 años que reportaron un hijo nacido vivo cinco años previos a la encuesta; de las cuales se excluyeron cuatro casos de mujeres que no recordaron haber recibido APP, y 185 que recibieron atención del parto en su casa/casa de la partera/otro lugar, o que no respondieron la pregunta del lugar de atención. Asimismo, dado que el análisis se centra en los MAC recibidos después del parto y antes del alta hospitalaria, se eliminaron siete casos de mujeres que reportaron que sus parejas habían recibido vasectomía. De esta manera, quedó para el análisis una muestra total de 4 548 mujeres.

Resultados

El cuadro II evidencia que 65% de las mujeres recibieron APP. Sin embargo, se observaron diferencias en las características sociodemográficas (escolaridad, condición de habla indígena y nivel socioeconómico) entre aquellas con o sin APP. Entre las que recibieron APP, 15.6% reportaron escolaridad superior (vs. 25.3% que no recibieron APP); 4.9% hablaban lengua indígena (vs. 8% que no recibieron APP) y 27.8% de nivel socioeconómico alto (vs. 36.3% sin APP).

Además, se observó una mayor paridad entre las mujeres que recibieron APP comparadas con las dadas de alta sin MAC: 33.8% tienen tres o más hijos vs. 25.2%, respectivamente. Asimismo, 42.8% sin APP eran primíparas (vs. 31.6% de las que recibieron APP). La proporción de las que recibieron APP fue mayor entre aquellas atendidas en servicios estatales de salud/IMSS-Prospera (56.1 vs. 46.1%) así como en instituciones de Seguridad Social (30.7 vs. 17.9% que no recibieron APP). De las que recibieron APP, sólo 13% fueron atendidas en instituciones privadas; porcentaje que se triplica (36.1%) entre aquellas que no recibieron APP.

La figura 1 muestra que más de la mitad de las adolescentes (56.8%) recibió ARAP, principalmente DIU (43.7%) e implantes (13.1%). Entre las jóvenes, la mayoría recibió DIU (30%), seguido por OTB (17%) e implante (8%). La distribución por tipo de MAC cambia entre las adultas: alrededor de 40% recibieron OTB, 14% DIU y sólo 2% implantes. El 9% de las mujeres recibió MAC de mediana y baja efectividad en cada grupo de edad, y poco más de una tercera parte de cada grupo no recibió APP.

OTB: oclusión tubaria bilateral

DIU: dispositivo intrauterino

Ensanut: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

Fuente: Cálculos propios con la Ensanut 2018-19

Figura 1: Distribución porcentual de métodos anticonceptivos en el posparto inmediato en mujeres por grupos de edad. México, Ensanut 2018-19 

Las características asociadas con la recepción de APP se presentan en el cuadro III. La posibilidad de recibir APP es significativamente menor para los grupos de mayor edad en comparación con las adolescentes, así como para las que hablan lengua indígena respecto de las que no hablan (RM=0.5; IC95%: 0.36-0.71). Por el contrario, se observa que la posibilidad de recibir APP se incrementa significativamente con la paridad: las mujeres con dos hijos tienen 75% más posibilidades de recibir APP (RM=1.75; IC95%: 1.37-2.23), mientras que tener tres o más hijos incrementa esta posibilidad más del doble (RM=2.23; IC95%: 1.72-2.90), comparadas con las que tienen sólo un hijo. Las mujeres atendidas en servicios estatales de salud/IMSS-Prospera (RM=0.74; IC95%: 0.57-0.95) o en instituciones privadas (RM=0.20; IC95%: 0.15-0.27) tienen menores posibilidades de recibir APP, comparadas con las atendidas en Seguridad Social. Finalmente, comparado con haber tenido un parto vaginal, tener una cesárea se asocia con una posibilidad 40% mayor de recibir APP (RM=1.40; IC95%: 1.14-1.72).

En el modelo de regresión logística multinomial (cuadro IV) se presentan las características sociodemográficas de las mujeres, y de la atención del parto, asociadas al tipo de MAC posparto: implante, DIU y OTB en comparación con los MAC de mediana y baja efectividad. La posibilidad de recibir implante en el posparto, en lugar de “otro” MAC, es menor en las adultas, comparadas con las adolescentes (RM=0.22; IC95%: 0.10-0.50). Residir en la región Norte también disminuye las posibilidades de recibir implante, respecto a vivir en la Ciudad de México (RM=0.23; IC95%: 0.07-0.77). Por otro lado, la posibilidad de recibir implante en lugar de un MAC de mediana o baja efectividad es mayor entre aquellas que fueron atendidas en servicios estatales de salud/IMSS-Prospera, comparadas con las que atendieron su parto en la Seguridad Social (RM=2.22; IC95%: 1.18-4.18).

Cuando nos centramos en las mujeres que recibieron DIU comparado con un MAC menos efectivo, encontramos que las adultas tienen menos posibilidades de recibir DIU respecto a las adolescentes (RM=0.30; IC95%: 0.18-0.52). Estar casada/unida disminuye las posibilidades de recibir DIU comparado con estar soltera (RM=0.65; IC95%: 0.44-0.96). Recibir atención del parto en los servicios estatales de salud/IMSS-Prospera o privados disminuye las posibilidades de recibir DIU, respecto a las atendidas en la Seguridad Social (RM=0.51; IC95%: 0.3-0.75 y RM=0.33; IC95%: 0.19-0.57, respectivamente).

Finalmente, la posibilidad de recibir OTB en el posparto, comparado con recibir un MAC de mediana y baja efectividad, es mayor en jóvenes y adultas, respecto a las adolescentes. Existe una asociación positiva y fuerte entre OTB y paridad; tener dos (RM=25.20; IC95%: 11.61-54.73) y tres o más hijos (RM=81.6; IC95%: 36.36-183.11), aumenta los momios de OTB respecto a tener un solo nacimiento. Asimismo, se identificó que las casadas/unidas tienen menor posibilidad de recibir OTB (RM=0.61; IC95%: 0.39-0.96) comparadas con las solteras. Residir en la región Norte disminuye la posibilidad de recibir OTB (RM=0.20; IC95%: 0.06-0.72) respecto a vivir en la Ciudad de México. La posibilidad de recibir OTB en lugar de un MAC menos efectivo es menor entre las que atendieron su parto en los servicios estatales de salud/IMSS-Prospera o en privados, comparadas con las que se atendieron en la Seguridad Social (RM=0.48; IC95%: 0.31-0.74 y RM=0.35; IC95%: 0.17-0.71, respectivamente). Finalmente, encontramos que tener una cesárea se asocia con una mayor posibilidad de recibir OTB en el posparto comparado con un parto vaginal (RM=5.89; IC95%: 3.98-8.73).

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que el porcentaje de mujeres con APP, alcanzado en el periodo 2014-2019, fue de 65%, cercano a la meta planteada para 2018 en el Programa Sectorial de Salud 2013-2018, que propone lograr una cobertura de 70%;⁹ sin embargo, cerca de 10% del total recibió un MAC de mediana o baja efectividad. Se encontró, contrario a la hipótesis establecida, que las adolescentes tuvieron mayores posibilidades de recibir APP comparadas con las adultas. Mientras que las que recibieron atención en la Seguridad Social tuvieron más posibilidades de recibir APP y de utilizar DIU y OTB comparadas con las que recibieron atención en servicios estatales de salud/IMSS-Prospera o privadas. Adicionalmente se identificó una menor posibilidad de APP entre mujeres indígenas y primíparas.

Además, se encontró que alrededor de 35% de las mujeres egresaron de los servicios de salud sin APP, situación que les puede impedir evitar embarazos no deseados/planeados, subsecuentes, o prolongar adecuadamente los periodos intergenésicos.¹⁰ Dicho porcentaje fue similar en los tres grupos de edad analizados, resultado que contrasta con estudios previos en mujeres mexicanas para el periodo 2006-2012, que encontraron un mayor porcentaje de adolescentes que no recibieron APP en comparación con las jóvenes y adultas.⁴

Entre los MAC posparto más efectivos, se identificó el DIU como el más utilizado, resultado consistente con la historia de APP en México, donde se constituye como el pilar de la APP desde finales de los ochenta;¹¹ destacando altos niveles de uso comparado con otros países.¹¹ Llama la atención el menor porcentaje de jóvenes y adultas que utilizan DIU comparado con adolescentes, aun cuando las adolescentes consideradas en este estudio, por definición, ya eran madres.¹²

El aumento encontrado en el uso de ARAP en adolescentes (de 38% en 2012 a 57% en 2018-19) y jóvenes (de 29٪ en 2012 a 38٪ en 2018-19), además del persistente uso de MAC definitivos en adultas, puede ser reflejo de una ampliación en la oferta de MAC efectivos en el posparto inmediato. Es relevante destacar el aumento en el uso de implantes en el posparto, ya que para el periodo 2006-2012 era apenas de 1%.^4,13 Estudios previos muestran que el implante es uno de los MAC altamente aceptado por las adolescentes, aceptación que se expresa particularmente después de un evento obstétrico.¹⁴ El implante amplía para ellas la oferta de ARAP más allá del DIU, donde la OTB no es una opción viable porque todavía pueden tener aspiraciones reproductivas.

En este estudio, la menor posibilidad de que las mujeres indígenas reciban APP es consistente con la disminución de las prevalencias de APP observadas en el periodo 2009-2014 (de 56.7 a 53.5%).¹⁵ Esta es una situación derivada de desigualdades persistentes en la oferta, disponibilidad y accesibilidad de los servicios de salud, así como de problemas en la demanda de APP por barreras culturales y de vulnerabilidad social en indigenas.¹⁶

Se encontró una importante asociación entre APP y alta paridad, que puede ser reflejo de que las mujeres han cubierto sus expectativas reproductivas y están altamente motivadas para salir protegidas después de su último parto. Este hallazgo concuerda con otros estudios que señalan que tanto la edad de la madre como la paridad, son factores determinantes en la APP.¹⁷ Particularmente, una alta paridad y expectativas reproductivas satisfechas se asocian con la utilización de OTB.¹⁸ Adicionalmente, la mayor posibilidad de APP en mujeres con cesárea, y en particular la alta demanda y aceptación de OTB después de ésta, coincide con otras investigaciones que señalan el periodo posparto, en especial poscesárea, como el momento ideal para adoptar un MAC quirúrgico.¹⁹

Se observaron diferencias en la proporción de mujeres que reciben APP por institución de salud. En las instituciones de Seguridad Social más mujeres reciben APP que las atendidas en servicios estatales de salud/IMSS-Prospera y en privadas. Por tipo de MAC, en los servicios estatales de salud/IMSS-Prospera más mujeres reciben implantes, y en los servicios de Seguridad Social se les aplican más DIU y se les realizan más esterilizaciones. Estas diferencias son resultado del tipo de aseguramiento en salud que, condicionado por el estatus laboral de las personas, tiene implicaciones directas en la atención en salud que reciben. Cabe señalar que dichas diferencias se acentúan en poblaciones indígenas o que viven en situación de vulnerabilidad socioeconómica.⁵ Un sistema de salud fragmentado por condición laboral puede resultar en paquetes de beneficios diferentes, en abasto desigual de insumos por tipo de institución, en políticas públicas y normatividades técnicas, no siempre alineadas entre sí, y en una calidad heterogénea de servicios de SSR.⁵

A la par, diversos estudios señalan que en la prestación de servicios de APP ha faltado consejería oportuna y adecuada, lo que podría explicar que 35% de las mujeres salgan del lugar de atención sin MAC, a pesar de estar documentado que las mujeres en el posparto inmediato están altamente motivadas para usar MAC.²⁰ En particular en este periodo, el reto persiste en primíparas; ampliar la oferta anticonceptiva y garantizar el uso de ARAP podría mejorar la cobertura de APP.²¹ Las razones por las que las mujeres no acceden a APP pueden deberse a problemas en la demanda, relacionados con diversas circunstancias personales (socioeconómicas, geográficas y culturales) o por retos en la oferta, disponibilidad, accesibilidad y calidad del servicio.²²

Este estudio tiene limitaciones que deben señalarse. Por tratarse de un estudio transversal, no se puede inferir causalidad entre variables. Los instrumentos de información no permiten analizar el deseo y planeación de embarazos subsecuentes, ni fueron diseñados específicamente para el estudio de APP, por lo que el análisis realizado sólo da información del posparto inmediato. Asimismo, la variable de interés se construyó a partir del autorreporte de las mujeres; sobre este punto estudios anteriores han mostrado que el autorreporte es confiable cuando se restringe a nacimientos recientes.²³ Una limitación adicional es que este estudio sólo permite analizar la adopción de APP, pero no posibilita estudiar la continuidad en el uso (con excepción de la OTB); en general, la literatura señala que ésta suele ser menor en adolescentes.²⁴ Tampoco se tuvo información sobre la consejería, por tanto, no se puede saber si una consejería inadecuada esté afectando las decisiones de las mujeres, ni descartar mecanismos potenciales de presión para aceptar la APP en general, o un MAC en particular. Adicionalmente, a pesar de que estos hallazgos documentan una ampliación de la oferta de APP, no se puede diferenciar si ésta es un reflejo del abasto, de las preferencias o del nivel de capacitación del personal de salud, y no necesariamente de las preferencias subjetivas de las mujeres atendidas.

A pesar de estas limitaciones, se considera que este estudio contribuye de manera significativa a documentar los avances de la anticoncepción en el posparto inmediato. Se identifican algunos avances importantes, en particular entre adolescentes, pero también retos y mejoras pendientes, específicamente entre mujeres con baja paridad y en indígenas, así como la persistencia de desigualdades en la atención derivadas de la fragmentación del sistema de salud.