INTRODUCCIÓN

La fractura de cadera es un reto para los sistemas de salud en todo el mundo por su frecuencia y su alto costo económico, así como por su elevada incidencia de morbilidad y mortalidad⁷. Se estima que entre el 2 y 7% fallecerán durante la fase hospitalaria aguda, entre 6 y 12% durante el primer mes posterior a la fractura, y entre el 17 y 33% al cabo del primer año de la fractura debido a complicaciones de esta². Se pueden clasificar en fracturas intracapsulares o extracapsulares⁴ (figura 1). Esta distinción anatómica es importante, ya que reflejará la probabilidad con la que se verá afectado el suministro de sangre a la cabeza femoral.

Figura 1 a) Fractura intracapsular. b) Fractura extracapsular. 

Las fracturas intracapsulares son fracturas localizadas en la cabeza femoral, una zona que compromete de manera importante la irrigación sanguínea.

En el cuadro clínico se verá clínicamente acortamiento y rotación externa, y el tratamiento será artroplastia. Dentro de su complicación más importante está la necrosis avascular por la irrigación sanguínea previamente mencionada. Por otro lado, las fracturas extracapsulares tienden a desplazarse por acción de la musculatura, se verá clínicamente acortamiento, rotación externa más equimosis. El tratamiento será la osteosíntesis y su complicación más frecuente es la consolidación viscosa.

La cirugía de fractura de cadera es una emergencia. Hay evidencia de que la cirugía temprana disminuye el riesgo de muerte y disminuye también la incidencia de úlceras por presión. Así mismo, la cirugía temprana disminuye la sintomatología y está asociada a una recuperación de la funcionalidad e independencia temprana^3,6.

Se ha determinado que la supervivencia no dependerá del tipo de tratamiento quirúrgico, sea este un implante de fijación interna o una prótesis para sustitución de la articulación, se ha visto que un factor determinante para el pronóstico es la presencia de enfermedades sistémicas².

CASO CLÍNICO

Mujer de 22 años, originaria y residente de la ciudad de México. Cuenta con los antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) diagnosticada a los 10 años, así como tuberculosis pulmonar diagnosticada y tratada en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) en diciembre 2016, aunado a desnutrición.

La paciente vive en condiciones desfavorables para su condición, ya que no cuenta con los servicios básicos de urbanización y requiere de una balsa para poder llegar a su casa, en la que cohabita con su hermana, cuñado y su sobrina, en un solo cuarto (figura 2). La casa está improvisada parcialmente de láminas de asbesto, tiene piso de tierra y es irregular, con presencia de raíces e importante humedad en el suelo que se filtra hacia las pocas paredes de la casa. El cuarto mide aproximadamente 7 × 5 m y no tiene divisiones. Algunas de las paredes y la ventana se encuentran improvisadas con plástico y cartón (figura 3).

Figura 2 La balsa que tiene que usar la paciente para poder llegar a su casa. 

Figura 3 Fotografía tomada por trabajo social del lugar donde habita la paciente. 

El día 19 de septiembre de 2017 fue víctima del sismo, cayó de su propia altura por unas escaleras, empezó así su padecimiento. Inició con dolor y limitación del movimiento de la pierna del lado derecho. Sin embargo, no es sino hasta el 28 de septiembre que pudo salir de su casa y ser ingresada al servicio de urgencias del hospital por presentar fractura de cadera derecha, infección por Mycobacterium bovis diseminada (en tratamiento, fase esterilizante), DM1 no controlada en tratamiento, hipoalbuminemia y un desequilibrio hidroelectrolítico (hipokalemia leve e hipomagnesemia).

Después de ser estabilizada por sus patologías de base, se interconsultó a nuestro servicio. A la exploración física dirigida encontramos miembro pélvico derecho con arcos de movilidad de cadera limitados con dolor a nivel de trocánter mayor, así como presencia de acortamiento clínico de aproximadamente 2 cm y en rotación externa. A nivel de rodilla y tobillo arcos de movilidad limitados por dolor. Fuerza por grupos musculares no valorables, sensibilidad de L1-S1 conservada y llenado capilar de 2 segundos.

Se le solicitó a la paciente una radiografía anteroposterior (AP) de pelvis donde se observó un trazo simple a nivel transtrocantérico con impactación en varo de 120º con acortamiento de aproximadamente 38 mm, así como fragmentación del trocánter menor (figura 4) por lo que se da el diagnóstico de una fractura de cadera derecha transtrocantérica, desplazada, angulada. Se clasifica como una fractura 31 a 2.3 AO reciente y cerrada, por lo cual se decide manejo quirúrgico.

Figura 4 Radiografía AP pelvis con trazo simple a nivel transtrocantérico con impactación en varo de 120º con acortamiento de aproximadamente 38 mm, así como fragmentación del trocánter menor (29/09/17). 

El día 02 de octubre de 2018, la paciente fue ingresada a quirófano y se le realizó una reducción cerrada fijación interna con principio biomecánico (PBM) de tutor, más protección con clavo centromedular para fémur proximal PF 110 × 75 mm. El procedimiento quirúrgico se llevó a cabo sin complicaciones y posteriormente se interconsultó a los servicios de medicina interna para llevar un adecuado control glicémico, nutrición para tratar la desnutrición y al servicio de psiquiatría del hospital quienes le diagnosticaron un trastorno depresivo crónico, por lo que dejan manejo ansiolítico y antidepresivo. Así mismo, se interconsultó al servicio de rehabilitación para inicio de movilización temprana.

El día 04 de octubre de 2018 fue dada de alta con cefalexina, paracetamol, celecoxib, pradaxar, insulina NPH e insulina rápida. Se habló con trabajo social para que realizaran visitas domiciliarias secuenciales a fin de valorar evolución y adecuado seguimiento de las indicaciones. Se inició seguimiento con radiografías de control en las que se observó el material de osteosíntesis en adecuada situación, sin datos de aflojamiento o fatiga, logrando así una adecuada reducción de la fractura (figura 5). Trabajo social determinó las condiciones en las que vive la paciente, por lo que se propusieron encontrar una solución.

Figura 5 Radiografías de 1 mes y medio posterior a la cirugía. No se observan datos de aflojamiento, la fractura continúa reducida y se observan datos de consolidación (17/11/17). 

En un inicio, la paciente se negaba a caminar, no comía, refería que todo lo que comía le causaba diarrea, no asistía a las consultas subsecuentes por falta de dinero. Trabajo social continúo visitándola hasta que encontraron la manera de apoyarla para recibir un manejo multidisciplinario en el hospital sin costo alguno.

Gracias al apoyo de los diferentes servicios que la atendieron en el hospital y del empeño de trabajo social, la paciente presenta una adecuada, aunque un poco tardía, recuperación de su padecimiento. A la fecha ha ganado peso, tiene su diabetes controlada, continúa en seguimiento de la tuberculosis por parte del INER, hoy puede caminar y ha recuperado un poco de su independencia perdida (figura 6).

Figura 6 Radiografías de control 7 meses posteriores a la cirugía (24/05/18). Se observa una consolidación completa. 

CONCLUSIONES

La fractura de cadera es la solución de continuidad ósea en la región de la cabeza, cuello o a nivel de trocánter mayor y menor de la cadera. Es un reto multidisciplinario debido a su alta morbilidad y mortalidad, su frecuencia, así como su alto costo económico.

De estas, 50% afectan el cuello del fémur, 80% son mujeres y ocurren principalmente en mayores de 55 años. Del 20-30% fallecerán durante el primer año posterior a la lesión. Se calcula que, de 40,000 pacientes, fallecerán 10,000 durante los 12 meses posteriores². Se dice que, de 100 pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón, sobrevive el 44% al año; mientras que, de 100 pacientes con fractura de cadera, sobrevive el 60% al año.

El tratamiento está basado en 3 puntos importantes: el manejo del dolor, la tromboprofilaxis⁵ (trombosis vena profunda [TVP], tromboembolia de pulmón [TEP]) y la osteosíntesis/artroplastia).

Ahora, la pregunta sería, ¿cómo podemos impactar en este padecimiento? El pronóstico del paciente dependerá de la atención temprana multidisciplinaria, no solo del servicio de ortopedia, sino de los demás servicios que puedan involucrarse para darle al paciente una atención integral, así como la integración de trabajo social.

Se ha visto que pacientes que reciben una atención oportuna y se les realiza cirugía temprana, tienen un mejor pronóstico en cuanto a funcionalidad y supervivencia. Así como se ha demostrado que la intervención de trabajo social en la vida y padecimiento de los pacientes ha tenido un alto impacto en cuanto a mejorar su supervivencia y sus oportunidades de recuperar su independencia.