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INTRODUCCIÓN
Aun cuando hay progresos significativos en desarrollo social, económico, salud pública y protección ambiental, permea en profesionales sanitarios un cierto desconocimiento de las relaciones físico-químicas y biológicas que hay entre el ambiente físico y social y la salud.
El histórico y loable énfasis prioritario que se le ha dado a recuperar la salud, diagnosticar y tratar enfermos, relegando prevención y protección a una segunda prioridad, ha contribuido al relativo desconocimiento de los agentes y factores ambientales causales ya identificados para numerosas dolencias, muchas de las cuales incluso son de reciente data.
Estos escenarios del profundo daño ambiental afectan poblaciones que incluso hasta hace poco no eran de riesgo, y aumentan así la incidencia y prevalencia de efectos dañinos en la salud. Alteraciones serias de los ecosistemas son causas de enfermedades de diversos tipos.
Este conjunto de variables ambientales se potencia sinérgicamente con factores sociales, económicos, culturales y políticos, lo cual llevó a catalogar como sindemia a situaciones epidémicas que surgen de este contexto multifactorial. En este complejo de determinantes ambientales y sociales de la salud, tanto el diagnóstico de situaciones locales o más extensas, como el desarrollo de acciones acotadas o más amplias como programas de control y prevención, requieren del conocimiento científico de cómo actúan los agentes causales, tanto en el ambiente como al interior de organismo humano e incluso al interior de organismos vivos que participan en la cadena de etapas que lleva a exposición humana. Por todo ello, se expone una revisión sucinta de algunos de los principales escenarios ambientales actuales que inciden en el enfoque de esta presentación.
Se finaliza con propuestas para promover el abordaje de efectos ambientales asociados con el cambio ambiental global, desde la perspectiva del sector salud, la academia y la investigación. Fortalecer el control y prevención de los factores ambientales de riesgo y promover sistemas de salud resilientes, proporcionarán elementos para enfrentar los riesgos asociados a corto, mediano y largo plazo.
A continuación, se describen los principales cambios ambientales causados por una variedad de actividades antropogénicas durante los últimos dos siglos, así como sus relaciones directas e indirectas con una gran variedad de efectos adversos en salud humana.
ANTECEDENTES
Una diversidad de interacciones complejas se da entre animales, plantas, agua, suelo, aire y otros seres vivos, reaccionado constantemente con su entorno y adaptándose a sus condiciones. La salud física y mental está influida no solo por la forma en que interactuamos mediante nuestros contactos sociales, sino por cómo tratamos al medio ambiente y sus consecuencias.
A mediados del siglo XX se evidenció que los problemas ambientales se daban por las diversas e intensas actividades humanas a nivel de explotación, uso y consumo de recursos naturales renovables y no renovables; urbanización; industrialización; desarrollo tecnológico y crecimiento demográfico, transformándose en una presión humana a los ecosistemas. La Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO, siglas en inglés)1 (2011) ha identificado a esta época como el Antropoceno, en reconocimiento a impactos antropogénicos sobre el planeta.
Actualmente se reconoce que la humanidad enfrenta una diversidad de riesgos importantes para la salud, la tabla 1 muestra vínculos entre un factor de riesgo ambiental y la enfermedad. El cambio ambiental global es evidente en todo el mundo e incluye cambio climático, reducción de ozono estratosférico, cambio de la cobertura vegetal, degradación de suelos y desertificación, agotamiento y contaminación de agua dulce, pérdida y deterioro de humedales, pérdida de la biodiversidad, daños a arrecifes y ecosistemas costeros e impactos de la urbanización 2. Todos estos procesos están interrelacionados (figura 1), lo que hace sus efectos muy complejos en cuanto a su estudio, impacto en salud humana y daños en ecosistemas.
Tabla 1 Ejemplos de vínculos indicativos entre el factor de riesgo ambiental y la enfermedad o condición
| Enfermedades | Factor de riesgo ambiental | ||||||||||
| WASH* | Quema de combustibles en interiores | Tabaquismo de segunda mano | Contaminación atmosférica | Agentes químicos | Otros riesgos domésticos | Ambiente recreativo | Otros riesgos comunitarios | Radiación | Ocupacional | Cambio climático | |
| Enfermedades infecciosas y parasitarias | |||||||||||
| Enfermedades respiratorias |
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| Enfermedades diarreicas |
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| Dengue |
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| Tuberculosis |
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| Enfermedades neonatales y nutricionales | |||||||||||
| Condiciones neonatales |
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| Desnutrición proteico-calórica |
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| Enfermedades no transmisibles | |||||||||||
| Cánceres |
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| Enfermedades cardiovasculares |
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| EPOC |
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| Diabetes |
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| Asma |
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Se señalan algunos ejemplos de enfermedades o condiciones de enfermedades infecciosas y parasitarias; enfermedades neonatales y nutricionales; y enfermedades no transmisibles y su relación con diversos riesgos ambientales. Se muestran las fracciones a partir de valores indicativos con base en una evaluación comparativa. Esta valoración daría una idea de los riesgos de mayor importancia asociados a cada enfermedad o condición, con el fin de establecer políticas públicas o acciones específicas de control.
*Siglas en inglés de agua, saneamiento e higiene.
influencia probable, pero aún no cuantificable
;
<5%;
5-25%;
> 25%. Las fracciones atribuibles ambientales son valores
indicativos, basados en evaluación comparativa de riesgos u opinión
de expertos.
Modificada de: WHO et al. 2021. Pág. 6-7.
Los cambios ambientales globales más importantes y su relación entre ellos. Las flechas rojas muestran la relación de cada cambio ambiental y su impacto progresivo de actividades humanas que afectan ecosistemas y el impacto en la salud. Las flechas moradas señalan la respuesta de la presión humana y los efectos en salud asociados con cada cambio ambiental global. Las flechas azules tenues se refieren a relaciones que existen entre los cambios ambientales globales, lo cual destaca la relación permanente y aguda entre ecosistemas que puede afectar a la salud de diversas formas e intensidades.
Figura 1 Cambios ambientales globales más importantes y su relación con la presión humana y la salud
Prüss-Ustün et al., han señalado que la relación entre salud y medio ambiente se asocia con factores físicos, químicos y biológicos externos al individuo, abarca factores ambientales y se basa en prevenir enfermedades y crear ambientes propicios para la salud 3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha informado que el 24% de todas las muertes mundiales está relacionado con el medio ambiente, lo que representa aproximadamente 13.7 millones de muertes al año 4. Naciones Unidas ha reportado que si hubiera mejoras ambientales a nivel mundial se podría evitar la muerte de hasta el 76% de las intoxicaciones no intencionales, 61% de enfermedades diarreicas, 53% de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC), 55% de las infecciones respiratorias, 40% por lesiones asociadas con tránsito rodado, 29% por cardiopatía isquémica, 28% de accidentes cerebrovasculares y 21% de cánceres 5.
Se ha sugerido, cada vez con mayor evidencia, que los riesgos ambientales no se distribuyen de manera uniforme en la sociedad, sino que afectan de manera desproporcionada a grupos de población socialmente desfavorecidos y vulnerables debido a condiciones de salud preexistentes, estado nutricional deficiente y conductas específicas, como fumar o sedentarismo, siendo el género una condición que también incrementa la vulnerabilidad. Además, las personas pobres tienen más probabilidades de vivir en entornos degradados.
En las últimas décadas, el enfoque de investigación y legislación ha sido identificar y regular los tóxicos ambientales para reducir la exposición humana dañina. El efecto de diversas exposiciones ambientales se percibe comúnmente como el problema central de la salud y medio ambiente, pero mantener un medio ambiente saludable va más allá de su control.
CAMBIO AMBIENTAL GLOBAL Y LA SALUD
A continuación, se describen las principales manifestaciones del cambio ambiental global y sus efectos en la salud humana.
La contaminación del aire ambiental es responsable del fallecimiento anual de aproximadamente 4.2 millones de individuos y 2.8 millones por respirar aire contaminado en interiores en el mundo, de acuerdo con la OMS y otras agencias de Naciones Unidas. Así mismo, 9 de cada 10 personas respiran aire que excede los límites de sus pautas por tener altos niveles de contaminantes. Los problemas de calidad del aire van desde esmog urbano hasta el humo proveniente de la combustión de biomasa en zonas pobres o rurales. La mortalidad se da principalmente por accidente cerebrovascular, enfermedad cardíaca, EPOC, cáncer de pulmón e infecciones respiratorias agudas 6.
Esta contaminación tiene un impacto grave en la salud infantil, se asocia con infecciones respiratorias, complicaciones en el parto, daños al desarrollo cerebral y función pulmonar, asma, otitis media, obesidad, cánceres e incremento en mortalidad 7,8. Los ancianos se ven afectados gravemente pues existe una fuerte asociación entre calor, contaminación del aire y aumento en mortalidad, además incrementa la incidencia de EPOC, asma, bronquitis crónica y enfisema; debido a exposición crónica se presenta daño en función pulmonar, cáncer, mayor mortalidad cardiorrespiratoria diaria e ingresos hospitalarios agudos 9.
Casi la mitad de la humanidad vive en viviendas contaminadas por el humo debido al uso de combustibles y tecnologías no limpios. Niños pequeños y mujeres están expuestos a concentraciones altas de diversos contaminantes y las muertes se asocian con accidentes cerebrovasculares, EPOC y neumonía. La humedad en interiores causa contaminación microbiana por presencia de cientos de especies de bacterias y hongos, que crecen en estas condiciones. La exposición aumenta la prevalencia de síntomas respiratorios, alergias y asma, así como alteraciones del sistema inmunológico 6.
Los ambientes urbanos tienen un impacto significativo en salud. Las Naciones Unidas (2019) han señalado que más del 55% de la población mundial vive en áreas urbanas, una proporción que aumentará al 68% para 2050, en particular en países en vías de desarrollo, por lo que es necesaria la planificación, considerando la promoción y protección de salud 5.
Actualmente, la mayoría de los 4,200 millones de personas que viven en ciudades, todavía padece de viviendas y transporte inadecuados, saneamiento y gestión de desechos deficientes, y una mala calidad del aire que no cumple las directrices internacionales 8. Además, la contaminación del agua y suelo, islas de calor urbano, ruido, contaminación del agua y suelo, y eventos extremos asociados con cambio climático, como olas de calor, lluvias y deslaves, aumentan los riesgos para la salud individual y poblacional.
Llevar a cabo investigaciones interdisciplinarias permitirá proponer medidas de prevención y disminución de peligros ambientales a través, por ejemplo, de procesos de planificación urbana, políticas para mejorar la calidad ambiental o sistemas de alerta temprana.
El agua, saneamiento e higiene inseguros o inadecuados pueden causar una gran diversidad de enfermedades a través de variadas vías de transmisión: ingestión de agua contaminada con heces o agentes químicos, higiene personal inadecuada que puede relacionarse con problemas de abastecimiento, consumo o contacto con agua con patógenos y cercanía a cuerpos de agua donde proliferan vectores 10.
Según la OMS, en 2016 se calculó que hubo 829,000 muertes por enfermedades diarreicas debido a inseguridad en agua, saneamiento e higiene. Dadas estas condiciones se pueden presentar enfermedades importantes como infecciones respiratorias agudas, paludismo, desnutrición, principalmente 11. En niños se puede presentar enteropatía ambiental (inflamación intestinal subclínica crónica) por exposición fecal ambiental, afectando su estado nutricional y desarrollo 12.
Los microplásticos se consideran un contaminante ambiental global emergente que afecta múltiples ámbitos. Esto es resultado de mala gestión, falta de información sobre su efecto negativo y uso irresponsable, así como el vertido de productos plásticos. Son partículas de plástico de <5 mm e incluyen los plásticos de tamaño nanométrico <1 mm. Su amplia distribución en la biosfera mundial genera una creciente preocupación por sus implicaciones para la salud humana 13. Su potencial para absorber varios contaminantes hidrófobos nocivos del entorno circundante, los transfiere indirectamente a las cadenas alimentarias 14. Se originan por la descomposición de muy variados objetos y materiales plásticos, neumáticos de automóviles y ropa, así como de su uso en cosméticos y otras aplicaciones.
De acuerdo con Rahman et al., la exposición humana a microplásticos ocurre por ingestión, inhalación y contacto dérmico, por hallarse en alimentos, agua, aire y productos de consumo. Los estudios demuestran el potencial de alteraciones metabólicas, neurológicas y aumento del riesgo de cáncer en humanos 15.
Aunque las partículas más pequeñas (<0.1 µm) pueden acceder a todos los órganos, atravesando membranas celulares, placenta y también meninges, existen importantes lagunas de conocimiento con respecto a su toxicocinética. Como resultado, se necesitan esfuerzos de investigación multidisciplinaria, con la participación de científicos de sectores médico y ambiental, así como especialistas en polímeros 13.
La disposición final inadecuada de desechos sólidos o inseguros puede tener consecuencias negativas en salud debido a la contaminación del suelo, agua y aire. Su tratamiento inadecuado, como la quema al aire libre, afecta a personas que participan de estos procesos y a comunidades vecinas.
La mala recolección y disposición tiene gran impacto, pues causa contaminación ambiental y marina, y bloquea desagües, propiciando inundaciones; estas y aguas estancadas favorecen la transmisión de enfermedades y la presencia de vectores 16.
En cuanto a la contaminación química, se calcula que se conocen más de 160 millones de agentes químicos 16 y el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente espera que casi se dupliquen de 2017 a 2030 17. En 2016, de acuerdo con la OMS, solo se tenían datos para una cantidad pequeña de químicos, responsables de 1.6 millones de muertes debido a intoxicaciones, enfermedades cardiacas y enfermedades respiratorias crónicas y cánceres 6; y los efectos en la salud van a depender de la susceptibilidad biológica de los individuos 18.
Los agentes químicos preocupantes para la salud pública abarcan a contaminantes del aire, asbesto, arsénico, cadmio, benceno, dioxinas, fluoruro inadecuado o en exceso, mercurio, plomo, plaguicidas, entre otros 19.
La Agencia Internacional para la Investigación del cáncer ha señalado que la exposición a la radiación solar ultravioleta puede provocar en seres humanos diversos efectos agudos y crónicos en la salud, en piel como cánceres, en ojos como cataratas y alteraciones en sistema inmunológico 20.
La exposición puede ocurrir por radiación directa del Sol, o bien, con camas o dispositivos de bronceado artificial. Poblaciones en riesgo de sufrir cáncer de piel son niños, personas que trabajan en exteriores y aquellas con piel clara 21.
La biodiversidad incide en el bienestar y salud humana, la cual depende totalmente del entorno natural que provee de aire limpio, agua y alimentos. El contacto con la naturaleza sugiere que se puede encontrar tranquilidad en ciertos entornos naturales y obtener beneficios para la salud 5. La investigación puede ser clave para prevenir y tratar muchas enfermedades.
Entre las formas de relacionarse con salud están la prevención de brotes de enfermedades infecciosas y pandemias, diversidad nutricional, seguridad alimentaria y suministro de medicamentos; los productos animales y vegetales son vitales para las herramientas de investigación y diagnóstico, y pueden usarse como indicadores biológicos de contaminación. El equilibrio de los ecosistemas y la biodiversidad se ven amenazados directamente por actividades antropogénicas, además, alrededor del 60% de los agentes infecciosos actuales y más del 70% de los agentes infecciosos emergentes son de origen zoonótico 22.
El cambio climático tiene diversos impactos en la salud debido a sus manifestaciones, como mala calidad del aire y del agua, exposición al calor, enfermedades transmitidas por vector (ETV), inseguridad alimentaria y aumento en la frecuencia y severidad de eventos hidrometeorológicos, como huracanes e incendios. El incremento de muertes por eventos extremos y el tamaño de población en riesgo depende de factores como pobreza -son más vulnerables los pobres-, mujeres, niños, ancianos y personas con enfermedades preexistentes, vivir en condiciones deficientes de infraestructura y servicios de salud. Las ETV pudieran ampliar su rango geográfico y su estacionalidad sería más larga, aumentando el número de personas en riesgo 23. Según el Panel Intergubernamental de Cambio Climático, las tendencias en la calidad del aire van a verse afectadas por condiciones meteorológicas como humedad, velocidad y dirección del viento, temperatura y altura de la mezcla; es probable que la calidad del aire en ciertas localidades y épocas del año empeore por el cambio climático 24. Los impactos afectan de forma diferente a mujeres y hombres, y según las condiciones socioeconómicas locales y las disparidades en salud pueden verse aumentados en función del género, en particular en sociedades de ingresos bajos y medios 25. Poblaciones vulnerables y con menos recursos serán las primeras en ser afectadas. De acuerdo con Moreno et al., dado que sistemas climáticos, ecosistemas y sociedad global están interconectados, prácticamente nadie estará exento de sufrir los impactos 23.
Propuestas
Las soluciones para enfrentar exitosamente estos desafíos deben basarse en estrategias interdisciplinarias y multisectoriales enfocadas en salud humana, salud animal y ecosistemas; involucrando producción animal y agricultura y manejo de determinantes ambientales de la salud humana y animal 15.
Construir enfoques de evaluación integral de ambiente y salud que pasen por discusiones interdisciplinarias apoyadas en diálogos intersectoriales participativos acordes con la realidad local, con base en los diversos ecosistemas locales 26. En última instancia, los efectos en salud surgen de combinar y acumular exposiciones a factores de estrés ambiental, por lo cual las evaluaciones deben adoptar un enfoque integrado.
La atención prioritaria debe canalizar recursos económicos y humanos para definir e instrumentar acciones que enfrenten la triple crisis planetaria de cambio climático, pérdida de biodiversidad y contaminación, cuyos impactos en salud son muy graves.
Existe también una necesidad inmediata de abordar los problemas de salud y medio ambiente como parte de cualquier estrategia para reducir la pobreza y la desigualdad social.
Los eventos hidrometeorológicos extremos recientes nos recuerdan que se deben tomar decisiones prontas y exitosas para disminuir sus impactos asociados al cambio climático. Además, es señalado que “La aplicación de las acciones propuestas por la OMS debería formar parte de una recuperación saludable y ecológica de la pandemia de COVID y después de ella, y es esencial para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible”15.
Las acciones que dañan los ecosistemas, la explotación de recursos naturales aunada al crecimiento poblacional, junto con la COVID-19, han conducido a que se retome el interés por la política, una salud cuyo propósito es promover la coordinación y la colaboración entre los diferentes marcos de gobernanza de los programas de salud humana, animal, vegetal y ecosistémica; este enfoque mejoraría las acciones de prevención y la preparación para los retos actuales y futuros a la salud en la interfaz entre seres humanos, animales y medio ambiente. Reconocer sus interconexiones puede mejor la salud 15.
La formulación de políticas públicas en el campo de la salud y ambiente busca sinergias. Muchos de los riesgos para la salud están determinados o influenciados por políticas ajenas, de sectores diferentes al de salud, en la tabla 2 se dan ejemplos de la intersectorialidad.
Tabla 2 Relación de sectores, riesgos seleccionados y áreas de intervención
Se señalan sectores importantes relacionados con varios riesgos y cómo pueden diversas acciones disminuirlos a través de acciones específicas, programas o políticas públicas. Se destaca la importancia de participación intersectorial para el abordaje exitoso de problemas de salud y medio ambiente.
Modificado de: Prüss-Ustün et al., 2016, pág. XIII.
Para enfrentar los problemas ambientales y de salud se requerirá un seguimiento y evaluación adecuados, creación de capacidades y movilización de recursos, y que todas las políticas y planes deban considerar componentes de género y equidad 5.
Es importante que se divulgue y comunique el conocimiento de problemas relacionados con el medio ambiente y la salud humana, así se promoverá la conciencia pública y se podrá tomar las acciones adecuadas con base en el andamiaje jurídico. Permitir y promover la participación de ecólogos, geógrafos, planificadores, urbanistas, sociólogos, ingenieros ambientales, abogados ambientales para que se involucren en los efectos de la relación de la salud con el medio ambiente.
Desafortunadamente, los cursos sobre salud y medio ambiente apenas se han introducido en los curricula de salud en universidades latinoamericanas. La oferta curricular más frecuente es la de cambio climático, según lo señalado por Palmeiro et al.27.
El médico general debe tener el mejor conocimiento de las enfermedades relacionadas con el ambiente para promover acciones de prevención y poder integrarse a equipos multidisciplinarios en discusiones sobre políticas ambientales, con el objetivo de que la salud sea el criterio de decisión preponderante.
Es necesario replantear el modelo de gobernanza en salud y medio ambiente en México desde una perspectiva transectorial y enfocada en los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
El sector salud necesita tener un mandato de política, espacio y competencias para trabajar con otros sectores para entender sus limitaciones e intereses e identificar desafíos y oportunidades. Así tendrá un mayor compromiso con el fin de promover la protección en salud, garantizar servicios ambientales esenciales y lugares de trabajo saludables, así como que el sector salud sea más sostenible desde el punto de vista ambiental 28.
CONCLUSIONES
Los cambios ambientales que afectan al planeta están teniendo una importante diversidad de efectos adversos en la salud y bienestar humano. Asimismo, la conciencia acerca de los cambios y sus efectos se ha incrementado en todas las sociedades, exigiendo cada vez más una atención inmediata. El sector salud debe mostrar no solo un mayor interés en el tema, sino también liderazgo para fortalecer los programas de salud pública ambiental; reconocer la confluencia e interacción de los determinantes ambientales y sociales de salud; trabajar cercanamente con instituciones de educación superior para definir curricula enfocados en el cambio ambiental global, sus efectos en salud y su relación con la atención primaria de salud; promover abordajes interprogramáticos, intersectoriales e interdisciplinarios que incluyan los determinantes ambientales de la salud en procesos y programas dentro y fuera del sector; así como trabajar con la academia para que la investigación en salud y medio ambiente sea prioritaria y que al final arroje elementos para definir políticas públicas exitosas.
Fomentar sistemas de salud resilientes ante los cambios ambientales no solo puede mejorar la calidad de la atención y su accesibilidad en los servicios, sino también la reducción en los costos.
