INTRODUCCIÓN

El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es el tercer trastorno neuroendocrino más común. La principal causa es el adenoma paratiroideo. Este último se presenta en un 80-85% de los pacientes; sin embargo, existen otras entidades que se presentan en menor porcentaje, como hiperplasia paratiroidea de 10-15%, adenomas múltiples en 3% y carcinoma paratiroideo en 1% de los pacientes¹. Este padecimiento se presenta en 50 de cada 100,000 personas al año en Estados Unidos, la edad promedio de presentación es entre los 50-65 años y es más frecuente en las mujeres con una relación 2:12.

En nuestro país se desconoce la incidencia actual de la enfermedad. Mendoza et al. reportaron la única serie mexicana en 2009 con 145 pacientes, en la cual la edad media de presentación fue a los 53 años, siendo más frecuente en mujeres con una relación 4.8:1 (mayor a la reportada en la literatura norteamericana³). La tríada clásica del adenoma paratiroideo está constituida por hipercalcemia, aumento de la concentración de parathormona (PTH) e hipofosfatemia¹. En la mayoría de los casos, este es un tumor no canceroso que puede afectar una o más glándulas paratiroides, aumentando los niveles de PTH.

En este reporte presentamos un caso muy poco común de una paciente diagnosticada con HPTP causado por un adenoma paratiroideo mediastínico gigante.

CASO CLÍNICO

Paciente del sexo femenino, de 66 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial controlada y osteopenia tratada con calcitriol durante 5 años, suspendido hace un año. Inició padecimiento en 2015 cuando realizó, por indicación de médico tratante, un ultrasonido (USG) cervical con hallazgo de lesiones nodulares en cuello; sin embargo, la paciente permaneció asintomática. Ella acudió por valoración a nuestro servicio, donde se realizó exploración física encontrando nódulo en región cervical anterior de 1 × 2 cm en ejes anteroposterior con consistencia blanda, bordes bien definidos, no doloroso a palpación y sin datos de inflamación local ni cambios tróficos en la piel. Al interrogatorio dirigido la paciente refirió astenia y artralgias de larga evolución sin recibir tratamiento específico. Se tomaron perfil tiroideo y anticuerpos anti-tiroideos, los cuales se reportan dentro de parámetros normales. Se realizó nuevo USG cervical en el que se encontraron un lóbulo tiroideo derecho con imagen ovoidea quística y lóbulo tiroideo izquierdo con quiste septado. Se realizó citología, donde se reportó nódulo folicular benigno con degeneración quística categoría Bethesda II, así como estudio gammagráfico tiroideo con I131, el cual reportó tiroides multinodular, por lo que se diagnosticó con bocio multinodular. Se citó a la paciente cada 6 meses con resultados de pruebas de función tiroidea y USG cervical para vigilancia.

Un año después, la paciente acudió al servicio de medicina interna para seguimiento de osteopenia con estudios de sangre que reportaron calcio sérico total de 16 mg/dl valor elevado con relación al límite superior de referencia (10.30 mg/dL). Dado el antecedente del bocio multinodular, se solicitaron perfil tiroideo y medición de PTH con reporte de 350.60 pg/mL (figura 1), valor que se encontraba elevado casi 4 veces al límite superior de referencia (88 pg/ mL). Durante el abordaje, la paciente refirió lumbalgia izquierda, motivo por el que anteriormente había sido valorada, pero debido al antecedente de osteopenia y sintomatología urinaria compatible con cólico renoureteral, se solicitó uroanálisis, el cual reportó hipercalcemia (con calcio sérico corregido) de 12.20 mg/dL e hipofosfatemia de 2.30 mg/ dL (figura 2), que cumple con los criterios clásicos descritos del HPTP.

Figura 1 Mediciones séricas de parathormona a lo largo del abordaje diagnóstico, se muestra descenso en niveles séricos de PTH posterior a la resección del tejido afectado 

Figura 2 Mediciones séricas de electrolitos calcio corregido y fósforo a lo largo del abordaje diagnóstico 

Cuando se realizó el diagnóstico y ante la sospecha de un adenoma paratiroideo como la causa del padecimiento, se envió a la paciente a nuestro servicio para su valoración, por lo que solicitamos una gammagrafía tiroidea/paratiroidea con 99mTc sestaMIBI (figura 3) reportada con biodistribución normal del radiofármaco en fase tiroidea y persistencia de una zona focal de la concentración localizada en topografía de polo inferior del lóbulo tiroideo derecho. Se complementó dicho estudio con SPECT-CT, donde se reportó imagen de paratiroides inferior derecha hiperfuncionante compatible con adenoma (figura 4). Se diagnosticó a la paciente con HPTP causado por adenoma paratiroideo gigante. Por lo tanto, se programó la cirugía para las semanas siguientes, en las cuales se realizó resección de adenoma paratiroideo inferior derecho, de aproximadamente 7.0 × 4.5 × 2.0 cm. A su vez, se llevó a cabo un estudio transoperatorio por el servicio de Anatomía Patológica, la biopsia fue informada como adenoma paratiroideo donde se pudo observar una estructura homogénea de células principales, irregularmente ovoide con un peso de 24.5 g (figura 5).

Figura 3 SPECT-CT con imagen nodular de 30.0 × 27.8 × 59.2 mm en cortes transversal, sagital y coronal respectivamente, donde se reporta imagen de paratiroides inferior derecha hiperfuncionante posterior al lóbulo tiroideo inferior derecho con extensión a la porción superior de mediastino, el cual desplaza la vía aérea hacia la izquierda. Imagen compatible con adenoma paratiroideo 

Figura 4 Imagen panorámica de Gammagrama tiroideo/paratiroideo con 99mTc-MIBI en fase estática temprana y estática tardía con biodistribución normal del radiofármaco en fase tiroidea y persistencia de una zona focal de la concentración localizada en polo inferior paratiroideo derecho 

Figura 5 Fotomicrografía del transoperatorio donde se observa paratiroides de estructura compacta y homogénea de células principales, lo que se conoce como “patrón sólido”. Hallazgo que confirma el diagnóstico de adenoma paratiroideo 

DISCUSIÓN

El HPTP es la causa más común de hipercalcemia y debe considerarse en cualquier persona con un nivel elevado de calcio sérico⁴. El hallazgo de hipercalcemia en las pruebas bioquímicas de rutina o en la evaluación de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis suele ser el dato inicial para el diagnóstico de HPTP^4,5.

El siguiente paso en la evaluación de la hipercalcemia es la medición de la PTH sérica. Un nivel elevado de PTH simultáneo con un nivel elevado de calcio indica el diagnóstico de HPTP4. Sin embargo, estos hallazgos de laboratorio también pueden ocurrir con el uso de ciertos fármacos (diuréticos tiazidas o litio), hiperparatiroidismo terciario asociado con insuficiencia renal en etapa terminal e hipercalcemia hipocalciúrica familiar y deben obtenerse antecedentes médicos, así como familiares cuando se evalúen esas posibilidades. Los estudios de imagen no están indicados para el diagnóstico, pero son útiles para la localización de la enfermedad antes de realizar la paratiroidectomía. Los estudios de imagen que se utilizan con mayor frecuencia son la gammagrafía Tc99m sestaMIBI y el USG cervical⁶.

El peso medio de los adenomas paratiroideos es de 2-3 g7, 8. Los adenomas que pesan más de 3.5 g7 se clasifican como adenomas paratiroideos gigantes(APG). En una serie de 300 pacientes con PHPT, el 5% de los adenomas resecados pesaron más de 3.5g⁷. Los adenomas más grandes se asocian con malignidad y con una peor evolución⁶. Una búsqueda en la literatura internacional de los últimos 10 años reveló otros treinta y dos casos de adenomas que fueron reportados como APG. El adenoma de nuestra paciente pesaba 24.5 g (tabla 1).

Los APG ectópicos no son infrecuentes; el sitio ectópico más común se encuentra en el mediastino y hasta el 25% de los adenomas paratiroideos se originan allí⁹. La razón de esta localización es el descenso embrionario de las glándulas paratiroides inferiores que acompañan al timo desde la tercera bolsa faríngea hasta la parte inferior del cuello y el mediastino superior. Por lo tanto, del 1% al 3% del tejido paratiroideo ectópico puede verse desde el ángulo de la mandíbula hasta el pericardio, siguiendo esta vía de desarrollo¹⁰.

Nuestra paciente presentó un adenoma mediastínico superior. En los últimos 10 años solo otros ocho centros han informado la extracción de un APG de localización y dimensiones similares al presentado en nuestro caso clínico (tabla 1). Identificar la localización precisa preoperatoria de las lesiones paratiroideas en pacientes con HPTP es fundamental para poder realizar la intervención quirúrgica. Los estudios de localización preoperatorios se han vuelto esenciales para distinguir la enfermedad de glándula única y diferenciarla entre la patología tiroidea coexistente y la identificación de lesiones ectópicas¹⁰. El USG y la gammagrafía Tc99m sestaMIBI permiten la identificación de glándulas paratiroides hiperfuncionantes en función de su captación elevada del radiotrazador. La principal ventaja de la exploración con sestaMIBI es que puede localizar glándulas paratiroides ectópicas¹¹.

Actualmente, el uso de SPECT/TC es más preciso para la localización preoperatoria de lesiones paratiroideas ya que caracteriza mejor los hallazgos de SPECT en función de sus correspondientes hallazgos de TC, con un detalle anatómico más detallado lo que facilita identificar la ubicación del adenoma¹¹. En este caso, utilizamos un enfoque combinado con gammagrafía Tc99m sestaMIBI y SPECT/CT, lo que nos permitió identificar la localización preoperatoria del adenoma en el mediastino superior de una manera más precisa.

Nuestra paciente presentaba hipercalcemia leve (nivel de calcio sérico corregido de 12.2 mg/dL) lo que nos permitió proceder directamente a la cirugía, mientras que en aquellos pacientes con niveles más altos de calcio se requiere tratamiento preoperatorio, utilizando infusión de solución salina, seguido de diuréticos de asa y bifosfonatos o calcimimeticos intravenosos para reducir el nivel de calcio y minimizar el riesgo de complicaciones asociadas con hipercalcemia más grave (hipovolemia, arritmias cardíacas y desequilibrio ácido-base)⁶.

De acuerdo con el Tercer Taller Internacional sobre el Manejo del Hiperparatiroidismo Primario Asintomático, la cirugía está indicada en pacientes que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios: niveles de calcio sérico de 1.0 mg/dL (o más) por encima del límite superior normal, aclaramiento de creatinina <60 mL/min, densidad mineral ósea en la cadera, columna lumbar o radio distal que está más de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la masa ósea máxima (puntuación T <-2.5) y/o fractura por fragilidad previa, edad menor de 50 años; así como en aquellos en los que la vigilancia no es factible¹².

El abordaje quirúrgico para un adenoma paratiroideo gigante inferior que se extiende hasta el mediastino, llega a ser de alto grado de dificultad, ya que se requiere una incisión completa en el cuello u ocasionalmente una esternotomía. La paratiroidectomía presenta una tasa alta de curación (95 a 98%) y una tasa baja de complicaciones (1 a 3%); la principal es la parálisis del nervio laríngeo y, con menor frecuencia, la hipocalcemia posoperatoria¹⁴. Existen diferentes enfoques que incluyen transcervicales, toracoscópica, esternotomía y toracotomía, estos tres últimos se prefieren en adenomas profundos ya que producen tiempos quirúrgicos prolongados, estadías hospitalarias más largas y mayor número de complicaciones¹³. Nuestro caso demuestra que realizar una escisión transcervical dirigida al adenoma paratiroideo mediastínico gigante es un enfoque viable para la resección y debe considerarse antes que los otros enfoques.

CONCLUSIONES

Este es un caso raro de un adenoma paratiroideo mediastínico gigante, cuya incidencia en la actualidad es desconocida en nuestra población y, hasta ahora, el único reportado en los últimos dos años. Nuestro caso destaca el uso de los estudios de imagen para facilitar la localización y lograr el diagnóstico sumado a la presentación clínica y el perfil bioquímico. El tratamiento selectivo se logró de manera segura a través de una técnica transcervical mínimamente invasiva combinada con la medición de los niveles de parathormona.