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Introducción
El recién nacido (RN) con fiebre es un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias y, dado que puede ser una condición grave, se requiere identificar si la causa de la fiebre es por una infección bacteriana grave (IBG). Las IBG en RN pueden ser bacteriemias, infecciones de vías urinarias (IVU), osteomielitis, celulitis, gastroenteritis, meningitis o neumonía. Estas entidades, aunque distintas, se agrupan en un solo término, a fin de acelerar el proceso diagnóstico y brindar tratamiento, el cual consiste en la administración de antibióticos por vía parenteral.1-3
De acuerdo con estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se considera que ocurren cerca de cinco millones de muertes neonatales por año, de las cuales 98% ocurre en países en vías de desarrollo. Del total de defunciones en este grupo de edad, alrededor de 30% tiene su origen en una IBG.3
El diagnóstico de IBG en el RN puede ser difícil, ya que los signos o síntomas son inespecíficos y, a pesar de que es necesario tomar exámenes de laboratorio para confirmar o descartar el diagnóstico, sus resultados no siempre son precisos.4-6 La prevalencia de IBG en el RN es variable, se estima entre 5 y 28% de los pacientes admitidos con fiebre.2,3
Este estudio tiene como objetivo describir la prevalencia de las IBG, así como las características clínicas, de laboratorio y posibles factores de riesgo en los RN con fiebre que son atendidos en urgencias del Hospital Regional Materno Infantil en Monterrey, Nuevo León, México.
Material y métodos
Estudio observacional, prospectivo y comparativo, realizado de enero de 2015 a enero de 2016, cuyo protocolo de estudio fue aprobado por los Comités de Ética e Investigación del Hospital Regional Materno Infantil y de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey. Se incluyeron pacientes entre uno y 28 días de vida, cuyo motivo principal de consulta fue fiebre.
La fiebre se definió con temperatura axilar o rectal ≥ 38o; mientras que los pacientes se consideraron con IBG cuando se obtuvo un cultivo bacteriano positivo, a partir de un sitio habitualmente estéril (por ejemplo, líquido cefalorraquídeo [LCR], sangre u orina).
A todos los pacientes se les realizó historia clínica, examen físico y toma de estudios de laboratorio, los cuales fueron tomados después de obtener el consentimiento informado por escrito. Estos estudios fueron: biometría hemática completa, cuantificación de proteína C reactiva, deshidrogenasa láctica, glucosa y examen general de orina. Además, se realizó punción lumbar con análisis y cultivo de LCR, así como toma de hemocultivo y urocultivo.
La bacteriemia o sepsis se definió como el aislamiento de bacterias en la sangre;7 la neumonía se estableció mediante datos clínicos con sintomatología respiratoria, alteración de exámenes de laboratorio y hallazgos de infiltrados o consolidación en radiografía de tórax. El diagnóstico de meningitis fue cuando se obtuvo aislamiento de bacterias en LCR, aunado a la disminución de glucorraquia y elevación de proteínas. La IVU se definió como un aislamiento bacteriano en orina obtenida por sondeo vesical, con más de 100,000 unidades formadoras de colonias; mientras que la gastroenteritis bacteriana se estableció con la identificación de bacterias patógenas en coprocultivo, además de más de 100 leucocitos y la presencia de eritrocitos en la citología del moco fecal.
Análisis estadístico. En vista de que las variables cuantitativas no mostraron distribución normal con la prueba de Kolmogorov-Smirnov, sus valores se expresan como mediana y rango intercuartil; en tanto que las variables categóricas se representan como frecuencias y porcentajes. Para la comparación entre grupos se utilizó la prueba de Chi-cuadrada y U de Mann-Whitney. Además se realizó análisis de regresión logística para la identificación de factores de riesgo. Los valores de p ≤ 0.05 se consideraron estadísticamente significativos Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS versión 26.0 (IBM).
Resultados
Durante el periodo del estudio 126 RN con fiebre fueron atendidos en el servicio de urgencias; se excluyeron 14 porque durante su estancia no se comprobó fiebre. De esta forma, 112 neonatos fueron incluidos, cada uno de los cuales fue sometido al protocolo de estudio.
Veintiocho pacientes (25%) se consideraron con IBG por aislamiento en uno o más cultivos, el resto (n = 84, 75%) no tuvieron IBG. De los 28 pacientes con IBG, 17 (60.7%) se diagnosticaron con IVU, 11 (39.3%) con bacteriemia y dos (7.1%) con meningitis. Cabe señalar que en los dos pacientes con meningitis también se documentó bacteriemia, por lo que se tuvo un total de 30 cultivos positivos.
En la Tabla 1 se describen los microorganismos aislados en los 30 cultivos positivos. Como se observa, en los 17 urocultivos, la mayoría de las bacterias fueron gramnegativas, la más frecuente fue E. coli (n = 11), seguida de K. pneumoniae (n = 3). Mientras que de los 11 hemocultivos, 82% (n = 9) correspondió a bacterias grampositivas y solamente en dos pacientes se aislaron bacterias gramnegativas; además, Staphylococcus epidermidis se obtuvo en seis hemocultivos (54.5%). Por último, en los dos cultivos de LCR hubo aislamiento de Streptococcus agalactiae, en éstos la prueba de coaglutinación fue positiva. Además, conviene señalar que este microorganismo fue aislado en los hemocultivos de los dos pacientes.
Tabla 1: Bacterias asiladas en 30 cultivos, de los 28 recién nacidos con infección bacteriana grave.
| Fuente | n (%) | Bacteria | % relativo |
|---|---|---|---|
| Orina | 17 (56.7) | Escherichia coli | 64.7 |
| Klebsiella pneumoniae | 17.6 | ||
| Salmonella spp. | 6.0 | ||
| Enterobacter cloacae | 6.0 | ||
| Enterococcus faecium | 9.0 | ||
| Sangre | 11 (36.6) | Staphylococcus epidermidis | 54.5 |
| Streptococcus agalactiae | 18.2 | ||
| Pseudomonas aeruginosa | 9.1 | ||
| Staphylococcus hominis | 9.1 | ||
| Citrobacter koseri | 9.1 | ||
| LCR | 2 (6.7) | Streptococcus agalactiae | 100.0 |
LCR = líquido cefalorraquídeo.
La comparación de resultados de las variables estudiadas entre los grupos con y sin IBG se presenta en la Tabla 2. Se observa que en general no hubo diferencia entre los grupos, pero fue más frecuente el antecedente positivo de ruptura prematura de membranas, de IVU en el tercer trimestre, y el sexo masculino entre quienes desarrollaron IBG, lo cual fue estadísticamente significativo (p < 0.05).
Tabla 2: Comparación de las variables entre neonatos con y sin infección bacteriana grave (IBG).
| Total (N = 112) | Con IBG (N = 28) | Sin IBG (N = 84) | p* | |
|---|---|---|---|---|
| Variable, n (%) | ||||
| Prematuridad | 9 (8.0) | 3 (10.7) | 6 (7.1) | 0.399 |
| Ruptura prematura de membranas | 10 (8.9) | 7 (25.0) | 3 (3.6) | 0.002 |
| Infección urinaria en el tercer trimestre | 8 (7.1) | 5 (17.9) | 3 (3.6) | 0.023 |
| Cervicovaginitis en el tercer trimestre | 1 (0.9) | 1 (3.6) | 0 (0) | 0.250 |
| Preeclampsia | 1 (0.9) | 0 (0) | 1 (1.2) | 0.750 |
| Seropositividad a VIH | 1 (0.9) | 1 (3.6) | 0 (0) | 0.250 |
| Sexo | 0.026 | |||
| Masculino | 69 (61.6) | 22 (78.6) | 47 (56.0) | |
| Femenino | 43 (38.4) | 6 (21.4) | 37 (44.0) | |
| Proteína C reactiva > 0.5 mg/dL | 27 (24.1) | – | – | – |
| Variable, mediana (rango intercuartil) | ||||
| Edad al ingreso [días] | 8.5 (3.0-17.8) | 12 (5-16) | 7 (3-18.75) | 0.218 |
| Temperatura al ingreso [oC] | 38.4 (38.0-39.0) | 38.4 (38-39) | 38.4 (38-39) | 0.840 |
| Hemoglobina [g/dL] | 15.35 (13.45-16.75) | 15.2 (13.4-17.8) | 15.3 (13.5-16.3) | 0.712 |
| Hematocrito [%] | 41.9 (37.0-46.0) | 42.2 (36.6-49.2) | 41.9 (37.1-45.8) | 0.869 |
| Leucocitos [1 × 103 cél/μL] | 12.750 (9.477-15.567) | 14.5 (8.8-16.2) | 12.6 (9.5-15.5) | 0.660 |
| Neutrófilos [1 × 103 cél/μL] | 5.050 (3.117-7.297) | 5.6 (3.47-8.1) | 4.82 (2.9-7.1) | 0.318 |
| Linfocitos [1 × 103 cél/μL] | 4.700 (3.552-5.875) | 4.4 (3.2-5.41) | 4.8 (3.7-5.9) | 0.193 |
| Leucocitos en banda [1 × 103 cél/μL] | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0.842 |
| Plaquetas [1 × 103 corp/μL] | 338.5 (263.5-431.5) | 3.05 (2.19-4.07) | 3.41 (2.74-4.34) | 0.131 |
| Densidad urinaria | 1.010 (1.005-1.020) | 1.01 (1.005-1.02) | 1.01 (1.0-1.02) | 0.297 |
| pH urinario | 6.0 (5.0-6.5) | 6.0 (5.0-6.5) | 6.0 (5.0-7.0) | 0.123 |
| Glucorraquia [mg/dL] | 50.5 (42.0-60.0) | 52 (44.5-61) | 49 (40.2-60) | 0.328 |
| Proteinorraquia [mg/dL) | 85.5 (71.0-112.0) | 89 (67-147) | 93 (71.2-103) | 0.333 |
| DHL en LCR [mg/dL] | 97.65 (80.0-115.0) | 95.5 (81.2-116) | 97.6 (80-115) | 0.624 |
| Células en LCR [cél/μL] | 3 (0-5) | 4 (0-14) | 2.5 (0-5) | 0.122 |
g/dL = gramos por decilitro; 1 × 103 cél/μL = miles de células por microlitro; 1 × 103 corp/μL = miles de corpúsculos por microlitro; mg/dL = miligramos por decilitro; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; DHL = deshidrogenasa láctica; LCR = líquido cefalorraquídeo.
* Prueba Chi-cuadrada o U-Mann Whitney.
En el análisis de regresión logística se confirmó que estas tres variables estaban asociadas con IBG: RR 3.40 (IC95% 1.95-5.93) para el antecedente de ruptura prematura de membranas, RR 2.82 (IC95% 1.48-5.40) para la IVU en el tercer trimestre y RR 2.28 (IC95% 1.01-5.20) al ser paciente del sexo masculino.
El tratamiento antibiótico empírico más empleado fue ampicilina y amikacina, el cual se modificó al tener el resultado de los cultivos y dirigirlo hacia el germen causal, con base en la sensibilidad bacteriana. En general, la evolución de los pacientes con IBG fue buena, ya que no hubo mortalidad.
Discusión
De acuerdo con los resultados de este estudio, la prevalencia de IBG en los neonatos que acudieron al servicio de urgencias por fiebre fue de 25%; este porcentaje es similar tanto a un reporte de la OMS que se señala una prevalencia de 25.3%,3 como al trabajo de Bonilla y colaboradores, el cual fue un estudio prospectivo con 14 años de duración realizado en España, durante 2019, en el que la prevalencia fue de 21%.8 En contraste, Gómez y colegas demostraron una prevalencia de 4.6% en un estudio multicéntrico de nueve unidades, al clasificar a los bebés de buen aspecto y menores de 21 días.9,10 Otras series internacionales reportan frecuencias muy diversas, pero dado que se incluyen grupos etarios diferentes a RN, no se pude hacer una comparación apropiada.11,12
En concordancia con algunos estudios previos, encontramos que la IVU fue la causa más frecuente de IBG; por ejemplo, Baker y su equipo obtuvieron, en el año 2000, a través de un análisis realizado en el Children’s Hospital de Filadelfia, una prevalencia de IBG de 12.6%, donde las IVU fueron las más comunes (53%), seguidas de bacteriemia (25%) y de meningitis (11%).13 Kuppermann y colaboradores reportaron una prevalencia de 9.3% de IBG en menores de 60 días, en seis unidades médicas, de las cuales 8.3% correspondió a IVU.14 Por su parte, y de acuerdo con la revisión de Esposito y colegas, las IVU representan la causa más común, cuya frecuencia varía de 84 a 92.2% de los casos de IBG; mientras que la sepsis y meningitis representan 6.3 y 0.2%, respectivamente.15 En nuestro estudio, la frecuencia de sepsis fue de 39% y de meningitis de 7.1%.
En cuanto a los aislamientos bacterianos, los datos observados en el presente estudio concuerdan con las investigaciones previas. Yarden-Bilavsky y colegas describieron que las bacterias aisladas en urocultivos fueron Escherichia coli, Enterococcus species y Klebsiella pneumoniae; mientras que en hemocultivos fueron Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella enteritidis, Campylobacter spp. y Enterobacter cloacae.16 En España, las más comúnmente asiladas en hemocultivos fueron Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Streptococcus agalactiae.12 En el estudio de Baker y colegas, las bacterias más aisladas en urocultivo fueron Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp. y Enterobacter cloacae. Mientras que en hemocultivos, el aislamiento más frecuente fue Streptococcus agalactiae, seguido de Enterobacter cloacae, Listeria monocytogenes, Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae. En LCR, las bacterias más frecuentes fueron Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes.13
Parece importante señalar que en este estudio se identificó en hemocultivos la presencia de Staphylococcus coagulasa-negativa (Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus hominis), las cuales se han asociado a sepsis neonatal, particularmente en pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos. Fuera del entorno neonatal, la identificación de estas bacterias puede considerarse como contaminación al momento de la toma; sin embargo, cada caso debe ser analizado de manera individual, por lo que es importante tener en cuenta los hallazgos clínicos y de laboratorio, a fin de determinar si se trata de una IBG. El ser cuidadoso ayudará a disminuir el problema del uso injustificado de antimicrobianos, lo cual predispone a la selección de cepas resistentes o la colonización por gérmenes oportunistas,16,17 pero además permitirá brindar un tratamiento de manera oportuna para evitar que los RN tenga complicaciones graves o incluso la muerte; sin embargo, se debe reconocer que el abordaje de estos pacientes, dado que los datos clínicos y de laboratorio no siempre son de utilidad, sigue siendo un reto terapéutico en la actualidad.5,18-21
