Introducción

La reconstrucción de la pared torácica es realizada en casos de infección posterior a una esternotomía, trauma, tumores de la pared, o ulceraciones radionecróticas. Cuando los defectos son muy grandes se requieren soportes rígidos como el uso de prótesis para proteger las estructuras, preservar la fisiología respiratoria, y restaurar el contorno corporal lo más cerrado posible. Debido a la incidencia de mayores procedimientos quirúrgicos que implican la resección de la totalidad del esternón por múltiples patologías, la reconstrucción de la pared torácica ha ido madurando por décadas desde 1940. Las técnicas actualmente permiten reconstruir todo tipo de defectos; además, los materiales están fácilmente disponibles y pueden ser adaptados y ajustados a cualquier talla y tamaño del defecto con escasas y corregibles desventajas. La técnica se basa en restablecer la continuidad torácica en pacientes con tumores que deben ser resecados para su cura. Por esto, se puede aplicar a todo tipo de pacientes, incluso los paliativos que presentan sangrado, úlceras o infecciones del tumor en la pared o en casos de metástasis, brindando un excelente tratamiento que debería ser ofertado a todos con el fin de mejorar la calidad de vida y supervivencia.¹

Se realizó la reconstrucción de la pared torácica en dos casos con diferentes patologías extrayendo la totalidad del esternón, y realizando una posterior colocación de una malla biológica previo al uso de placas fijadoras (Synthes Matrix Rib^©). Aunque eran patologías diferentes, el manejo debía ser quirúrgico radical o parcial permitiendo la erradicación de células tumorales.

Caso clínico: paciente 1

Presentamos el caso de un hombre de 55 años, sin otros antecedentes, quien presentó disnea, pérdida de peso y dolor torácico. Se le realizó biopsia esternal con reporte de patología correspondiente a plasmocitoma esternal, requiriendo reintervención para seccionar parcialmente el esternón dada la preservación del manubrio, extrayendo la lesión tumoral, requiriendo, posterior reconstrucción de pared torácica con un sistema de fijación y el uso de una malla biológica.

Es así como para el procedimiento quirúrgico se preserva el manubrio esternal y se realiza una incisión en ojal involucrando desde la horquilla esternal hasta el apéndice xifoides, y disecando por planos hasta llegar a la reja costal, se hace disección del pectoral mayor y arcos costales en vecindad con el cuerpo esternal. Se realiza sección parcial del esternón liberándolo de distal a proximal y resecando la porción establecida. Se envía para estudio histopatológico. Después se realiza la reconstrucción de la pared torácica con colocación de malla de dermis de cerdo (XCM™ biológica), fijándola con puntos separados de prolene 2-0, se estabiliza pared torácica con sistema de fijación esternal de titanio (Synthes Matrix Rib^©), a nivel de los arcos costales comprometidos, permitiendo el cierre esternal rápido, con la tensión constante a lo largo de la esternotomía. Se liberan colgajos del músculo pectoral mayor, rotándolos a línea media, cubriendo en su totalidad la prótesis. Se coloca dren de Blake izquierdo, se fija a piel y se conecta a Pleurovac. Cierre por planos hasta piel (Figura 1).

Figura 1: Técnica de resección parcial de esternón por plasmocitoma con reconstrucción de pared torácica con placas de titanio y malla biológica. 

El paciente fue derivado al equipo de Medicina Interna, quienes tomaron exámenes complementarios (inmunoglobulinas IgG, IgM e IgA y cadenas livianas de kappa y lambda), con resultados negativos, con la finalidad de descartar el diagnóstico de mieloma múltiple, debido a que son patologías similares donde existe una acumulación de células plasmáticas anormales en la médula ósea, lesiones líticas y dolor de origen óseo; por lo cual, es importante hallar la diferencia entre ambos, ya que varía el tratamiento y pronóstico de la enfermedad y, además, el plasmocitoma esternal es infrecuente, representando el 1% de las neoplasias óseas.^1,2 El paciente evolucionó con dolor retroesternal leve tipo anginoso. Se presentó a comité oncológico del hospital y a nuestro equipo de cirugía torácica, indicando el requerimiento de la cirugía. La resonancia magnética de tórax previa y la reconstrucción de reja costal tridimensional demostraba la lesión (Figura 2).

Figura 2: A) Resonancia magnética nuclear de tórax: la flecha indica la lesión en esternón con compromiso de la pared torácica. B) Reconstrucción de la reja costal en 3D: destrucción de esternón sin compromiso del manubrio. 

Caso clínico: paciente 2

Paciente femenina de 70 años, con antecedente de cáncer de mama tratado quirúrgicamente, con recidiva a nivel de pared torácica con compromiso de esternón y tejidos blandos adyacentes. Antecedente de hipertensión arterial. Ingresó al Servicio de Cirugía para llevar a cabo una resección torácica y de esternón por videotoracoscopia y reconstrucción de esternón con malla biológica y estabilización con barras de titanio, además de rotación de colgajos musculocutáneos. Se lleva a cabo el procedimiento realizando una incisión en ojal que involucra desde la horquilla esternal hasta el apéndice xifoides y disecando por planos hasta llegar a reja costal, disección del pectoral mayor y arcos costales en vecindad con cuerpo esternal. Se realizó sección total del esternón, liberándolo de distal a proximal y resecándolo. Se envía para estudio histopatológico. Terminado esto, se realiza la reconstrucción de la pared torácica con colocación de malla de dermis de cerdo (XCM™ biológica), fijándola con puntos separados de prolene 2-0, se estabiliza pared torácica con sistema de fijación esternal de titanio (Synthes Matrix Rib^©), a nivel de los arcos costales. Se liberan colgajos del músculo pectoral mayor, rotándolos a línea media, cubriendo en su totalidad la prótesis. Se coloca dren de Blake izquierdo, se fija a piel y se conecta a Pleurovac. Cierre por planos hasta piel, sin complicaciones posoperatorias inmediatas.

En un segundo tiempo quirúrgico ingresó a cirugía plástica para reconstruir y cubrir completamente el defecto por medio de colgajos musculares pectorales (Figura 3). Sin embargo, en el día cuarto de hospitalización, presentó dolor intenso en hemitórax y región clavicular derecha, por lo cual se ordenó una radiografía de tórax que evidencia luxación de la placa clavicular derecha, por lo que se programa para reposicionamiento de dicha placa.

Figura 3: Resección total de esternón por metástasis de cáncer de mama con reconstrucción con malla biológica y placas de titanio. 

A los ocho días de la primera intervención se da salida. Asiste al mes con estudios imagenológicos que muestran placas normoimplantadas (Figura 4) y reporte de patología sin evidencia de atipias celulares y negativo para malignidad de la muestra de esternón. Al examen físico, cicatriz normal, sin secreciones ni signos de recaída local, sin alteraciones funcionales ni estéticas.

Figura 4: Reconstrucción de reja costal en 3D posterior a procedimiento quirúrgico. Se observan placas de titanio normoposicionadas. 

Al mes de la cirugía ingresó a urgencias por presentar fiebre y secreción purulenta por la herida, con infección profunda de los tejidos y mediastinitis, se inicia tratamiento antibiótico por 14 días y lavados interdiarios con solución salina normal, hasta obtener la modulación de la respuesta inflamatoria y cultivos seriados negativos. Se lleva a procedimiento quirúrgico para realización de reconstrucción de la pared torácica y colocación de malla biológica nuevamente cubriendo las placas de titanio y avanzando colgajos musculocutáneos, observando total integración de la malla previa en el tejido implantado y efectuando un cierre completo de la herida. Paciente tolerando la cirugía sin otras complicaciones posteriores.

Discusión

Dentro de los materiales más usados convencionalmente la reconstrucción de la pared torácica, el metilmetacrilato está considerado como una buena herramienta en estos casos. Este compuesto se ubica tradicionalmente dentro de las dos capas de una malla de Marlex, usada como prótesis, mostrando ventajas como la correcta adaptabilidad, resistencia a la infección y en cuanto a estudios imagenológicos posteriores, disminuye la obstrucción de la visión, que no se va a interponer con el pulmón en los roentgenogramas.³ Además, puede ser claramente visualizada en la tomografía y en la resonancia magnética.

Aunque en la popularidad ésta sea la técnica de elección, nosotros sugerimos el uso con otro material con resultados excelentes para los pacientes. Uno de los problemas del uso de la malla de Marlex es la aparición de imágenes bizarras que podrían confundirse con otros diagnósticos, dependiendo del estudio utilizado.⁴ Se ha observado p.ej., que en la resonancia magnética nuclear, el metilmetalcrilato se ve como un área negra sin señal, sin presentar este dilema diagnóstico; pero, en la tomografía computada la densidad se podría confundir con anormalidades escleróticas esternales, lo cual generaría malos tratamientos posteriores.³

La indicación de la reconstrucción de la pared torácica es necesaria para defectos mayores de cinco centímetros y cuando hay compromiso de la función respiratoria. La principal finalidad es restablecer la integridad de la pared, mantener la estética de la misma y mejorar la dinámica respiratoria.⁵

Aunque aún no ha habido consenso acerca del material protésico más indicado para las reconstrucciones, en la actualidad la literatura sugiere el uso de placas de titanio. Nosotros implementamos, además, el uso de malla biológica obteniendo resultados óptimos para los pacientes. Incluso, hay reportes de casos en donde utilizan para la técnica de reconstrucción esternal (en caso de fracturas) una disección anterior y fijación con placas de titanio, ofreciendo ventajas de preservación de la irrigación esternal y brindando un mayor margen de seguridad en la cicatrización.⁶

Teniendo en cuenta que el material ideal para las reconstrucciones debe tener características específicas como ser adaptable, durable, permeable a los rayos X, causar mínimas reacciones inflamatorias y ser resistente a la infección, normalmente se usa nylon, silicona, acrílico, silastic, poliglactina, entre otras.⁷

Hoy, la malla biológica es el material más usado e indicado para procedimientos quirúrgicos que requieran el refuerzo y la reparación de tejidos blandos donde existe debilidad, incluyendo defectos de la pared torácica, líneas de refuerzo de sutura, reforzamiento muscular, reparación de hernia; y en general, procedimientos reconstructivos de tejidos blandos incluyendo aplicaciones en cirugía plástica y reconstructiva. Incluso, se han descrito alternativas en cuanto al uso de otros materiales, con estudios experimentales de cubrimientos de defectos de la pared toracoabdominal con pericardio de bovino conservado con glutaraldehído que ha mejorado la estabilidad bioquímica y reducido la antigenicidad, permitiendo una mejor incorporación al tejido biológico.⁸

La malla usada en nuestros pacientes XCM™ biológica, es una matriz 3D estéril derivada de dermis porcina que permite conservar la estructura nativa para dar una excelente resistencia y su apoyo en la migración celular, retiene la integridad biológica para permitir la infiltración celular; asimismo, elimina las células y el ADN para la aceptación de acogida y reduce el antígeno α-Gal, minimizando el daño de la arquitectura del tejido.

El resultado es un implante biológico que es fuerte y contiene las propiedades necesarias para facilitar la curación de los tejidos blandos. Una vez implantado, las células del cuerpo se infiltran en la matriz y se incorporan para la reparación. Además, las principales ventajas son la fuerza, hidratación, generando un uso inmediato eliminando la posibilidad de contaminación durante el remojo, facilidades con el almacenamiento a temperaturas ambiente, sin requerir estiramientos previos y su amplia disponibilidad en varios tamaños para minimizar los residuos y reducir los costos.

El sistema Synthes Matrix Rib^©, es el único sistema que ofrece una fijación estabilizadora de las costillas normales y osteoporóticas combinado con las técnicas mínimas invasivas. Consiste en placas premoldeadas de bloqueo, tornillos de fijación y férulas intramedulares para la fijación y estabilización de las costillas.

Aunque algunas fracturas de costillas se tratan con el manejo del dolor, la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica, algunos pacientes podrían beneficiarse de la osteosíntesis. Los beneficios potenciales de la estabilización quirúrgica de fracturas costales incluyen la reducción de la duración del apoyo mecánico de ventilación, estancias más cortas en la Unidad de Cuidados Intensivos y la hospitalización, un mejor manejo de las secreciones mediante la tos eficiente y la minimización de las deformidades de la pared torácica.^9,10

El sistema de Synthes Matrix Rib^© está indicado para la fijación y estabilización de fracturas costales, fusiones y osteotomías de hueso normal y osteoporótica.

Las barras de titanio presentan ciertas ventajas debido a sus características especiales, mostrando un diseño que puede ser utilizado sin necesidad de retirar el periostio, permite maximizar el suministro de sangre al hueso, además, todos los implantes se fabrican con una aleación de titanio lo que mejora la flexibilidad y la fuerza, contiene una broca con tope para evitar el exceso de perforación y hojas de destornilladores con retención automática cuando se integran a la pared torácica.

Reportes publicados previamente de los pacientes operados con el sistema Matrix Rib^©, han mostrado que en la evolución después de la cirugía se experimenta una significativa reducción del dolor y un gran alivio de la sensación de movimiento de las costillas experimentado en las respiraciones profundas antes de la cirugía; también, su regreso al trabajo y rehabilitación de la función pulmonar es temprana con incisiones limpias.

Conclusiones

Aunque no hay estudios que definan que Matrix Rib^©, es el sistema ideal para la reconstrucción de la pared del tórax, brinda técnicamente más opciones y facilidades para el cirujano, además de dar resultados posoperatorios excelentes.

Consideramos que este reporte de casos permite mostrar la existencia de un sistema que no está siendo utilizado en todos los países latinoamericanos aún, y esto permitiría generar conocimiento y esparcir la información a otras literaturas, creando otra opción que puede llegar a reemplazar las técnicas con los materiales ya conocidos, permitiendo un mejor resultado para los pacientes.