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OBJETIVO
Exponer un caso clínico que oriente al médico de primer nivel sobre el protocolo de estudio adecuado y oportuno en relación a las enfermedades sub diagnosticadas y con mayor prevalencia en México, así como los criterios de referencia, diagnósticos diferenciales y tratamiento.
MOTIVO DE LA QUEJA
Presentada por familiar en relación a la atención recibida por prestadores de salud, en la cual existió dilación del diagnóstico de tuberculosis pulmonar, lo que condicionó la defunción del paciente.
CASO CLÍNICO
Paciente del sexo masculino, de 60 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica, ambas de larga evolución y en descontrol. Acudió el 3 de enero a su Unidad de Medicina Familiar porque desde hacía 1 mes presentaba un cuadro caracterizado por fiebre vespertina, tos, cefalea, mialgias y artralgias. A la exploración física se encontró TA 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 74 lpm, frecuencia respiratoria de 20 rpm, temperatura de 36.8 °C, peso 88 kg, talla 168 cm. A la auscultación de campos pulmonares se encontró murmullo vesicular adecuado, sin presencia de estertores. Se solicitaron estudios de laboratorio incluido bacilo ácido alcohol resistente (BAAR) en expectoración y radiografía de tórax. Se le otorgó manejo con acetilcisteína.
Veinte días después acudió a valoración, se reportó glucosa de 339 mg/dl, hemoglobina glucosilada (HbA1c) 15.3%, BAAR en expectoración: negativo, la radiografía de tórax mostró aumento de la trama bronquial. Se diagnosticó diabetes mellitus descontrolada, se inició manejo con insulina NPH y se agendó cita de control.
Una semana después acudió a consulta en la misma Unidad con otro médico, el cual describió odinofagia, tos productiva y fiebre no cuantificada, faringe hiperémica y pulmonar sin compromiso. Indicó ofloxacino, ambroxol y clorfenamina con cita en una semana, en la cual, se refirió asintomático y se indicó paracetamol. Continuó acudiendo a citas de control por sus enfermedades crónico-degenerativas en donde se reportó asintomático.
El 4 de abril acudió a cita programada refiriendo tos productiva, expectoración verdosa, malestar general. Se registraron signos vitales normales, peso 65 kg y faringe hiperémica con descarga posterior. Se indicó levofloxacino, bromhexina y antiinflamatorio no esteroideo.
Acudió 3 semanas después con otro médico de misma Unidad por persistencia de tos productiva, multitratada, sin mejoría. Se reportó frecuencia respiratoria de 22 rpm, se solicitó radiografía de tórax y se envió a Medicina Interna.
Al día siguiente acudió a Urgencias por hemoptisis (la cual se había ido intensificando, según lo refirió el paciente) además de tos productiva crónica de 5 meses de evolución. Se reportó TA 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 103 lpm, frecuencia respiratoria de 20 rpm, temperatura de 36°C, SatO2 96%, biometría hemática con leucocitos de 13.1, neutrófilos 8.5, linfocitos 2.1, Hb 10.5, plaquetas 709 000. Tomografía axial computada (TAC) de tórax con múltiples imágenes cavitadas en hemitórax derecho con nivel hidroaéreo. Neumología estableció diagnóstico de probable absceso pulmonar a descartar tuberculosis pulmonar activa, se indicó ceftriaxona, se solicitó BAAR en expectoración y cultivo. Al día siguiente evolucionó con menor expectoración, pero aún hemoptoica. Dos días después presentó mejoría clínica y se reportó BAAR positivo para tuberculosis.
Se decidió egreso reportándose al paciente estable, con tosiduras aisladas y expectoración escasa amarillenta y afebril; se describió a la exploración física con persistencia de crepitantes en hemitórax izquierdo. Se envió a Medicina Preventiva para que se otorgase tratamiento con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.
Dos días después fue solicitada valoración a domicilio, encontrándose al paciente sin signos vitales. En el certificado de defunción se glosaron los siguientes diagnósticos: choque hipovolémico hemorrágico, hemoptisis masiva, ruptura de bulla pulmonar y tuberculosis pulmonar activa.
MARCO TEÓRICO
Tos crónica
La tos crónica se define como aquella que persiste durante 6 semanas o más. Como parte del protocolo de estudio debe de investigarse su asociación con los siguientes datos de alarma: pérdida de peso, astenia, adinamia, anorexia, fiebre prolongada, diaforesis, hemoptisis o hemoptoicos, disnea en reposo o de esfuerzo y dolor torácico. Ante cualquiera de los cuales deberá referirse al neumólogo o, si no se dispone del mismo, al médico internista1.
En caso de no presentar signos de alarma se debe seguir el protocolo diagnóstico-terapéutico encaminado a descartar factores desencadenantes de la tos, como los siguientes: tabaquismo, tratamiento con inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) o betabloqueadores, síntomas atípicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la presencia de rinosinusitis, asma y causas infecciosas, en especial tuberculosis1.
Tuberculosis
Se entiende por tuberculosis pulmonar a la enfermedad infectocontagiosa producida por micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis, que afecta el parénquima pulmonar y tiene un alto grado de contagiosidad; sin embargo, es prevenible y curable2.
M. tuberculosis es una bacteria aerobia estricta que pertenece al género Mycobacterium, el cual incluye más de 50 especies, a menudo denominadas colectivamente micobacterias no tuberculosas. La tuberculosis es causada por miembros del complejo M. tuberculosis, que incluyen: bacilo tuberculoso (M. tuberculosis), M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae, M. pinnipedii y M. orygis3.
Epidemiología
La OMS calcula que en 2006 hubo casi 9 millones de casos nuevos de tuberculosis, de los cuales 7.4 millones fueron de Asia y África subsahariana; de estos, fallecieron 1.9 millones de personas y entre ellas 195,000 estaban infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En 2005 se observó que la tasa de incidencia se mantuvo estable en todo el mundo; sin embargo, el número absoluto de nuevos casos aumentó gradualmente, sobre todo en las regiones de África, Mediterráneo oriental y Asia suroriental4.
Dentro del plan mundial para detener a la tuberculosis, la meta para 2015 fue disminuir las tasas de prevalencia y mortalidad registradas en 1990. Al respecto, América Latina, Asia suroriental y el Pacífico occidental están en dirección correcta para alcanzar dichas metas, lo que no sucede en África y los países del Mediterráneo oriental4.
En México, los desafíos actuales en el control de la tuberculosis son diferentes debido a la heterogeneidad de la población, la amplia brecha socioeconómica, la iniquidad en los servicios y una pobre cultura respecto a la salud. El balance para 2008 arroja que el éxito de tratamiento es de 84.04%, lo que sitúa a México más cerca de la meta de 85% que plantea el Plan Mundial para detener la tuberculosis e indica que hay pocos fracasos; el abandono es de 4.9% y la mortalidad de 1.7 x 100 mil habitantes. De acuerdo con la Plataforma Única de Información Nacional, en su módulo tuberculosis, en 2008 se presentaron alrededor de 18,210 casos nuevos en todas sus formas, de los cuales 82.5% (15,035) corresponden a tb pulmonar. La tasa nacional para formas pulmonares es de 14.1 por cada 100 mil habitantes, la razón hombre mujer es de 1:1.5, y aunque varía de un estado a otro, sigue siendo más frecuente en hombres en edad productiva. La tuberculosis infantil representa 3.1% del total de casos registrados. La tasa en mayores de 15 años es de 20 por cien mil habitantes para 2008, lo que refleja un decremento importante en comparación con 1997, ubicada en 29.464. Las enfermedades que más frecuentemente se asocian a tuberculosis son: diabetes mellitus (21.4%), porcentaje que se incrementa en mayores de 40 años, desnutrición (15.6%), alcoholismo (6.8%) y VIH/sida (6%)4 (figura 1).
Fuente: Secretaría de Salud. (2009). Estándares Para la Atención de la Tuberculosis en México. EyR. Recuperado el 03 de enero, 2020, de: http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/estandares_atencion_tb_sinlogos.pdf
Figura 1 Mortalidad por tuberculosis pulmonar en cada estado en 2008
La tuberculosis es una de las principales causas infecciosas de muerte en adultos en todo el mundo, y el humano sirve como su reservorio natural. La inhalación de gotas de aerosol que contienen M. tuberculosis y su posterior depósito en los pulmones conduce a uno de los 4 resultados posibles3.
Eliminación inmediata del organismo.
Enfermedad primaria: aparición inmediata de enfermedad activa.
Infección latente.
Enfermedad de reactivación: aparición de enfermedad activa muchos años después de un período de infección latente3.
Los bacilos tuberculosos establecen infección en los pulmones después de ser transportados en gotas (flush) lo suficientemente pequeñas como para alcanzar el espacio alveolar. Si el sistema de defensa innato del huésped no logra eliminar la infección, los bacilos proliferan dentro de los macrófagos alveolares, que pueden migrar fuera de los pulmones para ingresar a otros tejidos3.
Mientras están en los pulmones, los macrófagos producen citocinas y quimiocinas que atraen otras células fagocíticas, incluidos monocitos, otros macrófagos alveolares y neutrófilos, que finalmente forman una estructura granulomatosa nodular llamada tubérculo. Si no se controla la replicación bacteriana, el tubérculo se agranda y los bacilos ingresan a los ganglios linfáticos locales. Esto conduce a la linfadenopatía, una manifestación característica de la tuberculosis primaria. La lesión producida por la expansión del tubérculo hacia el parénquima pulmonar (llamada foco de Ghon) más el agrandamiento o calcificación de los ganglios linfáticos comprenden el complejo de Ranke3.
El crecimiento bacteriano sin control puede conducir a la diseminación hematógena de los bacilos y producir tuberculosis diseminada. La enfermedad diseminada con lesiones que se asemejan a las semillas de mijo se denomina tuberculosis miliar. En ausencia de tratamiento, se produce la muerte en hasta el 80% de los casos3.
Es así que, después de la infección primaria, el 90% de los individuos con inmunidad intacta controlan la replicación adicional de los bacilos, que luego pueden eliminarse o entrar en una fase “latente”, es decir, la persona permanece asintomática, pero la enfermedad latente tiene el potencial de activarse en cualquier momento5.
El 10% restante de los individuos desarrolla enfermedad primaria progresiva con neumonía por tuberculosis y expansión de infiltrados en el sitio de la siembra inicial o cerca del hilio. También pueden tener linfadenopatía hiliar o presentar enfermedad en sitios más distantes, comúnmente con linfadenopatía cervical, meningitis, pericarditis o diseminación miliar.
La progresión a la enfermedad o diseminación pulmonar local ocurre con mayor frecuencia en aquellos con respuestas inmunes deficientes, como pacientes con infección por VIH, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, diabetes mellitus mal controlada, neoplasias, quienes reciben medicamentos inmunosupresores (incluidos los receptores de trasplantes), niños pequeños (< 5 años), adultos mayores (> 65 años) y quienes presentan tabaquismo o desnutrición5.
En las personas con tuberculosis latente existen bacilos que pueden reactivarse y progresar a una enfermedad sintomática. Aproximadamente entre 2 y 3 mil millones de personas en el mundo están infectadas de forma latente con M. tuberculosis, y entre el 5-15% de estas personas sufrirán la reactivación de la tuberculosis durante su vida5.
Respecto al contagio, el mayor riesgo de transmisión es para los contactos estrechos de pacientes que tengan una exposición intensa o prolongada entre sí, más aún, cuando el paciente presenta cavernas en la radiografía2. Entre el 30% y 40% de las personas identificadas como contactos cercanos de pacientes con tuberculosis pulmonar desarrollan tuberculosis pulmonar latente5.
En cuanto a la enfermedad por reactivación, resulta de la proliferación de una bacteria previamente latente sembrada en el momento de la infección primaria. La inmunosupresión está claramente asociada con la reactivación de la tuberculosis, aunque no está claro qué factores específicos del huésped mantienen la infección en un estado latente y qué provoca que la infección latente rompa la contención y se active2.
Cuadro clínico
La tuberculosis puede ser asintomática en los estadios tempranos, pero los síntomas ya sean sistémicos o respiratorios se desarrollan pronto. El ataque al estado general, la pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos son los síntomas más comunes6.
En la enfermedad primaria activa, la fiebre es el síntoma más común (70% de los casos), al inicio suele ser gradual y de bajo grado, pero podría ser tan alta como 39 °C y durar en promedio de 14 a 21 días. La fiebre se resuelve en el 98% de los pacientes en aproximadamente 10 semanas5.
La tos es el síntoma respiratorio más común, la cual es inicialmente seca y no productiva, convirtiéndose después en productiva con hemoptisis, en la minoría de los casos. La disnea es una característica tardía, ocurriendo usualmente cuando una cantidad sustancial del pulmón está destruido o existe una cantidad significativa de derrame pleural6.
Aproximadamente el 25% de los pacientes desarrollan dolor pleurítico o retroesternal y de estos, la mitad muestran evidencia de derrame pleural. El dolor interescapular retroesternal se atribuye a ganglios linfáticos bronquiales agrandados y a veces empeora con la deglución. Los síntomas más raros incluyen artralgias y faringitis5.
Dado que los síntomas clínicos de tuberculosis pulmonar pueden ser ambiguos, ante un cuadro clínico sospechoso, se requiere la búsqueda intencionada de: tos persistente ≥ 2 semanas, productiva, en ocasiones acompañada de hemoptisis, con síntomas adicionales como fiebre inexplicable vespertina o nocturna, pérdida de peso, astenia, adinamia, sudoración nocturna y ataque al estado general. Los siguientes escenarios también ameritan búsqueda intencionada para descartar tuberculosis: personas con tos sin causa aparente y ataque al estado general, así como pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad que no mejoraron después de 7 días de tratamiento2.
Por lo tanto, en toda persona que presenta tos productiva, con o sin hemoptisis, con una duración ≥ 2 semanas se debe sospechar tuberculosis pulmonar y se requiere efectuar estudio integral, así como la búsqueda intencionada de M. tuberculosis en una baciloscopía2.
Diagnóstico
La tuberculosis pulmonar a menudo se sospecha por primera vez debido a los hallazgos imagenológicos de tórax. La radiografía es una técnica muy sensible para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes inmunocompetentes, sin embargo, es completamente inespecífica, ya que no hay ningún signo patognomónico, por muy sugestivo que parezca. Aunque existan lesiones radiológicas altamente sugestivas de tuberculosis (adenopatía hiliar, derrame pleural e infiltrados pulmonares), estas solo indicarán que se deben realizar estudios microbiológicos oportunos para confirmar el diagnóstico2.
Cuando la tuberculosis pulmonar se presenta a causa de reactivación, clásicamente en una radiografía de tórax se puede observar infiltración focal del lóbulo superior (generalmente de los segmentos apical y / o posterior) o el lóbulo inferior (generalmente de los segmentos apicales, también llamados superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral, la cavitación puede estar presente, y la inflamación y destrucción del tejido pueden provocar fibrosis con tracción y/o agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos7.
En algunos casos, la tuberculosis pulmonar en adultos puede no presentar el aspecto radiográfico “clásico” descrito anteriormente. La infiltración lobular o segmentaria se puede visualizar en otras regiones pulmonares, con o sin adenopatía hiliar, masa pulmonar (tuberculoma), pequeñas lesiones fibronodulares (denominadas “miliar” porque se asemejan a semillas de mijo dispersas) o derrames pleurales. Esto es particularmente probable entre los pacientes con enfermedad avanzada por VIH para quienes las presentaciones radiográficas “atípicas” son comunes7.
Ocasionalmente, se pueden requerir vistas especializadas del tórax, como una proyección lordótica apical para una evaluación cuidadosa de los ápices pulmonares o una serie de decúbito lateral para evaluar la presencia de derrame pleural. El derrame pleural también puede detectarse mediante ecografía7.
La tomografía computarizada (TC) de tórax es más sensible que la radiografía simple de tórax para identificar procesos parenquimatosos y nodales tempranos o sutiles. La resolución proporcionada por la TC generalmente no es necesaria para el diagnóstico o el tratamiento de la tuberculosis pulmonar; puede reservarse para circunstancias en las que se requiere una resolución más precisa de las características observadas en una radiografía de tórax o donde se sospecha un diagnóstico alternativo. La resonancia magnética (RM) puede demostrar linfadenopatía intratorácica, engrosamiento pericárdico, así como derrames pericárdicos y pleurales7.
El estándar de oro para el diagnóstico es el cultivo (preferentemente realizado en medio Löwenstein-Jensen), no obstante, su mayor desventaja deriva de la lenta capacidad de división de M. tuberculosis, por lo que el resultado se emite en un periodo no menor de 4-6 semanas (en los medios sólidos convencionales); tiempo valioso para el inicio del tratamiento2.
Es por ello que el examen de esputo para la búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) es la prueba diagnóstica más importante2. Presenta una sensibilidad de 67.5% y especificidad del 97.5%.8 Frecuentemente llevada a cabo con tinción Ziehl-Neelsen,en aquellos pacientes en los que se sospecha tuberculosis pulmonar2, se basa en la capacidad de las micobacterias para teñirse cuando se tratan con ácido mineral o una solución ácido-alcohol7.
Debe de realizarse en 3 muestras de expectoraciones seriadas, debido a que cada una aumenta la sensibilidad. La sensibilidad de la primera muestra es del 53.8%, lo que aumenta en una media del 11.1% al obtener una segunda muestra. La obtención de un tercer espécimen aumenta la sensibilidad en una media de solo 2% a 5%. Se debe solicitar un volumen de esputo de al menos 3 ml, pero el volumen óptimo es de 5 a 10 ml. Las muestras concentradas (que corresponden a esputo, es decir, secreciones del tracto respiratorio inferior y en menor cantidad a saliva) tienen un aumento medio de la sensibilidad del 18% en comparación con las muestras no concentradas9.
Los resultados falsos negativos son lo suficientemente comunes como para que un resultado de baciloscopía negativo no descarte el diagnóstico de tuberculosis pulmonar9, pues pueden ser producto de factores técnicos como tinciones deficientes, microscopios inadecuados, lectura incorrecta o poco cuidadosa10. Reportando así, tasas de falsos negativos entre 11.7 y 28.5%.11,12
La baciloscopía se debe realizar de acuerdo con las siguientes indicaciones:
En cualquier muestra clínica, excepto orina.
En todos los pacientes sintomáticos respiratorios o casos probables.
Si la primera serie de tres baciloscopías es negativa y no se confirma otro diagnóstico.
En quienes clínica y radiológicamente se sospeche tuberculosis, se debe solicitar nuevamente una serie de tres baciloscopías y cultivo13.
A todo caso de tuberculosis pulmonar que haya sido identificado mediante baciloscopía positiva, se le debe realizar mensualmente baciloscopía de control en forma estricta durante su tratamiento13.
El diagnóstico de tuberculosis pulmonar aún con baciloscopía en esputo negativa se basará en los siguientes criterios: tres baciloscopías de esputo negativas (incluida una muestra obtenida a primera hora de la mañana); datos en la radiografía de tórax compatibles con tuberculosis y ausencia de respuesta a una prueba con antimicrobianos. Se evitarán las fluoroquinolonas para esta prueba, dado que son activas contra el complejo de M. tuberculosis y, por tanto, pueden causar una mejoría transitoria del cuadro clínico. En el caso de tales pacientes, si se dispusiera de medios para realizar cultivos, se obtendrán muestras de esputo para realizarlo. En las personas infectadas por el VIH o que se sospeche que puedan estarlo, se acelerará la evaluación diagnóstica14.
El cultivo, se debe solicitar en las siguientes situaciones:
Para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y radiológica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de 1 serie de tres baciloscopías en expectoración.
En los casos de sospecha de tuberculosis de localización extrapulmonar.
En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria.
Para el diagnóstico en caso de sospecha de coinfección con VIH/SIDA.
En caso de sospecha de tuberculosis en niños.
En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al segundo mes la baciloscopía persiste positiva.13
Existe otra alternativa para el diagnóstico de tuberculosis, la prueba Xpert MTB RIF que por basarse en la reacción en cadena de la polimerasa puede emitir resultados en aproximadamente 2 horas. Además, a diferencia de otras pruebas moleculares, puede hacerse a partir de una muestra de esputo con baciloscopía negativa. Detecta simultáneamente al complejo Micobacterium tuberculosis y su resistencia a rifampicina, por lo que se utiliza para diagnóstico de Tb pulmonar y resistencia a rifampicina, así como en las siguientes situaciones:
Puede ser usado como prueba diagnóstica inicial, en sustitución de la baciloscopía y cultivo convencionales, en adultos y niños con sospecha de tener Tb.
Puede ser usado como prueba adicional a la baciloscopía, en adultos con sospecha de tener tuberculosis, especialmente en muestras con baciloscopía negativa.
Debe ser usado como prueba diagnóstica inicial (en lugar de las pruebas convencionales: baciloscopía, cultivo y pruebas de farmacosensibilidad), en adultos y niños sospechosos de tener tuberculosis multifarmacorresistente o coinfección con VIH15.
Tiene una sensibilidad de 90.4% y especificidad de 98.4%, la cual es mayor cuando la muestra en esputo es baciloscopía positiva. Para la detección de resistencia a rifampicina ocurre lo mismo15.
Por otro lado, para el diagnóstico de tuberculosis latente se utiliza la prueba cutánea con tuberculina (derivado proteico purificado [PPD]) o prueba de Mantoux, la cual consiste en una inyección intradérmica de tuberculina: precipitado que se obtiene del medio de cultivo sintético de Mycobacterium tuberculosis destruido por calor y eliminado por filtración16.
La aplicación de PPD, se debe llevar a cabo de acuerdo con las siguientes indicaciones:
Para estudio de contactos.
Apoyo al diagnóstico diferencial de tuberculosis.
En estudios epidemiológicos2.
Se aplica de la siguiente manera: 0.1 ml por vía intradérmica en la cara antero-externa del antebrazo izquierdo, en la unión del tercio superior con el tercio medio. Se debe realizar la lectura de la induración a las 72 horas, expresada siempre en milímetros del diámetro transverso2.
Se considera positiva dependiendo del diámetro y de las condiciones subyacentes del paciente, como se muestra en la tabla 1.
Tabla 1 Criterios para la interpretación de la prueba de la tuberculina, dependiendo de las características de cada paciente
| Induración ≥ 5 mm | Induración ≥ 10 mm | Induración ≥ 15 mm |
|---|---|---|
| Infectados por VIH Contactos recientes de tuberculosis pulmonar activa Personas con radiografía de tórax con sospecha de Tb pulmonar (TBP) antigua Inmunosuprimidos Ingesta crónica de esteroides | Individuos que provienen de zonas de alta prevalencia sin otros factores de riesgo Trabajadores de la salud Poblaciones cerradas, drogadictos, silicóticos, gastrectomizados, pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal, leucemias, linfomas, cáncer y desnutrición Niños y adultos expuestos a adultos con TBP activa | Sin factores de riesgo |
Realizada por Verónica Apolicán Juárez, adaptada de: CENETEC. (2008). Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. EyR. EyR.
Fuente: Recuperado el 03 de enero, 2020, de http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/070_GPC_CasosnvosTBP/Tuberculosis_casos_nuevos_ER_CENETEC.pdf
En pacientes con inmunocompromiso la ausencia de induración no descarta la presencia de tuberculosis activa13.
Tratamiento
Dentro de los medicamentos antifímicos hay una pequeña proporción de microorganismos que por mutaciones al azar presentan resistencia intrínseca a los fármacos. El número aproximado de bacilos naturalmente resistentes a un solo medicamento se ha considerado de 1 entre 100. Es por ello que el tratamiento inicial debe incluir 4 drogas durante la fase intensiva (o bactericida), para así reducir la posibilidad de fracaso al tratamiento. Además, debe administrarse durante el tiempo suficiente que permita destruir todas las poblaciones bacilares2.
El tratamiento estrictamente supervisado es el que administra el personal de salud o personal capacitado por él mismo y consiste en confirmar tanto la ingesta como la deglución del fármaco para garantizar el cumplimiento del tratamiento13.
Existen diferentes regímenes de tratamiento dependiendo de los antecedentes de cada paciente y se dividen en: tratamiento primario acortado (para los casos nuevos sin tratamiento previo), retratamiento con fármacos de primera línea (para quienes hayan abandonado el tratamiento primario antes de haberlo completarlo), retratamiento estandarizado con fármacos de segunda línea para tuberculosis multifarmacorresistente (TB-MFR) y retratamiento individualizado con fármacos de segunda línea para TB-MFR o de acuerdo a antecedente de tratamiento13 (figura 2)4.
1ª línea: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S). 2ª línea: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm), etionamida (Eto), protionamida (Pto), ofloxacina (Ofx), levofloxacino (Lfx) y cicloserina (Cs).
* Utilizar solo en caso de recaída o reconquista después de abandono, si el paciente cumple criterios de fracaso presente caso a coefar. ** Si no se tiene Cs se puede dar (Z+E).
Figura 2 Pirámide de tratamiento antifímico
Los fármacos de primera línea son: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S). Mientras que los de segunda línea son: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm), etionamida (Eto), protionamida (Pto), ofloxacina (Ofx), levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx) y ciclocerina (Cs).
El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: Fase intensiva: 60 dosis y fase de sostén: 45 dosis13 (tabla 2)4.
Tabla 2 Tratamiento primario acortado TBP
| Fase Intensiva | Diario, de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis o dos meses. Administración en una toma. |
| Fármacos: Rifampicina (R) Isoniazida (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) | Dosis: 600 mg 300 mg 1,500 mg a 2,000 mg 1,200 mg |
| Fase de sostén | Intermitente, 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes, hasta completar 45 dosis o 4 meses. Administración en una toma. |
| Fármacos: Isoniazida (H) Rifampicina (R) | Dosis: 800 mg 600 mg |
En esta tabla se muestra el tratamiento primario acortado, desglosando sus características: dosis y frecuencia de administración. En personas con peso menor de 40 kg las dosis serán por kilogramo de peso, en dosis máxima y con fármacos en presentación separada.
Fuente: Secretaría de Salud. (2009). Estándares Para la Atención de la Tuberculosis en México. EyR. Recuperado el 03 de enero, 2020, de http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/estandares_atencion_tb_sinlogos.pdf
Todos los medicamentos antifímicos deben ser administrados bajo supervisión estrecha por el personal de salud para asegurar la adherencia terapéutica, ajustándose a las siguientes especificaciones 13
A todos los pacientes con tuberculosis confirmada se le deberá realizar evaluación de riesgo de abandono antes de iniciar el tratamiento para tomar las medidas pertinentes para garantizar el apego al tratamiento.
Administrar el tratamiento primario con la combinación fija de H (isoniacida), R (rifampicina), Z (pirazinamida) y E (etambutol) para la fase intensiva y H y R para la fase de sostén.
El personal de salud o personal capacitado por el mismo, debe vigilar la administración y deglución de cada dosis.
El tratamiento primario para tuberculosis con confirmación bacteriológica debe tener seguimiento mensual con baciloscopía hasta el término del tratamiento. La cual deberá negativizarse al segundo mes de tratamiento13.
El tratamiento para tuberculosis en personas con diabetes mellitus, deberá ser supervisado, preferentemente por personal de salud y otorgarse de manera permanente en el primer nivel de atención13.
Los fármacos de primera línea que se utilizan en el tratamiento primario, sus presentaciones, dosis y reacciones adversas13 se señalan en la siguiente tabla 3 4.
Tabla 3 Fármacos antituberculosos de primera línea
| Fármacos | Presentación | Dosis diaria | Dosis intermitentes (*) | Reacciones adversas | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Niños mg/kg peso | Adultos mg/kg peso | Dosis máxima | Niños mg/kg peso | Adultos dosis total máxima | |||
| Isoniazida (H) | Comp. 100 mg | 10-15 | 5-10 | 300 mg | 20-30 mg | 600-800 mg | Neuropatía periférica Hepatitis |
| Rifampicina (R) | Caps. 300 mg; Jarabe 100 mg × 5 ml | 15 | 10 | 600 mg | 20-30 mg | 600 mg | Hepatitis Hipersensibilidad Interacciones medicamentosas |
| Pirazinamida (Z) | Comp. 500 mg | 25-30 | 20-30 mg | 1.5-2 g | 50 | 2.5 g | Gota Hepatitis |
| Estreptomicina (S) (* *) (* * *) | Fco. amp. 1 g | 20-30 | 15 | 1 g | 20 mg | 1 g | Vértigo Hipoacusia Dermatosis |
| Etambutol (E) (* * * *) | Comp. 400 mg | 20-30 | 15-25 | 1,200 mg | 50 | 2,400 mg | Alteración de la visión |
Fármacos antifímicos. Se desglosa la dosis por kilogramo de peso y los principales efectos adversos de cada uno. (*) 3 veces por semana, según la tabla de referencia. (* *) Enfermos con menos de 40 kg de peso y mayores de 50 años, mitad de la dosis. (* * *) No utilizar durante el embarazo. (* * * *) En menores de 8 años vigilar posible neuritis óptica la cual se puede presentar muy raramente.
Fuente: Secretaría de Salud. (2009). Estándares Para la Atención de la Tuberculosis en México. EyR. Recuperado el 03 de enero, 2020, de http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/estandares_atencion_tb_sinlogos.pdf
En las personas con diabetes mellitus es recomendable administrar piridoxina de 10 a 25 mg/día, durante el tratamiento anti tuberculosis13.
Seguimiento
El tratamiento primario para tuberculosis debe tener seguimiento mensual con baciloscopía hasta el término del mismo y radiografía de tórax, a manera de control, al inicio y al final del tratamiento, cuando exista el recurso (en niños es indispensable, si es posible, cada 2 meses). Se deberá realizar seguimiento semestral al menos durante 2 años a partir de la curación del paciente13.
Criterios de referencia y contrarreferencia
Deberán referirse al segundo nivel de atención a los pacientes con las siguientes características:
Evidencia de falta de respuesta clínica y persistencia de positividad bacteriológica en las muestras de esputo a pesar de tratamiento farmacológico adecuado.
Pacientes con VIH o SIDA y coinfección con tuberculosis pulmonar.
Pacientes con tuberculosis pulmonar inmigrantes, que provienen de áreas de alta endemicidad2.
Los casos de Tb multifarmacorresistente para ser evaluados por el Comité Estatal de Farmacorresistencia (COEFAR).
Si presentan reacciones adversas graves a medicamentos.
Si presentan complicaciones tales como hemoptisis, bronquiectasias infectadas, empiema tuberculoso o sobreinfección por hongos (aspergiloma)6.
Prevención
La terapia preventiva (tratamiento para tuberculosis latente o quimioprofilaxis) consiste en la administración de isoniacida a dosis de 5 a 10 mg en adultos, por kg de peso al día, sin exceder de 300 mg en una toma diaria por vía oral. Su duración es de 6 meses y únicamente se administra después de haberse descartado el diagnóstico de tuberculosis activa, de acuerdo a las siguientes condiciones13:
A los contactos menores de 5 años, con o sin antecedente de vacunación con BCG.
A los contactos de 5 a 14 años de edad, no vacunados con BCG.
A los contactos de 15 años de edad o más con infección por VIH o con otra causa de inmunocompromiso (con la posibilidad de extensión a 9 meses de acuerdo a criterio clínico y de recuperación inmunológica de la persona con VIH o SIDA)13.
Medidas de protección respiratoria
Se debe fomentar el uso de mascarillas quirúrgicas o cubre bocas en los pacientes sintomáticos respiratorios y en las personas afectadas por tuberculosis durante su traslado, en salas de espera o cuando reciban visitas en su cuarto de aislamiento. Asegurar el uso de respiradores N95 entre los trabajadores de salud y los familiares que se encuentran en áreas de alto riesgo de transmisión de tuberculosis13.
Educación y orientación al paciente para la promoción del cumplimiento del tratamiento de la tuberculosis
Si bien en México se utiliza la administración estrictamente supervisada por personal de salud en hospital o centro de salud, hay otras alternativas, como las que se mencionan a continuación para aumentar la tasa de éxito en el tratamiento y complementar la ya instaurada en nuestro país17.
En general, las intervenciones con educación u orientación pueden aumentar el cumplimiento exitoso del tratamiento. En un ensayo, la orientación por parte de enfermeras por vía telefónica aumentó la proporción de pacientes que cumplieron el tratamiento del 65 al 94% y la orientación por parte de enfermeras a través de visitas domiciliarias aumentó el cumplimiento al 95%. Ambas intervenciones fueron superiores a la orientación por parte de médicos en consultorios de atención de tuberculosis17.
En la base se encuentra el tratamiento de primera línea y la escalada a los demás peldaños dependen de las características de cada paciente. Los números que preceden a la inicial del fármaco indican el tiempo (meses) por el cual hay que administrarlo; las diagonales, el cambio de fase; los subíndices, el número de dosis del medicamento por semana. De no haber ningún número en forma de subíndice, el medicamento se administra diariamente de lunes a sábado.
EJERCICIO DE REFORZAMIENTO
¿Qué patología es la que más se asocia con M. tuberculosis en México?
¿Cómo se le conoce a la lesión producida por la expansión del tubérculo hacia el parénquima pulmonar?
¿Qué se debe hacer ante un paciente con un cuadro clínico altamente sugestivo de tuberculosis y el resultado de una baciloscopía seriada de 3 en esputo negativo?
¿Con qué fármaco se realiza la terapia preventiva o profiláctica contra tuberculosis?
¿En qué consiste el tratamiento inicial acortado en su fase de sostén?
Respuestas: 1: a; 2: c; 3: d; 4: b; 5: a.
REFORZAMIENTO
La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infecto-contagiosa que afecta el parénquima, es producida por micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae, M. pinnipedii y M. orygis), las cuales tienen la característica de ser Gram positivas, aerobias estrictas, sin movilidad, bacilo ácido-alcohol resistentes y se duplican en un periodo de 12-24hrs. Su transmisión es a través de gotitas o flush que viajan menos de 2 metros, estas pueden ser inhaladas hasta el espacio alveolar.
La primoinfección se manifiesta con un cuadro clínico leve, inespecífico y agudo que en ocasiones pasa desapercibido o puede ser confundido con un cuadro gripal común, mientras que en la fase de reactivación (que puede haberse desencadenado por un evento de inmunosupresión) se manifiesta con tos persistente ≥ 2 semanas, productiva, en ocasiones acompañada de hemoptisis, con síntomas adicionales como fiebre inexplicable vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, adinamia, ataque al estado general y en la radiografía se pueden observar las manifestaciones radiológicas clásicas.
Los hallazgos radiológicos típicos en una infección primaria pueden contener al complejo de Ranke (neumonitis, adenitis y adenopatía ciliar) u observar el foco de Ghon. En una reactivación se puede encontrar afectación de lóbulos superiores e inferiores, consolidación del espacio aéreo, cavitaciones, sombras acinares y bulas, como los más típicos.
Con respecto al protocolo diagnóstico, se debe realizar una baciloscopía en todo paciente con tos crónica, productiva de 2 o más semanas de evolución. En el caso de las tinciones, se utiliza Gram, Ziehl-Neelsen, auramina rodamina, entre otros, mientras que para los cultivos, el estándar de oro continúa siendo el medio Löwenstein-Jensen.
Ante un paciente que presente un cuadro clínico de tuberculosis con una baciloscopía negativa, esta se deberá repetir, además de realizar cultivo, ya que una baciloscopía negativa no descarta el diagnóstico.
Para el estudio de contactos se debe realizar la prueba cutánea con tuberculina, la cual es una inyección intradérmica de 0.1 ml de PPD, se realiza lectura de resultados a las 7 2 h posteriores a la aplicación. Un resultado positivo para la enfermedad se manifiesta como una respuesta cutánea que supera o iguala los 10mm en personas inmunocompetentes o mayor a 5 mm cuando se trata de pacientes inmunosuprimidos.
Para el tratamiento, en caso de ser un caso nuevo, se deberá administrar el esquema primario acortado con los 4 fármacos (rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol) por 60 días en su fase intensiva (de lunes a sábado), seguido por 45 dosis tres veces a la semana (lunes, miércoles y viernes) con Rifampicina e Isoniacida.
La profilaxis se debe administrar en pacientes de alto riesgo (adulto con inmunosupresión, niños < 5 años o > 10 que no hayan sido vacunados con BCG) con isoniacida por 6 meses.
INTEGRACIÓN
En la primera atención se identificó que el cuadro clínico podría corresponder a tuberculosis pulmonar y se solicitaron los exámenes de laboratorio y gabinete acorde a las disposiciones normativas y guías de práctica clínica correspondientes, con cita para revisión de los resultados. Los exámenes de laboratorio evidenciaron descontrol metabólico, la baciloscopía se reportó negativa y la radiografía de tórax solo mostró aumento de la trama bronquial.
A pesar de que la sintomatología cumplía criterios para sospechar tuberculosis pulmonar, no se atendieron las disposiciones contenidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, para la prevención y control de la tuberculosis en su numeral 6.5.4.3 establece: “Si la primera serie de 3 baciloscopías es negativa y no se confirma otro diagnóstico y en quienes clínica y radiológicamente se sospeche tuberculosis, se debe solicitar otra serie de tres baciloscopías y cultivo”. De igual forma, las guías de práctica clínica para el abordaje diagnóstico del paciente con tos crónica y para el diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar, recomiendan el envío del paciente al segundo nivel de atención cuando hay datos de alarma o la clínica es sospechosa de tuberculosis y la primera serie de baciloscopías fue negativa.
Se omitieron realizar estudios complementarios para identificar la causa de la tos crónica reportada por el paciente, no se ponderó que la primera serie de baciloscopías fue negativa, limitándose a indicar tratamiento antimicrobiano, expectorante, analgésico-antipirético y antihistamínico. Reiteramos, ante un resultado de baciloscopía negativa, en una paciente que cumplía con criterios clínicos para sospechar tuberculosis pulmonar, sin haber documentado algún diagnóstico distinto, se estaba obligado a enviar al paciente al segundo nivel de atención y a la solicitud de nuevas baciloscopías y cultivo, así como la radiografía de tórax que se indica en la GPC como parte del abordaje diagnóstico del paciente con tos crónica.
Por otro lado, ante un paciente con criterios clínicos de tuberculosis, como era el caso, se debe evitar la administración de quinolonas (ofloxacino y levofloxacino) con el objetivo de evitar la aparición de posibles resistencias bacterianas, ya que corresponden a fármacos de segunda línea en esta patología.
El paciente fue atendido nuevamente por tos productiva de varios meses de evolución, multitratada, sin mejoría y si bien no se ponderó el diagnóstico de tuberculosis, sí se atendieron las obligaciones de medios al referirlo al segundo nivel de atención.
El paciente acudió al servicio de Urgencias por tos de 5 meses de evolución y vómito de sangre, en esos momentos con incremento de la frecuencia cardiaca, respiratoria y tendencia a la hipotensión arterial, manteniendo saturación de oxígeno en parámetros normales, sin deterioro del estado de alerta. Se ponderó el diagnóstico de infección de vías respiratorias bajas y diabetes mellitus, se indicó su ingreso a sala de Observación y se realizó tomografía helicoidal sin medio de contraste.
Fue valorado por médico neumólogo que ante los hallazgos clínicos, radiológicos y de laboratorio emitió el diagnóstico de probable absceso pulmonar (una lesión necrosada y cavitada del parénquima pulmonar de origen infeccioso) a descartar tuberculosis pulmonar activa. Inició manejo empírico con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) y solicitó baciloscopía en serie de 3, todo ello con apego a las normas y guías.
Ahora bien, acorde a lo dispuesto en la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, para la prevención y control de la tuberculosis, los casos complicados con tuberculosis y diabetes mellitus, deberán ser evaluados por el COEFAR para determinar el tratamiento de la diabetes simultáneamente al tratamiento anti tuberculosis, además en estos pacientes es recomendable administrar piridoxina de 10 a 25 mg/día, durante el tratamiento antifímico. Por otro lado, debido al antecedente de haber recibido tratamiento con fármacos de segunda línea (ofloxacino, levofloxacino) debió considerarse un caso probable de tuberculosis mulitfarmacorresistente, un elemento más para que fuera valorado por el COEFAR.
Si bien al egreso se reportó al paciente estable, con tosiduras aisladas y expectoración escasa amarillenta y afebril, se mencionó a la exploración física con persistencia de crepitantes en hemitórax izquierdo, manifestación clínica que no fue ponderada y que podía corresponder a la persistencia de sangrado por ruptura de bulla pulmonar.
RECOMENDACIONES POR NIVEL DE ATENCIÓN
Primer nivel
La aplicación de la vacuna BCG en la infancia, antes de adquirir la infección, prepara al sistema inmune para evitar el riesgo de progresión a partir de una forma subclínica y de una forma latente a una diseminada.
La reducción en la incidencia de infecciones por M. tuberculosis se puede lograr mediante la identificación de potenciales transmisores, como son los pacientes que tienen altas concentraciones de bacilos tuberculosos en vías respiratorias. Por lo que se deben identificar tempranamente a estos pacientes y tratarlos hasta su negativización, lo que facilita el control de la enfermedad.
Segundo nivel
Tratamiento adecuado de tuberculosis para disminuir el riesgo de muerte por esta enfermedad y el riesgo de transmisión a la población susceptible.
Otorgar tratamiento profiláctico para la infección a los contactos cercanos (personas expuestas no infectadas) del paciente.
Tratamiento de las formas subclínicas o latentes para reducir la progresión a formas diseminadas.
Tercer nivel
Hospitalizar inmediatamente en Unidad de Cuidados Intensivos o enviar a un hospital de tercer nivel de atención por la posibilidad de complicaciones de tuberculosis pulmonar, a los pacientes que, además de los síntomas de dificultad respiratoria y hemoptisis, presenten signos de desarrollo de choque.
¿A QUÉ CONCLUSIONES LLEGÓ LA CONAMED?
La falta de apego a las disposiciones normativas y recomendaciones de la literatura médica especializada, impidieron el diagnóstico de tuberculosis y el tratamiento oportuno.
Se omitió atender las disposiciones normativas aplicables y las recomendaciones de las guías de práctica clínica correspondientes para el abordaje diagnóstico del paciente con tos crónica y para el diagnóstico de tuberculosis, permitiendo la progresión y persistencia de la enfermedad y, con ello, las complicaciones que finalmente llevaron a la muerte al paciente.
Pese a las deficiencias observadas en la atención, no es posible predecir en qué momento se puede presentar una hemoptisis masiva consecuencia de la ruptura de bulla pulmonar, como en el presente caso, por ende, no podríamos afirmar que su permanencia en el hospital habría evitado la defunción, pues esta complicación conlleva un riesgo elevado de mortalidad.
La primoinfección de la tuberculosis se manifiesta con un cuadro clínico leve, inespecífico y agudo que puede pasar inadvertido o ser confundido con un cuadro gripal, mientras que en la fase de reactivación (que puede haberse desencadenado por un evento de inmunosupresión) se manifiesta con tos persistente ≥ 2 semanas, productiva, en ocasiones acompañada de hemoptisis, con síntomas adicionales.
