Introducción

El plomo (Pb) es un metal cuyo efecto tóxico se ha documentado en revistas científicas desde hace más de 200 años; México es uno de los primeros países en hacerlo,¹así como en generar estudios específicos para estimar los efectos de la exposición desde la etapa prenatal en la población infantil.^2,3,4

Los efectos adversos de esta exposición en la salud humana ocurren en todos los grupos etarios y se ven incrementados cuando coexisten con deficiencias nutricionales y condiciones de pobreza,^3,5lo que hace que la población rural, indígena y de bajos recursos sea especialmente vulnerable. La exposición crónica a Pb desde la etapa prenatal afecta la función de todo órgano y sistema humano en el que se deposite, de manera irreversible.^6,7,8Los efectos de la exposición a niveles considerados bajos son subclínicos, lo que dificulta su detección y control, razón por la que el monitoreo en mujeres embarazadas y en niños es crítico.

El Pb es un neurotóxico que atraviesa la barrera placentaria y que afecta al sistema nervioso central del embrión en desarrollo, lo que hace que el recién nacido no desarrolle su potencial intelectual⁹y se generan así problemas en el aprendizaje, de atención e, incluso, de agresividad y violencia.^{4,10,11,12,13}Esto repercute negativamente en la educación, la productividad, el ingreso y las oportunidades futuras, lo que contribuye a perpetuar el ciclo intergeneracional de la pobreza.^14,15Se estima que 15% de la población infantil mexicana desarrollará un coeficiente intelectual de cinco puntos debajo de lo que hubiera alcanzado en ausencia de esta exposición.¹⁶Los costos anuales asociados con este problema se han estimado en 32 000 millones de dólares, que equivalen a 1.8% del producto interno bruto nacional.¹⁷

El biomarcador recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para medir exposición a Pb es el plomo en sangre (PbS).¹⁸La normatividad vigente en México establece 5 μg/dL como valor criterio a partir del cual se indican acciones básicas para proteger la salud de la población infantil.¹⁹Sin embargo, no existe un sistema de vigilancia, monitoreo y seguimiento que identifique los casos e implemente estas acciones de manera oportuna.

En 1997 México eliminó el uso de gasolina con Pb, lo que repercutió en una disminución clara en las concentraciones de Pb en aire y, en consecuencia, en las de sangre.²⁰ Sin embargo, diversos estudios de investigación han documentado la existencia de niños con niveles elevados de PbS no identificados ni atendidos por el sistema de salud, lo que sugiere que la prevalencia sigue siendo elevada.²¹

En México se han identificado poblaciones de niños en riesgo a exposición paraocupacional a Pb en zonas industriales, mineras, alfareras y cerca de talleres de reciclaje de baterías y basura electrónica.²²Adicionalmente, en ocasiones surgen otras fuentes de exposición por productos de consumo como alimentos, dulces mexicanos,²³pintura utilizada en juguetes²⁴o cosméticos.²⁵Si bien algunos estudios se han realizado en otros países, no se excluye la posibilidad de que existan productos similares en la población mexicana; sin embargo, una fuente permanente de este metal bien identificada en la población general es el consumo de alimentos en loza de barro vidriada con plomo (LBVPb)^21,26,27,28reportada en la Gaceta Médica de México desde 1878.²⁹ Desde entonces, el proceso de producción de este tipo de loza no se ha modificado; la cocción se realiza en hornos domésticos que no alcanzan la temperatura necesaria para fijar el esmalte, lo que hace que el Pb se libere en presencia de alimentos ácidos y los contamine directamente.^26,30El uso de LBVPb está profundamente arraigado en la cultura mexicana pero hasta ahora no se ha documentado el tamaño de la población expuesta a este metal a partir de esta fuente.

El objetivo de este estudio es hacer la primera estimación a nivel nacional de la prevalencia de niveles elevados de PbS (≥5.0 μg/dL) en población infantil (1 a 4 años) que vive en localidades del país de menos de 100 000 habitantes y estimar su asociación con el uso de LBVPb.

Material y métodos

Este estudio se realizó en una submuestra de niños y niñas de 1 a 4 años de edad, residentes en hogares participantes en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición para localidades con menos de 100 000 habitantes (Ensanut 100k).

El diseño de la encuesta se puede consultar en el artículo metodológico de la Ensanut 100k.³¹La población objetivo se dividió en cuatro regiones: Norte (Baja California, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila, Durango, Nuevo León, Sonora y Tamaulipas), Centro (Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Jalisco, México, Michoacán, Morelos, Nayarit, Querétaro, San Luis Potosí, Sinaloa y Zacatecas), Ciudad de México (CDMX) y Estado de México (EdoMex) conurbado, y Sur (Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Tabasco, Tlaxcala, Veracruz y Yucatán).

Las concentraciones de PbS se midieron con el analizador portátil LeadCare II (Magellan Diagnostics, North Billerica, MA, EU), el cual analiza por voltamperometría de redisolución anódica una muestra de 50 µl de sangre obtenida mediante punción capilar con un procedimiento mínimamente invasivo. Es una prueba rápida (3 min.) con rango de detección de 3.3-65 µg/dL.³² El método está validado y aprobado por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos de América. La medición se realizó siguiendo puntualmente el protocolo descrito en el manual de operaciones y guía del usuario.³² Para los casos en que se detectó una concentración ≥25 µg/dL, se repitió la medición para descartar la posibilidad de contaminación de la muestra durante el procedimiento. En consideración del valor crítico de la Norma Oficial Mexicana y los límites de detección del equipo, se definieron a priori tres categorías de PbS:No detectable si PbS<3.3,Moderado si 3.3≤PbS<5.0 y Elevado si 5.0≤PbS<65.

Adicionalmente, se aplicó un cuestionario breve al responsable de la preparación de los alimentos del menor para indagar sobre uso de LBVPb para preparar, almacenar y servir los alimentos o bebidas que consumió el mismo durante el año anterior a la encuesta y, en su caso, se indagó por la frecuencia de uso. Se utilizó una tarjeta con una imagen impresa con este tipo de loza para facilitar su identificación. Puesto que la vida media del PbS varía entre uno y dos meses,³³se definieron cuatro categorías para analizar la frecuencia de uso: 1) “nunca” si no se utilizó o, en caso de haberlo hecho, ocurrió hace más de tres meses; 2) “rara vez” si se utilizó menos de una vez por mes en los últimos tres meses; 3) “algunas veces” si se utilizó entre dos y tres veces por mes en los últimos tres meses; y “frecuente” si se utilizó al menos una vez por semana en los últimos tres meses. La recolección de información y la toma de muestras las realizaron entrevistadores con experiencia en este tipo de procedimientos, previa capacitación y estandarización impartida por los autores de este artículo.

La información sociodemográfica (sexo, edad, indigenismo y nivel de carencias), así como el puntaje Z de talla para la edad como indicador de desnutrición crónica, se obtuvieron de la base maestra de la encuesta. Indigenismo se definió como hogares en donde al menos una persona habla lengua indígena. Para medir las capacidades económicas de un hogar, se utilizó el índice con el nivel carencias generado por el grupo metodológico de la Ensanut 100k.³¹

Para asegurar la representatividad de la submuestra utilizada se ajustaron los ponderadores generales de la encuesta. Se obtuvieron las distribuciones de las variables relevantes al estratificar por región. Para evaluar la contribución del uso de BVPb sobre el nivel de PbS en cada región, se estimó un modelo logit multinomial ajustado por el diseño muestral ³⁴ y por edad, sexo, condición de indigenismo y nivel de carencias. Los análisis se realizaron en el paquete estadístico STATA 14.

A todos los participantes se les entregó un folleto informativo sobre fuentes de exposición a Pb, efectos adversos, recomendaciones para evitar la exposición y recetas de cocina que promueven la ingesta de alimentos ricos en nutrimentos que inhiben su absorción (calcio, zinc y hierro).³⁵ El proyecto fue revisado y aprobado por los Comités de Investigación, Ética para la Investigación y Bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pública. Los padres de los niños participantes proporcionaron su consentimiento para la realización de los procedimientos del estudio previa explicación del objetivo y descripción de los mismos.

Resultados

Se obtuvieron mediciones de PbS capilar en 1 457 menores de entre 1 y 4 años de edad. Por cuestiones administrativas ajenas al equipo de investigación, la muestra en la región CDMX-EdoMex conurbado resultó muy pequeña (n=26), por lo que se decidió excluirla del análisis. La muestra analítica estuvo formada por 1 431 menores, los cuales representan a 5 023 382 (cuadro I). La mayor parte de la muestra se concentró en la región Sur (49.3%), seguida por la Centro (37.2%) y Norte (13.5%). En 19.7% de los hogares se identificó población indígena; la región Sur reportó mayor prevalencia de este tipo de población (29.5%). En cuanto al índice de capacidades económicas, 65.1% de los hogares reportó tener muchas carencias, 23.4% carencias medias y 11.5% reportó menos carencias. La región Sur fue la que presentó la mayor prevalencia de hogares con muchas carencias (77.1%).

La media del puntaje Z de talla para la edad fue -0.86 (IC95%: -1.13, -0.58), la cual difirió por región: el Sur presentó el indicador más desfavorable: -0.97 (IC95% -1.48, -0.44) (cuadro I). La población indígena tiene puntajes Z de talla para la edad significativamente menores que la población no indígena (-1.36 vs. -0.73,p<0.01), diferencia que es mayor en la zona Sur (-1.47 vs. -0.75;p<0.05).

El rango de concentraciones de PbS fue de 3.3 (límite inferior de detección) a 47 µg/dL. La prevalencia nacional de concentraciones elevadas fue 21.8%, lo que representa poco más de un millón de niños y niñas que exceden el valor indicado por la Norma Oficial Mexicana vigente; 28.9% tuvo concentraciones “moderadas”. Un poco más de 8.0% de la muestra presentó niveles arriba de 10mg/dL (8.3%; IC95%: 2.6, 23.1) y en tres niños, que representan a 7 856 menores, se repitió la muestra por presentar valores ≥25mg/dL.

Las concentraciones de PbS fueron diferentes por región (p<0.02). En la región Sur se encontró la mayor prevalencia de niños con niveles elevados (25.9%; IC95%: 12.1, 46.9), seguida por Centro (20.7%; IC95% 9.8, 38.6) y finalmente, Norte (9.8%; IC95% 5.4, 17.1). No se encontró asociación significativa con edad, sexo, condición de indigenismo o puntaje Z de talla para la edad al comparar a niños con niveles elevados o moderados con respecto a aquéllos con niveles no detectables.

El 34.5% de los participantes reportó haber utilizado LBVPb en los tres meses previos a la encuesta, proporción que difirió por región. La mayor prevalencia fue detectada en el Sur, con 39.9%, seguida del Centro y finalmente el Norte, con 32.2 y 21.2%, respectivamente. Del total representado en la muestra (5 023 382) se estima que 1 721 801 menores entre 1 y 4 años viven en hogares en donde LBVPb había sido usada en los últimos tres meses, de los cuales un poco más de la mitad (985 640) vive en el Sur (figura 1).

^* Incluye regiones Norte, Centro y Sur. La muestra en Ciudad de México-Estado de México conurbado se excluyó del estudio

^‡ Región Norte: comprende los estados de Baja California, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila, Durango, Nuevo León, Sonora, Tamaulipas.

^§ Región Centro: Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Jalisco, México, Michoacán, Morelos, Nayarit, Querétaro, San Luis Potosí, Sinaloa, Zacatecas

^# Región Sur: Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Tabasco, Tlaxcala, Veracruz, Yucatán.

^& Población expresada en miles

^≠ Los porcentajes están ajustados por el diseño de muestra

Figura 1 Reporte nacional* de uso de barro vidriado con plomo por región en los tres meses previos a la encuesta. México, Ensanut 100k, 2018 

Las diferencias en los niveles de PbS de acuerdo con el uso de LBVPb fueron altamente significativas (p<0.02): 40.8% de los menores en cuyos hogares reportaron usar LBVPb en los últimos tres meses tuvieron concentraciones de PbS≥5µg/dL comparado con 11.9% en aquéllos que reportaron nunca usarlo o haberlo hecho a más de tres meses de la entrevista.

La relación entre las concentraciones de PbS y el uso de LBVPb cambia entre las regiones. Entre los hogares del Sur que reportaron usar LBVPb en los últimos tres meses, se encontró 52.3% de niños con niveles elevados, mientras que este valor fue 19.5 y 26.8% para los hogares de las zonas Norte y Centro, respectivamente.

Para los menores en cuyos hogares se utilizó LBVPb en los últimos tres meses, se identificó una tendencia significativa entre los niveles de PbS y la frecuencia de uso (figura 2): 57.4% de los menores en cuyos hogares rara vez usaron LBVPb (menos de una vez al mes) presentaron niveles no detectables (<3.3mg/dL) y una prevalencia de valores elevados de 25.8%, mientras que para aquéllos en los que lo usaron frecuentemente (al menos una vez por semana), estos valores fueron 32.1 y 38.8%, respectivamente. La prevalencia nacional de niveles elevados de Pb difirió significativamente entre los hogares en donde no se usó LBVPb en los últimos tres meses (11.9%) y los que lo usaron frecuentemente (38.8%), y la mayor diferencia se presentó en el Sur con 8.4 contra 45.8%. Las prevalencias estimadas de niveles elevados entre los niños de hogares que declararon no haber usado LBVPb en los últimos tres meses evidencian la presencia de otras fuentes de exposición a Pb; la zona Centro es en la que más se identificó esta situación (18.3%), seguida y en menor medida de la Sur (8.4%) y la Norte (7.2%).

^* Categorías de frecuencia: 1) Nunca: nunca usó loza de barro vidriado con plomo (LBVPb) o si lo usó, fue hace más de tres meses. 2) Rara vez: usó LBVPb menos de una vez por mes en los últimos tres meses. 3) Algunas veces: usó LBVPb entre dos y tres veces por mes en los últimos tres meses. 4) Frecuentemente: usó LBVPb al menos una vez por semana en los últimos tres meses

^‡ Incluye regiones Norte, Centro y Sur. La muestra en Ciudad de México-Estado de México conurbado se excluyó del estudio.

^§ Población expresada en miles

^# Los porcentajes están ajustados por el diseño de muestra

Figura 2 Reporte de frecuencia de uso de barro vidriado con plomo^* y concentraciones de plomo (Pb) en sangre (μg/dL). Nacional^‡ y por región. México, Ensanut 100k, 2018 

Se identificó una asociación altamente significativa (p<0.02) entre el uso de LBVPb y la concentración de PbS a través de un modelo logit multinomial ajustado por las covariables mencionadas anteriormente (cuadro II). Los menores que residen en hogares que usaron frecuentemente LBVPb en los últimos tres meses son más propensos a registrar niveles de PbS elevado en relación con aquéllos que no la usaron y que presentan valores no detectables (RRR=8.06; IC95%: 3.02, 21.49); mientras tanto, los niños en cuyos hogares se utiliza algunas veces LBVPb tienen más posibilidad de tener niveles moderados de PbS en comparación con los niños que no la utilizan.

Al estratificar por región se encontró que los menores que residen en hogares de la región Sur y que usaron frecuentemente LBVPb tienen mayor propensión de tener niveles elevados RRR _Sur =11.61 (IC95%: 2.66,50.63), seguidos del Norte y Centro RRR _Norte =7.15 (IC95%: 0.52,98.7), RRR _Centro=5.87 (IC95%: 1.82,18.93), respectivamente. Con el fin de reflejar de una manera sencilla las implicaciones del ajuste del modelo anterior, se estimaron las probabilidades de tener un nivel de PbS en una categoría de acuerdo con el uso de LBVPb y región (figura 3).

^* Categorías de frecuencia: 1) Nunca: nunca usó LBVPb o si lo usó, fue hace más de tres meses. 2) Rara vez: usó LBVPb menos de una vez por mes en los últimos tres meses. 3) Algunas veces: usó LBVPb entre dos y tres veces por mes en los últimos tres meses. 4) Frecuentemente: usó LBVPb al menos una vez por semana en los últimos tres meses.

^‡ Incluye regiones Norte, Centro y Sur. La muestra en Ciudad de México-Estado de México conurbado se excluyó del estudio

Figura 3 Probabilidad estimada de tener una concentración de plomo (Pb) en sangre (μg/dL) específica de acuerdo con la frecuencia de uso de loza de barro vidriado con plomo (LBVP b),^*nacional^‡ y por región. México, Ensanut 100k, 2018 

Discusión

Este es el primer estudio con representatividad nacional de la población que habita en localidades menores a 100 000 habitantes que documenta niveles de PbS en población infantil. Se identificaron a 21.8% (IC95%: 13.0, 34.1) de los niños con PbS por arriba de lo establecido por la Norma Oficial Mexicana (>5mg/dL), lo cual representa más de un millón de niños y niñas que viven en estas localidades y que requieren acciones para prevenir los efectos adversos de esta exposición. Si se comparan estas cifras con las de otros países, México tiene una prevalencia muy elevada: en Estados Unidos, la Encuesta Nacional de Salud (2007-2010) reportó que sólo 3.1% de la población de 1 a 2 años presentó niveles por arriba de este nivel, con una prevalencia de 1.6% en los méxico-americanos.³⁶Si bien el diseño de la encuesta no permite hacer inferencias a un nivel menor al regional, un análisis descriptivo de la distribución geográfica de los casos con niveles elevados no identificó agrupaciones que sugieran fuentes puntuales de exposición. La dispersión geográfica de los casos acusa a una exposición poblacional ampliamente extendida.

La OMS reconoce que no hay nivel de PbS seguro, ya que se han documentado efectos adversos aun en concentraciones de 1 µg/dL.³⁷En la población de estudio, la mitad de los menores (50.7%) presentó concentraciones ≥3.3µg/dL, lo que representa más de 2.5 millones de menores en riesgo de sufrir los efectos tóxicos del Pb.

El presente estudio confirma que los hallazgos previos documentados en poblaciones geográficamente más acotadas sobre la asociación entre el uso y frecuencia de LBVPb y el incremento en los niveles de PbS se mantienen a nivel nacional.^21,26,38 Además, se documenta que este fenómeno tiene un comportamiento diferente por región, al ser el Centro y el Sur las regiones que requieren mayor atención por las altas prevalencias detectadas. En el Sur se reporta un uso de casi el doble de LBVPb en comparación con el Norte (39.9 vs. 21.2%), consistente con la prevalencia de niveles elevados encontrados en dichas regiones (25.9 vs. 9.8%) (cuadro I). Un estudio previo en población indígena de Oaxaca reportó que 82.0% de los hogares de niños indígenas utilizaba LBVPb; esto se asoció con que 60.0% presentara niveles de PbS>10mg/dL.³⁹ Aunque el presente estudio no tiene la representatividad necesaria para verificar si este hallazgo permanece vigente, los resultados obtenidos contribuyen a identificar esta zona como prioritaria.

Los hallazgos de este estudio permiten identificar una fuente de exposición ambiental a través de los alimentos que han sido preparados o servidos en LBVPb. Se ha documentado ampliamente que la exposición a Pb afecta el crecimiento de la población infantil, en particular en el contexto de desnutrición y pobreza.^3,40,41Los valores de puntaje Z de talla para edad encontrados confirman las deficiencias nutricionales de la población de estudio. El hecho de que estos valores sean aún menores en la región Sur, seguida de la del Centro (cuadro I), sugieren un proceso de desnutrición crónica más severo en estas dos regiones en comparación con la región Norte, lo cual podría favorecer una mayor absorción de Pb en el tracto gastrointestinal, pero también podría ser resultado de limitaciones en el crecimiento asociadas con la exposición a Pb.^42,43 El diseño transversal de este estudio no permite identificar la direccionalidad de esta asociación, pero en términos de sus implicaciones en salud pública identifica a la población del Sur, seguida del Centro, como población especialmente vulnerable para los efectos tóxicos del Pb. Este estudio no encontró asociación significativa entre PbS y puntaje Z de talla para la edad; se considera que esto se debe al diseño de la encuesta que se enfoca en población con deficiencias nutricionales, lo que se ve reflejado en los consistentes valores negativos de este indicador en las tres regiones (cuadro I).

La frecuencia de uso de LBVPb se asocia con la prevalencia de niveles elevados de PbS. En hogares donde se utiliza este tipo de loza en la preparación o almacenamiento de alimentos, la probabilidad de encontrar un niño con niveles elevados de PbS es de 0.43, mientras que esta probabilidad es de 0.13 en los hogares en donde no se utiliza. Esto sugiere que el BVPb no es la única fuente de exposición en México pero sí la más importante, en particular en la región Sur (figura 3).

La mejor estrategia para empezar a resolver esta deuda de salud pública es evitar que la exposición continúe. En el caso de la LBVPb, se deben reforzar e implementar nuevas medidas que eliminen el Pb del esmalte que se utiliza en el proceso de producción. Desde los años noventa, el Fondo Nacional para el Fomento de las Artesanías (Fonart) y otras organizaciones de la sociedad civil han realizado sensibilización sobre los efectos tóxicos del Pb y han capacitado a alfareros para utilizar esmaltes libres de plomo;⁴⁴ sin embargo, su impacto ha sido insuficiente. Es importante que las acciones no estigmaticen la tradición de esta artesanía, sino que apoyen a los alfareros para que puedan ofrecer al consumidor una alfarería segura libre de plomo. Se recomienda monitorear y certificar la producción de esta alfarería, así como implementar estrategias de comunicación social que motiven a la población consumidora a demandar alfarería segura, con apoyo en la regulación establecida por la NOM-004-SSA1-2013⁴⁵ sobre la prohibición del uso de plomo en el esmalte de utensilios de cocina. Se recomienda iniciar acciones en los estados que conforman las regiones Centro y Sur en donde se ubica la población alfarera más importante del país y en donde esta exposición podría ser la principal responsable de los niveles elevados documentados.

Los presentes resultados constituyen la primera muestra nacional que utiliza un biomarcador para medir un resultado de salud ambiental en la población. Ante un escenario de recursos escasos como lo es nuestro país, las encuestas de salud ofrecen una oportunidad para monitorear, de manera costo-efectiva, los niveles de PbS de la población. Sin embargo, estos esfuerzos deben ser permanentes con el fin de identificar tendencias, así como otras fuentes de exposición además de la LBVP, para disminuir los niveles a <2mg/dL como se ha hecho en otros países.

El estudio tiene algunas limitaciones que deben mencionarse. La más importante es haber utilizado voltamperometría de redisolución anódica para realizar la determinación de Pb en sangre capilar, técnica con un umbral inferior de detección muy elevado (3.3 mg/dL); sin embargo, se escogió sobre otra técnica en sangre venosa por factibilidad operativa y económica. Esta limitación impidió conocer el valor preciso de 830 niños que se identificaron en la categoría no detectable, lo que imposibilitó estimar la media de los niveles de PbS en la población estudiada. Por otro lado, tener resultados rápidos propios del análisis de sangre capilar permitió identificar los casos con niveles elevados y darles consejería oportuna para reducirlos. Otra limitación que se debe señalar es que, por motivos administrativos ajenos al proceso de investigación, se perdió una importante fracción de la muestra, lo que llevó a eliminar la región Ciudad de México y Estado de México conurbado. A pesar de esta pérdida, la validez de los resultados se garantizó a través del ajuste de nuevos ponderadores específicos para este estudio. El presente análisis sólo considera el uso de LBVPb como fuente de exposición a este metal, que si bien es la más común reportada en la población general mexicana,²⁶existen otras fuentes que no se consideraron y que deben ser estudiadas en el futuro para conocer el peso de su exposición y diseñar medidas integrales de prevención.

En conclusión, aunque los niveles de PbS en la población infantil han disminuido en los últimos 40 años,⁴⁶aún se tienen prevalencias de niveles elevados sustancialmente más altas que en otros países del continente. En México se han implementado estrategias exitosas para reducir los niveles de PbS, como lo fue la remoción de Pb de las gasolinas; sin embargo, México continúa con una fuente de exposición altamente arraigada en nuestra cultura y que está fuertemente asociada con la prevalencia de niveles elevados de PbS en la población infantil. Es importante promover el uso de alfarería libre de plomo que, además, protegerá a la población productora de esta riqueza cultural. Asimismo, es necesario reforzar las acciones existentes y crear nuevas estrategias para disminuir la exposición a Pb, en particular en población vulnerable y con mayores carencias.