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Introducción
La asociación entre el estado nutricional y el aumento de la morbimortalidad en los adultos mayores ha determinado que se preste una mayor atención a los aspectos relacionados con la malnutrición en esta población. En este sentido, aunque se reconoce que en ciertas poblaciones de la llamada «tercera y cuarta edad» el sobrepeso y la obesidad no constituyen una rareza,1,2 se considera a la desnutrición como un problema de gran prevalencia en dicha etapa de la vida, la cual puede influir en la calidad de vida de la persona y en el pronóstico de diversos procesos patológicos.3-7
Uno de esos procesos cuyo curso puede alterarse como consecuencia del estado nutricional es precisamente la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Calificada por Sir William Osler, irónicamente, como «la amiga del hombre viejo» por su elevada frecuencia después de los 60 años, la NAC constituye en la actualidad un importante problema de salud pública dada su reconocida asociación con el fallecimiento.8-13 En nuestro país específicamente, las infecciones del aparato respiratorio han constituido la cuarta causa de muerte durante los últimos años, siendo la primera entre las causas de naturaleza infecciosa.14
En el Hospital «Dr. Gustavo Aldereguía Lima» de Cienfuegos, Cuba se han realizado estudios dirigidos a la identificación, en el contexto local, de factores asociados al fallecimiento de pacientes asistidos por NAC, lo cual incluye al estado nutricional en general, y al peso corporal en específico, pero sin resultados estadísticamente significativos al respecto.15 Adicionalmente, la práctica asistencial cotidiana de los autores ha permitido observar la afectación a la capacidad para expectorar que presentan los pacientes cuyo peso corporal está disminuido; afectación que a su vez interfiere en la adecuada evolución de estos enfermos.
El objetivo del estudio consistió en evaluar las implicaciones de diferentes estados del peso corporal de pacientes hospitalizados por NAC en la capacidad para expectorar, en el estado de gravedad al momento del ingreso y en la letalidad por la enfermedad, teniendo en cuenta en el análisis su edad.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, con diseño descriptivo, que abarcó una población de 967 pacientes (221 entre 18 y 59 años y 746 adultos mayores) con diagnóstico coincidente ingreso-egreso de NAC, hospitalizados en la institución en el período comprendido entre abril de 2016 y diciembre de 2019. Los sujetos de la investigación representaron 87.5% del total de ingresos por NAC en el período de estudio (1,105 casos), constituyendo una muestra por conveniencia determinada por la calidad de la información presente en la historia clínica. El diagnóstico de neumonía y de su origen comunitario, ratificado por los autores, estuvo basado en los criterios clínicos, radiológicos y necrópsicos (en los fallecidos, de haberse realizado) establecidos.16-19
Técnicas y procedimientos: los autores revisaron los expedientes clínicos de cada paciente para obtener la información necesaria: edad, peso, talla, capacidad para expectorar, estado de gravedad al momento del ingreso y estado al egreso; en los casos que lo requirieron se hicieron precisiones directamente con el paciente o sus familiares.
La evaluación antropométrica se realizó mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet, mediante la fórmula «peso (en kg) dividido entre la talla (en metros) al cuadrado».20-22 Se consideró al paciente «normal o normopeso» cuando el IMC estuvo entre 18.5 y 24.9, según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS);23 por encima y por debajo de estos valores se consideró «exceso de peso» y «bajo peso», respectivamente. El bajo peso a su vez, específicamente para los adultos mayores, fue clasificado en ligero (IMC entre 17 y 18.4), moderado (IMC entre 16 y 16.9) y severo (IMC menos de 16).23
Se consideró al paciente con «capacidad para expectorar» cuando presentó expectoración durante cualquier momento evolutivo de la afección; la condición de «incapacidad para expectorar» se reservó para la ausencia de tos o la existencia de tos seca o húmeda pero no productiva. El estado de gravedad al ingreso se evaluó mediante los criterios del «instrumento para la estratificación del paciente con neumonía extrahospitalaria» (IENAC).
El IENAC se basa en la utilización por el médico asistente de información clínica complementada con información radiológica para enmarcar al enfermo en alguna de tres clases, según la severidad del proceso: neumonía ligera, moderada o grave.
Cada clase a su vez se subdivide en dos categorías (A o B), determinado por criterios específicos para cada clase. En los pacientes con neumonía ligera se utiliza como criterio la existencia o no de algún factor, de cualquier naturaleza, que limite o afecte la posibilidad de tratamiento ambulatorio. En los pacientes con neumonía moderada el criterio está relacionado con la existencia de alguna particularidad que aumente las probabilidades de que el paciente presente un curso desfavorable, aun sin estar grave al momento de su valoración inicial; en el caso de los pacientes con neumonía severa o grave, el criterio utilizado se relaciona con el análisis de las probabilidades de recuperación del enfermo.24-26
Los datos obtenidos fueron procesados en computadora mediante el programa SPSS versión 15.0 para Windows. Se realizó análisis bivariante y multivariado, este último mediante técnicas de regresión logística; como estadígrafo, dado el carácter de estudio transversal, fue utilizado el Odds Ratio de Prevalencia (ORP) y su intervalo de confianza de 95%. Los resultados se presentan en texto, Tablas y Figuras, expresados en números y porcentajes.
Consideraciones éticas: dada las características del estudio no fue necesario realizar consideraciones bioéticas particulares. No obstante, se ha asegurado un uso estrictamente científico de los resultados obtenidos y juicios emanados. El estudio contó con la evaluación y aprobación del comité de ética de la institución.
Resultados
En la Tabla 1 se presenta el comportamiento general de las variables estudiadas. La incapacidad para expectorar estuvo presente en casi la mitad de los casos, mientras que en casi un tercio se constató estado de gravedad al momento de la hospitalización; la letalidad de la serie fue de 27%. Las tres variables mencionadas fueron más frecuentes y estadísticamente significativas en los pacientes de 60 años o más (ORP de incapacidad para expectorar en adultos mayores versus adultos no mayores igual a 1.7 [1.2;2.3]; ORP de presencia de gravedad al ingreso en adultos mayores versus adultos no mayores igual a 1.8 [1.2;2.5]; ORP de fallecimiento en adultos mayores versus adultos no mayores igual a 8.8 [4.8;16.1]).
Tabla 1: Frecuencia de las variables estudiadas según grupos de edad.
| Menos de 60 años (N = 221) n (%) |
60 años o más (N = 746) n (%) |
Total (N = 967) n (%) |
|
|---|---|---|---|
| Sexo femenino | 99 (45) | 395 (53) | 494 (51) |
| Incapacidad para expectorar | 85 (38) | 391 (52) | 476 (49) |
| Gravedad al ingreso | 50 (23) | 260 (35) | 310 (32) |
| Defunciones | 12 (5) | 251 (34) | 263 (27) |
| Peso corporal • Exceso de peso • Normo peso • Bajo peso |
110 (50) 86 (39) 25 (11) |
312 (42) 268 (36) 166 (22) |
422 (43) 354 (37) 191 (20) |
En cuanto al peso corporal, sólo 37% de los pacientes fueron evaluados como normales; el mayor número de pacientes presentaba exceso de peso (43%), mientras que 191 casos (20%) fueron clasificados como «bajo peso». En la distribución de los pacientes en las distintas categorías del IMC también fueron constatadas diferencias entre la población menor de 60 años y los adultos mayores. Aunque la frecuencia de pacientes con peso adecuado fue similar entre ambos subgrupos y que en ambos predominaron los enfermos con IMC por encima de lo normal, el exceso de peso fue significativamente más frecuente en los sujetos menores de 60 años (ORP de exceso de peso en menores de 60 años vs adultos mayores igual a 1,3[1,02;1,8]), mientras que el bajo peso lo fue en los pacientes de 60 años o más (ORP de bajo peso en adultos mayores vs pacientes menores de 60 años igual a 2.3 [1.4;3.7]).
Para la población total del estudio (Tabla 2), tanto la incapacidad para expectorar como el estado de gravedad al momento del ingreso y el fallecimiento fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con bajo peso corporal (ORP de incapacidad para expectorar en sujetos con bajo peso corporal versus sujetos sin bajo peso corporal igual a 1.5 [1.1;2.1]; ORP de estado de gravedad al momento del ingreso en pacientes con bajo peso corporal versus pacientes sin bajo peso corporal igual a 2.1 [1.5;3]; ORP de fallecimiento en pacientes con bajo peso corporal versus pacientes sin bajo peso corporal igual a 2 [1.4;2.8]).
Tabla 2: Frecuencia de la incapacidad para expectorar, el estado de gravedad al ingreso y la letalidad según peso corporal.
| Incapacidad para expectorar (%) | Estado de gravedad al ingreso (%) | Letalidad (%) | |
|---|---|---|---|
| Exceso de peso (N = 422) | 45 | 28 | 22 |
| Normo peso (N = 354) | 48 | 29 | 27 |
| Bajo peso (N = 191) | 58 | 47 | 40 |
El comportamiento antes descrito para el total de sujetos mostró algunas diferencias dependiendo de la edad de los pacientes (Figuras 1 a 3). Por ejemplo, en los menores de 60 años no fueron observadas diferencias evidentes en cuanto a la frecuencia de incapacidad para expectorar, al estado de gravedad al momento del ingreso y a la letalidad, entre las distintas categorías del peso corporal.
En cambio, en la población de adultos mayores del estudio, la frecuencia de incapacidad para expectorar fue significativamente mayor en los casos con bajo peso corporal (ORP de incapacidad para expectorar en pacientes con bajo peso corporal versus sujetos sin bajo peso corporal igual a 1.5 [1.08;2.1]); también el estado de gravedad al momento del ingreso y la ocurrencia de fallecimiento fueron más frecuentes de forma significativa en los pacientes con bajo peso corporal (ORP de estado de gravedad al momento del ingreso en pacientes con bajo peso versus pacientes sin bajo peso igual a 2.2 [1.6;3.2]; ORP de fallecimiento en pacientes con bajo peso versus pacientes sin bajo peso igual a 1.7 [1.2;2.5]).
Autor para correspondencia: con la disminución del peso corporal: 42% (de 146 pacientes) en los de la categoría «bajo peso ligero» y 60% (de 20 pacientes) en los «bajo peso moderado» (ORP de fallecimiento en pacientes con bajo peso moderado versus sujetos con bajo peso ligero igual a 2 [0.8;5.4]). El único caso con «bajo peso severo» falleció.
En el análisis multivariado mediante regresión logística, la frecuencia de fallecimiento por NAC fue significativamente superior en todas las condiciones incorporadas al modelo evaluado (ORP de fallecimiento en pacientes de 60 años o más versus pacientes menores de 60 años igual a 8.4 [4.4;15.9]; ORP de fallecimiento en pacientes con estado de gravedad al ingreso versus pacientes sin estado de gravedad al ingreso igual a 2.9 [2.1;4]; ORP de fallecimiento en pacientes con incapacidad para expectorar versus pacientes sin incapacidad para expectorar igual a 1.4 [1.02;1.9]; ORP de fallecimiento en pacientes con estado de bajo peso corporal versus pacientes sin estado de bajo peso corporal igual a 1.4 [1.009;2]).
Discusión
El estudio realizado ha constatado una significativamente mayor frecuencia de incapacidad para expectorar, de gravedad al momento de la admisión hospitalaria y de defunciones en adultos mayores con NAC, en comparación con pacientes menores de 60 años. De igual manera, el estado de bajo peso corporal fue más frecuente (significativamente) en este mismo grupo de edad. En estos pacientes con NAC, los adultos mayores, las tres variables inicialmente mencionadas estuvieron significativamente asociadas al bajo peso corporal, situación que no ocurrió en los casos de menor edad. Por esta razón, el análisis de estos resultados se centra en los elementos teóricos e implicaciones de los hallazgos particularmente en la población de adultos mayores.
En el ser humano ocurren cambios anatomofisiológicos relacionados con la edad. Entre los cambios más visibles, se encuentra la disminución del contenido de grasa subcutánea, pero también ocurren disminución del agua corporal, de la masa muscular (fenómeno conocido como sarcopenia) y de la masa ósea.20,27
A estos cambios «fisiológicos» que afectan el peso corporal, se le suman la disminución en la ingestión de alimentos, la anorexia asociada a factores psicosociales, problemas masticatorios y de deglución, cambios fisiológicos en la función gastrointestinal, enfermedades crónicas oncológicas y no oncológicas, polifarmacia y depresión, entre otros, lo cual hace que los adultos mayores tengan mayor riesgo de padecer malnutrición.28-31 Todos estos elementos son determinantes en la asociación identificada en este estudio entre los adultos mayores y la condición de bajo peso corporal.
Lamentablemente, y a pesar de las reconocidas situaciones que conllevan a la disminución del peso corporal en las personas de 60 años o más, la malnutrición por defecto en los adultos mayores constituye un proceso a menudo larvado y pasado por alto por parte del personal encargado de la atención a estos pacientes.
Los elementos analizados en este estudio están estrechamente relacionados entre sí. El bajo peso corporal, usualmente asociado a pérdida de la masa muscular y la consecuente disminución de la fuerza muscular, constituye uno de los factores que limita la capacidad para lograr una tos útil para la expulsión de las secreciones resultantes del proceso inflamatorio del parénquima pulmonar. Este factor (el bajo peso) se añade a ciertos cambios en el tórax y aparato respiratorio del adulto mayor entre los cuales se encuentran la pérdida de las propiedades elásticas del tejido pulmonar, la rigidez torácica debido a la calcificación de los cartílagos costales y la cifosis, la debilidad de los músculos respiratorios y el reflejo de la tos menos efectivo.20
Adicionalmente, si el bajo peso obedece a malnutrición por defecto, entonces el riesgo de infección y de deficiente defensa ante esta (por deterioro de la función inmune celular) se suma a los elementos anteriores para condicionar no sólo mayor riesgo de neumonía, sino de pronóstico más desfavorable.20,32 En este sentido, el estudio ha puesto de manifiesto la evolución tórpida precoz de los pacientes adultos mayores con bajo peso corporal, en quienes un elevado porcentaje ya mostraba signos de gravedad al momento del ingreso hospitalario. Es cierto que existe una diversidad de escalas de evaluación nutricional:
Mini-Nutritional Assessment, Nutrition Screening Initiative, Nutrition Risk Assessment Scale, Valoración Global Subjetiva (VGS) y Malnutrition Universal Screening Tool.21 Pero dentro de la evaluación antropométrica como dimensión de la evaluación nutricional, y aunque no está desprovisto de controversia,20 algunos autores consideran al IMC como el más importante de todos los parámetros antropométricos, pues es un buen marcador pronóstico en ancianos (mayor mortalidad con un IMC bajo). El rango deseable establecido por la OMS en mayores de 65 años es 24-30 kg/m2, porque los valores fuera de este rango aumentan la morbimortalidad. Según el estudio SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly), por ejemplo, es el IMC de 27.1 (intervalo de confianza [IC] de 95% 24.1-29.3) el que confiere el menor riesgo de mortalidad. Por su parte, se ha descrito un exceso de mortalidad en una relación lineal inversa con el IMC, que empieza cuando este es menor de 23.5 en varones y de 22 en mujeres.21 En esta investigación se constató el incremento de la letalidad en los pacientes con NAC en la medida en que disminuyó el peso corporal, dentro de la propia condición de «bajo peso».
Desafortunadamente, no abundan estudios recientes que analicen con especificidad las asociaciones aquí abordadas, aunque ya mencionamos una investigación previa de los autores donde el estado del peso corporal por debajo de la normalidad no se asoció a mayor mortalidad en pacientes con neumonía.15 No obstante, dicho estudio no tuvo en cuenta en el análisis una distinción de los pacientes según la edad, por lo que el análisis se realizó a partir de los resultados del conjunto total de los sujetos.
Conclusiones
Se ha considerado, a manera de conclusión, que en la serie de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad estudiada, el estado de bajo peso corporal no sólo fue más frecuentemente observado en los adultos mayores que en los de menor edad, sino también que en los primeros, a diferencia de en los segundos, también condicionó a incapacidad para expectorar, al estado de gravedad al momento del ingreso y a mayor riesgo de muerte, por lo que repercute adversamente en el pronóstico en este subgrupo de enfermos.
Los autores reconocen como una limitación de la investigación las dificultades para la extrapolación de sus resultados a sujetos con NAC asistidos en el medio comunitario, quienes pudieran no estar reflejados en la caracterización realizada.
