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Introducción
La lesión renal aguda (LRA) es una enfermedad producida por la disminución brusca del filtrado glomerular que ocasiona la retención de productos nitrogenados, aumento de la creatinina plasmática y disminución del volumen urinario, aunque también puede presentarse con volúmenes urinarios normales.1,2 Es frecuente su presentación en las unidades de cuidado neonatal, principalmente en los recién nacidos (RN) pretérmino quienes por su alto contenido de agua corporal e inmadurez tubular renal muestran LRA no oligúrica,2-4 por lo cual puede pasar desapercibido en fases tempranas si no se realiza un seguimiento de la creatinina sérica.
En cuanto a su definición, actualmente no hay un consenso; la mayoría de los autores utiliza los incrementos de creatinina en muestras seriadas con respecto al valor inicial evaluado.5-7 Lo anterior se debe a la alta frecuencia de lesión renal no oligúrica2-4 y a que usualmente los valores de creatinina en los primeros días son los de la madre.1,8,9
Dada esta dificultad en la definición, es probable la amplia variación de la incidencia de LRA.1,7 En prematuros, son pocos los estudios y la incidencia oscila entre el 12 y 28%.4,6,10 Durante el desarrollo de esta investigación, se encontraron tres estudios, dos de ellos de recolección retrospectiva, con definiciones de incremento en creatinina y poblaciones menores de 1,500 g en los cuales se reportaron incidencias de 18 a 30%.3,11,12 A la fecha de la realización de este estudio, no se encontró algún otro del mismo tipo en Latinoamérica.
El objetivo del estudio fue determinar la incidencia de LRA en prematuros que ingresan a una unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) de un hospital universitario de la ciudad de Bogotá, Colombia.
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en el que se incluyeron todos los RN pretérmino con muy bajo peso al nacer (≤ 1,500 g) que fueron hospitalizados en la UCIN del Hospital Infantil Universitario de San José, en el periodo comprendido entre marzo de 2016 y febrero de 2017. El hospital es un centro de referencia para enfermedades materno-fetales y de alto riesgo de la ciudad de Bogotá.
Se excluyeron los prematuros que presentaban diagnóstico prenatal o sospecha clínica de aneuploidías, agenesia renal, masas renales o enfermedad poliquística renal. También se excluyeron pacientes que fallecieron en las primeras 72 horas de nacidos porque no fue posible tomar datos de creatinina seriada.
A todos los incluidos se les tomaron niveles de creatinina sérica a las 24 horas y 72 horas del nacimiento. Se recolectaron los datos de sexo, APGAR en el quinto minuto, peso y edad gestacional según la escala de Ballard. Además, se registró la presencia de preeclampsia-eclampsia, ruptura prematura de membranas, restricción del crecimiento intrauterino, estado fetal insatisfactorio y embarazo múltiple. También se documentaron factores de exposición para LRA en las primeras 72 horas de vida como ductus arterioso persistente con repercusión hemodinámica, uso de medicamentos vasoactivos y nefrotóxicos. Finalmente, se determinó la mortalidad y los días de estancia en la UCIN.
Se definió LRA como un incremento de creatinina sérica > 0.3 mg /mL respecto al valor basal o un aumento de 150% del valor inicial. Se midió la frecuencia de oliguria en las primeras 72 horas, que fue definida como gasto urinario de 24 horas ≤ 1 mL/kg/hora, pero esto último no se utilizó como criterio diagnóstico de LRA.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Infantil Universitario de San José.
Análisis estadístico.
Fue de tipo descriptivo. Las variables cuantitativas se presentan con mediana y rangos intercuartílicos (RIQ) dado que no tuvieron distribución de normal. Para las cualitativas se usaron valores absolutos y porcentajes. Se calculó la incidencia acumulada de LRA a los siete días de vida con su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%). Los datos fueron tabulados en Excel y analizados en el paquete estadístico Stata 13.
Resultados
Durante el periodo de estudio, de un total de 4,338 nacimientos, 472 fueron hospitalizados en la UCIN, de los cuales, 53 prematuros cumplieron los criterios de inclusión. De éstos, once fueron excluidos porque fallecieron antes de la toma de creatinina sérica de control. No hubo pacientes con malformaciones o defectos congénitos.
Las características demográficas y factores de exposición de los 42 prematuros incluidos se muestran en la Tabla 1. Para resaltar, el 42.9% correspondió a prematuros extremos (≤ 28 semanas) y 40.5% a peso extremadamente bajo al nacer (≤ 1,000 gramos). Al revisar el puntaje de APGAR a los cinco minutos se observó que tres pacientes presentaron un valor ≤ 5 sugestivo de asfixia perinatal.
Tabla 1: Características demográficas y factores de exposición en las primeras 72 horas de vida de 42 recién nacidos ≤ 1,500 g.
| Características | n | % |
|---|---|---|
| Edad gestacional por Ballard | ||
| ≤ 28 semanas | 18 | 42.9 |
| de 29 a 32 semanas | 24 | 57.1 |
| Peso | ||
| ≤ 1,000 g | 17 | 40.5 |
| 1,001-1,500 g | 25 | 59.5 |
| Sexo | ||
| Masculino | 20 | 52.4 |
| Femenino | 22 | 47.6 |
| Factor desencadenante de parto | ||
| Preeclampsia/eclampsia* | 25 | 59.5 |
| Ruptura prematura de membranas | 7 | 16.7 |
| Restricción de crecimiento intrauterino | 4 | 9.5 |
| Estado fetal insatisfactorio* | 10 | 23.8 |
| Embarazo múltiple | 10 | 23.8 |
| Exposición a nefrotóxicos | ||
| Paracetamol | 20 | 47.6 |
| Ibuprofeno | 2 | 4.8 |
| Amikacina | 35 | 83.6 |
| Otros factores | ||
| Vasoactivos | 26 | 61.9 |
| DAP con repercusión | 13 | 31.0 |
| Asfixia (Apgar 5o minuto ≤ 5) | 3 | 7.1 |
* Pacientes con dos factores desencadenantes.
En cuanto a la exposición a agentes nefrotóxicos, el 4.8% recibió ibuprofeno y el 83.6% estuvo expuesto a amikacina. El 31% tuvo ductus arterioso con repercusión hemodinámica y 61.9% requirió algún apoyo vasoactivo.
La mediana de estancia en la UCIN fue de 25 días (rango intercuartílico 5-36). La mortalidad general del grupo fue del 42.9% vida postnatal.
Se diagnosticó LRA en 10 casos (23.8%), de los cuales siete (70%) cumplieron con los dos criterios diagnósticos y tres cumplieron sólo con el aumento de 0.3 mg/dL de la creatinina basal. Durante las primeras 72 horas tres pacientes presentaron oliguria.
Las principales características demográficas de los 10 pacientes con LRA se describen en la Tabla 2. Se destaca que siete pacientes fueron prematuros extremos, ocho tuvieron un peso ≤ 1,000 gramos, dos presentaron asfixia neonatal, dos con ductus arterioso y todos requirieron apoyo vasoactivo. Al final, nueve pacientes con LRA fallecieron.
Tabla 2: Características individuales de los 10 prematuros con lesión renal aguda.
| ID | Creatinina inicial (mg/dL) | Creatinina a 72 horas (mg/dL) | Sexo | Edad gestacional (semanas) | Causa de parto pretérmino | Asfixia | Aminoglucósido | Oliguria | Supervivencia (días) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 0.62 | 1.13 | Masculino | 27 | Corioamnionitis | Sí | No | No | 4 |
| 2 | 0.83 | 1.32 | Masculino | 29 | Estado fetal insatisfactorio, restricción de crecimiento intrauterino | No | Amikacina | Sí | 4 |
| 3 | 0.64 | 0.94 | Femenino | 29 | Preeclampsia | No | Amikacina | No | 37* |
| 4 | 0.52 | 0.85 | Masculino | 29 | Corioamnionitis | No | Amikacina | No | 6 |
| 5 | 0.48 | 1.17 | Masculino | 30 | Eclampsia | No | Amikacina | No | 3 |
| 6 | 0.67 | 2.27 | Femenino | 28 | Ruptura prematura de membranas | No | Amikacina | Sí | 3 |
| 7 | 0.75 | 1.58 | Femenino | 28 | Preeclampsia | No | Amikacina | No | 3 |
| 8 | 0.62 | 1.07 | Femenino | 26 | Embarazo múltiple | No | Amikacina | No | 13 |
| 9 | 0.69 | 1.02 | Femenino | 25 | Embarazo múltiple | Sí | Amikacina | No | 7 |
| 10 | 0.73 | 1.04 | Masculino | 24 | Ruptura prematura de membranas | No | Amikacina | Sí | 3 |
* Único superviviente al alta.
Discusión
Hasta nuestro conocimiento este es el primer estudio en Latinoamérica que reporta la incidencia de LRA en RN ≤ 1,500 g en las primeras 72 horas de vida. Los resultados del presente estudio evidencian una incidencia similar a los estudios descritos en la literatura que utilizan la misma definición.6,11
El estudio de Koralkar de 2011 en Birmingham, Alabama12 describió una cohorte prospectiva de RN < 1,500 g con seguimiento hasta el egreso o 36 semanas postconcepcionales y reportó una incidencia del 18%. Esta incidencia es un poco inferior a la de este estudio, lo cual puede deberse a que no utiliza un muestreo sistemático de creatinina, sino recolección por conveniencia de remanentes de suero o estudios solicitados por el grupo tratante, lo que pudo generar un subregistro. Askenazi11 en 2015 publicó en el mismo centro de Alabama un estudio en el que se realizó un seguimiento de RN ≤ 1,200 g y una recolección sistemática en los primeros cuatro días de vida, encontrando una incidencia mayor (30%). Esta incidencia es un poco mayor a la del presente estudio, probablemente por ser una población más prematura e incluyeron pacientes con creatininas anormales hasta de 12 días de nacidos.
En Novi Sad, Serbia, el grupo de Stojanović en 2014 publicaron una serie retrospectiva de RN ≤ 1,500 g con mediciones repetidas a partir del tercer día de vida, con un seguimiento hasta el séptimo día. La incidencia fue similar al presente estudio (26%); sin embargo, las condiciones de vigilancia fueron diferentes.3
Los criterios de LRA, como la de pRIFLE o AKIN en pacientes que no son RN, incluye la oliguria.13 En este estudio todos los pacientes con oliguria cumplieron criterios de cambio de creatinina sérica y representan el 30% de los casos. En el estudio de Stojanović, el 13% de los casos con LRA presentaron oliguria.3 Los estudios de Alabama no reportaron la frecuencia de oliguria.11,12
Dentro de los factores asociados a LRA, en nuestro estudio hubo dos casos de asfixia perinatal. Esta asociación ha sido poco estudiada. Durkan14 realizó una revisión en 2011 en la que comenta la escasa cantidad de estudios disponibles y la heterogeneidad de las definiciones que limitan estimar la incidencia en este grupo.
También se ha estudiado el efecto de medicamentos nefrotóxicos como los aminoglucósidos en el desarrollo de la LRA. Para amikacina, específicamente en RN pretérmino, Giapros15 en 2001 comparó los niveles de creatinina antes y después de un tratamiento de siete días sin observar diferencias significativas; asimismo, tampoco hubo diferencias cuando se comparó entre quienes no recibieron amikacina. En este trabajo no se logró establecer la asociación, dado que la mayoría de los RN recibieron amikacina.
En cuanto a la supervivencia, los RN con LRA de esta cohorte tuvieron una alta mortalidad, ya que fue del 90%, en comparación a estudios previos que la reportan con una variación de 22 a 69%.3,11,12 La mayor mortalidad en nuestra serie puede deberse a que fueron pacientes con LRA en las primeras 72 horas de vida, por lo que pueden ser pacientes más graves desde el nacimiento.
Si bien el presente estudio representa la primera cohorte latinoamericana que reporta la incidencia de LRA en prematuros y que evalúa prospectivamente esta complicación en las primeras 72 horas de vida, se debe reconocer sus limitaciones: la principal es el tamaño de la muestra que impidió la identificación de factores de riesgo de LRA, además que sólo fue de una UCIN, lo que acota su validez externa.
