Introducción

El estado de Sonora se ubica en el noroeste de México, la cual es una zona endémica de fiebre manchada de las Montañas Rocosas (FMMR) desde hace décadas.¹ La incidencia de infecciones debida a FMMR ha presentado incrementos desde el año 2003 hasta la actualidad, con disminución en la letalidad que pasó de 66 a 14% en los últimos años.²

La FMMR es una infección ocasionada por la bacteria Rickettsia rickettsii, y transmitida al humano por la mordedura de la garrapata (Rhipicephalus sanguineus) del perro.³,⁴ Las lesiones dérmicas observadas en la FMMR, que habitualmente aparecen a partir del tercer día como exantema petequial, progresan como vasculitis, necrosis y gangrena. Las alteraciones dermatológicas se deben al daño a las células endoteliales de los pequeños vasos sanguíneos.⁵

En esta ocasión publicamos dos casos clínicos atendidos en un hospital de niños en Sonora, México, donde ambos fueron niños que tuvieron lesiones dérmicas, pero con evolución diferente. En ambos pacientes se pudo correlacionar el cuadro clínico con los hallazgos por histopatológica de biopsia de piel mediante tinción de Pinkerton.⁶,⁷

Presentación de los casos

Caso clínico 1

Paciente masculino de cuatro años de edad, originario de Hermosillo, Sonora, previamente sano, sin antecedentes personales patológicos, pero en contacto con perros con garrapatas.

Inicia su padecimiento cuatro días previos, con mal estado general manifestado por cefalea, náuseas, vómitos, dolor osteomuscular, acompañándose de fiebre no cuantificada; acude con médico particular quien prescribe reposo, analgésico y antibióticos (amoxacilina). Al no presentar mejoría, acude al Hospital Infantil del Estado de Sonora.

A su ingreso se detectó con taquicardia (110 latidos/minuto), fiebre (39.1 ^oC), taquipnea (36 por minuto) e hipotensión (T/A 60/40; PAM 46 mmHg). A la exploración física se encontraba consciente, reactivo y Glasgow íntegro (15 puntos). Además, presentaba exantema petequial (que no desaparecía a la digito-presión) en extremidades, dorso de manos, tórax y abdomen (Figura 1). Exámenes de laboratorio al ingreso: Hb 10.70 g/dL, leucocitos 13.84 × 10³/μL, neutrófilos 79.7%, linfocitos 13%, plaquetas 102 × 10³/μL, procalcitonina (PCT) 4.68 ng/mL. Lactato sérico 3.5 mmol/L. Mientras que electrolitos séricos, perfil hepático y renal fueron normales. Se solicita RT-PCR para R. rickettsii.

Figura 1: Caso clínico 1. Exantema petequial. 

Se inició manejo para FMMR según los criterios de Conference International Sepsis Definitions,⁸ con vasopresores, inotrópicos, esteroides, hemoderivados y doxiciclina-ciprofloxacina.⁹

Al sexto día de evolución, es decir, dos días de haber ingresado, el paciente refiere dolor abdominal y se incrementó el exantema, apareciendo lesiones sugestivas de vasculitis (livedo reticularis y máculas purpúricas). Se toma biopsia de piel y se solicita tinción de Pinkerton al Servicio de Patología.

Al octavo día de evolución se observó mejoría del estado hemodinámico y aumento de plaquetas (156 × 10³/μL), suspendiendo el manejo intensivo. Se recibe reporte de patología, donde se informa células epiteliales infestadas por Rickettsia spp., y vaso sanguíneo íntegro (Figura 2). RT-PCR fue positiva para R. rickettsii.

Figura 2: Caso clínico 1. Tinción histopatológica de piel, técnica de Pinkerton, las flechas señalan células endoteliales infestadas con Rickettsia spp., bacilos intracelulares, pleomórficos, en forma de cocos miden 0.1 μm de diámetro. Pequeños vasos sanguíneos conservados. 

Para el día 13 de evolución el paciente seguía mejorando, sin progreso de las lesiones dérmicas. Se solicita al laboratorio estatal IFI (inmunofluorescencia indirecta) específica para R. rickettsii, la cual fue positiva (IgM 1: 64).

Caso clínico 2

Paciente masculino de ocho años de edad, originario de Hermosillo, Sonora, previamente sano, sin antecedentes de importancia, pero también tenía contacto con perros con garrapatas.

Inicia su padecimiento ocho días previos a su ingreso con fiebre de 40 ^oC, cefalea, náusea, vómitos y dolor osteomuscular, agregándose exantema al cuarto día. Durante este periodo, acudió a médico particular en tres ocasiones, quien consideró se trataba de faringoamigdalitis, dando tratamiento con paracetamol, loratadina, amoxicilina, ceftriaxona y azitromicina durante siete días. Dado que no hubo mejoría llegó a nuestro hospital.

Al ingreso FC 120 por min, FR 40 por min, temperatura 39 ^oC, TA 95/64, Sat. O₂ 99%. Se encontraba inquieto, con dificultad respiratoria, escleróticas ictéricas, campos pulmonares con crépitos aislados, abdomen con hiperalgesia generalizada superficial y profunda, borde hepático a 3 cm debajo del reborde costal. Extremidades con máculas purpúricas confluentes (sugestivas de vasculitis), así como edema de tobillos y muñecas (Figura 3).

Figura 3: Caso clínico 2. Vasculitis generalizada y necrosis de ortejos. 

Hb 14.3 g/dL, leucocitos de 15,300 × 10³/μL, plaquetas 16,000 × 10³/μL, TP 18.6 seg, TPT 57.2 seg, creatinina 3.3 mg/dL, bilirrubinas totales 10.53 mg/dL, TGO 408 U/L, TGP 88 U/L, PCT 45.13 ng/mL, lactato 14.7 mmol/L.

Por el compromiso respiratorio se realizó intubación orotraqueal, y ante la sospecha de FMMR se inició manejo similar al caso previo, solicitando RT-PCR para R. rickettsii y toma de biopsia de piel.

Ocho horas después del ingreso se observó que aumentaron las lesiones dérmicas y los ortejos mostraban cambios de coloración. A las 18 horas de ingreso, la vasculitis era generalizada, pero predominando en extremidades inferiores, dando el aspecto de “manchado”. Los ortejos con necrosis. A las 24 horas tiene hipotensión persistente a pesar del manejo con aminas, por lo que momentos después fallece, a pesar de maniobras avanzadas de reanimación.

En el reporte de Patología se describe células epiteliales infestadas por Rickettsia spp., además de endotelio vascular roto con salida de eritrocitos (Figura 4). El resultado de IFI fue reportado como indeterminado.

Figura 4: Caso clínico 2. Tinción histopatológica de piel, técnica de Pinkerton, se observan células endoteliales infestadas por Rickettsia spp. (flechas negras), además desgarro del vaso capilar con extravasación de eritrocitos (flecha azul). 

Discusión

La R. rickettsii es la más letal de todas las rickettsias.¹⁰,¹¹ Es una bacteria Gram negativa, intracelular obligada, incluso se le considera una bacteria parásito ya que, a diferencia de otras bacterias, no contiene genes para la glucólisis anaeróbica o para que participen en la biosíntesis, regulación de los aminoácidos y nucleótidos. De ahí que forzosamente requieren del hospedero para vivir y replicarse.¹²

El diagnóstico temprano (antes de los cinco días) de la FMMR es fundamental,¹³,¹⁴ a fin de disminuir la letalidad. Como se describe en los dos pacientes presentados, a pesar de presentar un cuadro clínico similar, el inicio del tratamiento tuvo un papel fundamental en el pronóstico. En el caso 1, el tratamiento se inició durante los primeros cinco días y hubo buena evolución; mientras que en el caso clínico 2, hasta los ocho días se da el tratamiento específico y su evolución fue fatal.

En ambos casos se tomó biopsia de piel, realizando tinción de Pinkerton, con resultados positivos. Este tipo de tinción permite observar la especie de Rickettsia spp., y con las pruebas de RT-PCR e IFI se determina específicamente la especie R. rickettsii.

Además de la identificación de bacteria, en los dos casos que se presentan de FMMR, la biopsia de piel ayudó a disponer de una correlación clínico-patológica. En el caso 1 se documentó que los vasos sanguíneos estaban íntegros (Figura 2), no así en la biopsia del caso clínico 2 (Figura 4) en la cual se observó desgarre y rotura del endotelio vascular, lo que favorece la extravasación de líquidos y elementos sanguíneos, de ahí la explicación del edema de muñecas y tobillos, así como el estadio de choque.

Es importante mencionar que las células epiteliales son altamente especializadas, las cuales, además de ayudar en la regulación de la coagulación, controlan la fibrinólisis y trombosis. Asimismo, participan para modular la actividad de las células musculares de la capa media de los vasos sanguíneos, manteniendo una presión arterial fisiológica. ¹⁵-¹⁷