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Antecedentes
Los eventos cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en el mundo. La terapia de reperfusión, tanto la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria como la estrategia farmacoinvasiva (que combina el uso de trombolíticos con la intervención coronaria posterior), para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), se encuentra entre las estrategias médicas que han tenido el impacto más significativo en la reducción de la mortalidad asociada a una enfermedad en particular.1 Debido a su éxito, a lo largo de los años ha ganado una popularidad significativa en los países desarrollados y en desarrollo.
En consecuencia, un número creciente de supervivientes de un infarto de miocardio han sido sometidos a angioplastia coronaria y se les ha colocado una endoprótesis. Este grupo de pacientes tiende a presentar una mayor proporción de comorbilidades, en forma importante hipertensión, dislipidemia y consumo de tabaco, así como una mayor extensión de la enfermedad de la arteria coronaria. Lo anterior puede conducir a que las endoprótesis potencialmente se asocien a diferentes mecanismos fisiopatológicos que dan como resultado un mayor riesgo de presentar infarto de miocardio recurrente, trombosis y reestenosis de la endoprótesis.
En este contexto, los pacientes con frecuencia refieren el antecedente de una ICP, que pudo llevarse a cabo en el entorno agudo como tratamiento del infarto de miocardio, con o sin elevación del segmento ST, o de la enfermedad cardíaca isquémica estable.
Aproximadamente de 4 a 9 % de los pacientes que sufren un infarto de miocardio agudo tienen antecedente de una ICP previa.2-4 Aun cuando el perfil de riesgo de estos pacientes es mayor, pocos estudios han comparado directamente los resultados de la ICP versus la estrategia farmacoinvasiva en pacientes con IAMCEST y antecedente de ICP. Los registros como KAMIR-NIH, Vital HEART Response and FAST-MI5-7 muestran que esa condición no influye en la decisión de seguir cualquier estrategia. Por otro lado, en el estudio PRESTO8 se concluyó que en los pacientes con ICP previa se incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores a los nueve meses. La evidencia limitada y contradictoria expone la necesidad de una mayor investigación para confirmar estos hallazgos.
El objetivo del presente estudio fue comparar la incidencia de los principales desenlaces cardiovasculares, así como el flujo sanguíneo coronario final después de la reperfusión en pacientes con y sin ICP previa.
Material y métodos
Población de estudio y diseño
La presente investigación es un subestudio observacional, longitudinal, retrospectivo y comparativo de PHASE-MX (PHArmacoinvasive StratEgy vs primary PCI in STEMI: in MeXico City [ClinicalTrials.gov, identificador NCT03974581]), un registro prospectivo de vida real que incluyó pacientes mayores de 18 años recibidos de abril de 2018 a julio de 2022 en el Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" con diagnóstico de admisión de IAMCEST y tratados con ICP primaria o estrategia farmacoinvasiva dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas. El diseño del estudio y los resultados fueron publicados anteriormente.6,7 La decisión sobre a quién ofrecer lisis o transferencia para ICP fue responsabilidad del médico tratante, con comunicación en tiempo real con el centro de estudio. Los pacientes con reperfusión exitosa por agentes fibrinolíticos fueron programados de manera rutinaria para cateterismo cardíaco no urgente, idealmente dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso hospitalario. Independientemente de la estrategia de reperfusión elegida, todos los pacientes incluidos en el presente estudio finalmente fueron referidos al centro de estudio y se sometieron a angiografía coronaria con o sin ICP, según correspondiera. El Departamento de Cardiología Intervencionista del Instituto cuenta con nueve cardiólogos intervencionistas y la capacidad de ofrecer ICP primaria las 24 horas de los siete días de la semana.
Se excluyeron los pacientes con más de 12 horas de tiempo total de isquemia (> 12 horas desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento), tiempo de isquemia desconocido, quienes no recibieron reperfusión aguda, con IAMCEST intrahospitalario o diagnóstico de alta distinto a IAMCEST.
Los pacientes se dividieron en dos grupos de acuerdo con el antecedente de ICP; la aparición del criterio de valoración principal (el compuesto de muerte cardiovascular, reinfarto, insuficiencia cardíaca y choque cardiogénico) a los 30 días se evaluó en consecuencia. Los pacientes fueron programados para una llamada telefónica 30 días después del episodio índice. Si se consideró necesario, se programó una visita in situ para una evaluación adicional.
Criterios de valoración y definiciones
Los resultados se definieron sobre la base de definiciones estandarizadas internacionales para criterios de valoración en ensayos clínicos:
Muerte cardiovascular: muerte del paciente dentro de los primeros 30 días después del episodio índice debido a arritmias letales, insuficiencia cardíaca o choque cardiogénico.
Reinfarto: lesión miocárdica aguda junto con nuevos hallazgos isquémicos clínicos (de imagen, eléctricos o clínicos) dentro de los primeros 30 días posteriores al episodio índice. El infarto de miocardio periintervención no se incluyó como parte de la definición de infarto de miocardio recurrente.
Insuficiencia cardíaca: desarrollo de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca y elevación de péptidos natriuréticos o anormalidades estructurales en el ecocardiograma transtorácico (disfunción diastólica o fracción de eyección < 50 %).
Choque cardiogénico: insuficiencia cardíaca aguda desarrollada dentro de los primeros 30 días después del episodio índice, caracterizada por evidencia clínica de congestión venosa pulmonar (ruidos crepitantes, presión capilar pulmonar > 18 mm Hg, E/e > 14, onda S invertida en el flujo de la vena pulmonar) que conduce a evidencia clínica o bioquímica de hipoperfusión tisular (lactato > 2.0 mmol/L, palidez y frialdad de las extremidades, confusión, oliguria), en conjunción con índice cardíaco < 2.2 L/minuto/m2 y presión arterial sistólica < 90 mm Hg. El choque cardiogénico se consideró como un episodio si persistía más de 24 horas después del ingreso hospitalario. Dos autores que desconocían el antecedente de ICP previa valoraron los resultados. En caso de discordancia, un tercer autor cegado emitió la opinión final.
ICP previa: antecedente de angioplastia coronaria transluminal percutánea en cualquier momento antes del infarto de miocardio índice. Esta información se obtuvo de los expedientes médicos electrónicos.
El flujo sanguíneo final epicárdico también se analizó en ambos grupos con el sistema de clasificación de flujo TIMI después de la terapia de reperfusión empleada y se compararon los resultados:
0, no hay flujo anterógrado más allá de la lesión coronaria.
1, flujo anterógrado más allá de la lesión coronaria sin opacificación completa del vaso.
2, flujo anterógrado más allá de la lesión coronaria que opacifica la vasculatura distal del vaso por completo, pero con retraso en comparación con la opacificación de la vasculatura proximal.
3 , flujo anterógrado más allá de la lesión coronaria que opacifica la vasculatura distal del vaso de manera completa y simultáneo con la vasculatura proximal.
Recolección de datos
Dos de los investigadores recopilaron los datos sobre las características basales, los intervalos de tratamiento, la terapia de reperfusión, el maneo hospitalario y los eventos clínicos intrahospitalarios en formularios digitales estandarizados de informes de casos. Toda la información se obtuvo del expediente clínico electrónico y solo se utilizó información crucial para el desarrollo del estudio. Para fines analíticos del estudio, se consideró estrategia farmacoinvasiva cuando los pacientes se sometieron inicialmente a fibrinólisis seguida de ICP de rutina o de rescate, y se consideró ICP primaria cuando fueron sometidos inicialmente a ICP.
Tamaño de la muestra
Con base en datos publicados previamente (PHASE-MX), se estimó que se necesitarían 935 pacientes para alcanzar 80 % de posibilidad de detectar una diferencia en la población (poder estadístico) tan significativa en el nivel de 5 % (valor de alfa).
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se utilizó el programa STATA 14.0. Las variables binarias se describieron como frecuencias y proporciones, y se analizaron mediante la prueba de independencia de Pearson (χ2) y la prueba exacta de Fisher, dependiendo del número de individuos. Las variables cuantitativas se analizaron mediante la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk y se describieron como paramétricas (media, desviación estándar, mínimo-máximo) o no paramétricas (mediana, rango intercuartílico, mínimo-máximo), según correspondiera. Se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney, t de Student y X2 para realizar comparaciones no ajustadas de variables continuas y categóricas, respectivamente. Para la estadística paramétrica y el análisis de los objetivos principales y coprincipales se llevó a cabo análisis de supervivencia con la prueba de rangos logarítmicos y los resultados se expresaron mediante curvas de Kaplan-Meier. Para los objetivos secundarios se emplearon las pruebas de Mann-Whitney, t de Student y X2 con la finalidad de realizar comparaciones no ajustadas de variables continuas y categóricas, respectivamente. Un valor de p < 0.05 se consideró significativo para todas las comparaciones.
Aspectos éticos
El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las normas de la Ley General de Salud en Materia de Investigación en Salud de México, conforme a las que se establece que este estudio representa un riesgo mínimo. La información del expediente clínico electrónico se utilizó de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012. El presente estudio fue autorizado por el Comité de Ética (protocolo número PT-19-109).
Resultados
Población de estudio
Durante el período de estudio, se incluyeron 935 pacientes con el diagnóstico de admisión de IAMCEST, de los cuales 6.9 % tenía antecedente de ICP. La edad media fue de 59 ± 10.9 años y la mayoría de los pacientes era del sexo masculino (85.6 %). Aquellos con ICP previa mostraron mayor prevalencia de comorbilidades, incluida diabetes (41.5 % versus 35.8 %, p = 0.63), hipertensión (70.7 % versus 43.9 %, p < 0.001), dislipidemia (41.5 % versus 19.4 %, p < 0.001), consumo de tabaco (43 % versus 20.5 %, p < 0.001), enfermedad renal crónica (6.1 % versus 1.9 %, p < 0.02) y obesidad (35.3 % versus 26.6 %, p = 0.12).
El historial médico cardíaco difirió entre los grupos. Los pacientes con antecedentes de ICP mostraron una mayor prevalencia de infarto de miocardio (89.2 % versus 4.6 %, p < 0.001), cirugía de baipás coronario (13.8 % versus 0.8 %, p < 0.001), insuficiencia cardíaca (3.08 % versus 0.69 %, p = 0.04), fibrilación auricular (1.54 % versus 0.57 %, p = 0.34) y ausencia de valvulopatía (0 % versus 0.34 %, p = 0.6). Otras características basales clínicamente relevantes fueron similares entre los grupos y se describen en la Tabla 1. Un total de 53 % de los pacientes incluidos en el estudio se sometió a una estrategia farmacoinvasiva y a 47 % se le realizó ICP primaria (Figura 1).
Tabla 1 Característica basales
| Característica | Antecedente de ICP | p | |
|---|---|---|---|
| Sin (n = 870) | Con (n = 65) | ||
| Sexo masculino | 94. 4% | 92.8% | 0.50 |
| Edad en años* | 59 ± 10 | 61 ± 10 | 0.56 |
| Presentación clínica | |||
| Ritmo cardíaco (latidos por minuto)* | 78 (70-90) | 77 (70-89) | 0.34 |
| Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)* | 18 (16-20) | 18 (16-19) | 0.74 |
| Presión arterial sistólica (mm Hg)* | 130 (114-146) | 134 (120-158) | 0.28 |
| Presión arterial diastólica (mm Hg)* | 80 (70-90) | 80 (70-97) | 0.35 |
| Killip-Kimball I-II | 92.8% | 95.0% | 0.45 |
| Killip-Kimball III-IV | 7.1% | 4.9% | 0.45 |
| TIMI* | 3 (2-5) | 4 (2-5) | 0.18 |
| GRACE* | 117 (98-140) | 117 (100-140) | 0.48 |
| CRUSADE* | 27 (18-37) | 28 (23-39) | 0.24 |
| Hemoglobina (mg/dL)** | 15.6 ± 1.4 | 15.9 ± 1.5 | 0.92 |
| Creatinina (mg/dL)** | 0.9 ± 0.75 | 1.0 ± 0.8 | 0.79 |
| Propéptido natriurético cerebral N-terminal (ng/L)* | 745 (201-2384) | 670 (176-1868) | 0.2 |
| % | % | ||
| Comorbilidades | |||
| Diabetes | 35.8 | 41.5 | 0.63 |
| Hipertensión | 43.9 | 70.7 | < 0.001 |
| Dislipidemia | 19.4 | 41.5 | < 0.001 |
| Tabaquismo anterior | 20.5 | 43.0 | < 0.001 |
| Enfermedad renal crónica | 1.9 | 6.1 | < 0.02 |
| Obesidad | 26.6 | 35.3 | 0.12 |
| Antecedentes médicos | |||
| Infarto de miocardio | 4.6 | 89.2 | < 0.001 |
| Injerto de derivación coronaria | 0.8 | 13.8 | < 0.001 |
| Insuficiencia cardíaca | 0.69 | 3.08 | 0.04 |
| Valvulopatía | 0.34 | 0 | 0.6 |
| Fibrilación auricular | 0.57 | 1.54 | 0.34 |
*Mediana ± rango intercuartílico.
**Promedio ± desviación estándar. CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation, predice el riesgo basal de aparición intrahospitalaria de hemorragias; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events, predice la mortalidad intrahospitalaria; ICP: intervención coronaria percutánea; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction, estima la probabilidad de aparición de efectos cardiovasculares adversos, la de muerte en el primer año tras el alta, y una estimación general del riesgo.
Entre los pacientes con ICP previa, 83 % tenía endoprótesis y 15 % estaba siendo tratado con terapia antiplaquetaria dual en el momento del episodio índice. Las características de la colocación de la endoprótesis, el tipo y la cantidad de endoprótesis se registraron en 81 % de la población. Esta información se obtuvo de los expedientes médicos (si el procedimiento se realizó en el Instituto) o verbalmente del paciente.
Antecedente de ICP y desenlaces cardiovasculares
Un total de 113 pacientes desarrollaron al menos uno componente del criterio de valoración compuesto principal: 9.8 y 13.3 % de los pacientes con y sin ICP previa, respectivamente (p = 0.08). A pesar de no alcanzar significación estadística, el antecedente de ICP proporciona un cociente de riesgo de 0.35 (intervalo de confianza [IC] de 95 % = 0.11-1.12) para el criterio de evaluación principal (Figura 2). Después de un análisis multivariado de las variables que mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con y sin ICP previa, únicamente el antecedente de hipertensión permaneció estadísticamente asociado al criterio de evaluación principal (cociente de riesgo = 1.91, IC 95 % = 1.29-2.83, p = 0.001).
Si bien el riesgo de desarrollar un evento adverso no fue significativamente diferente en pacientes con ICP previa que la recibieron en forma primaria en comparación con el grupo sometido a estrategia farmacoinvasiva, el número de eventos fue mayor en aquellos sin ICP previa (13.3 % versus 9.8 %, p = 0.08). Del mismo modo, el análisis de los componentes individuales del compuesto del criterio de valoración principal no mostró diferencias a favor de ninguno de los grupos, a pesar de la diferencia numérica (Tabla 2).
Tabla 2 Incidencia del criterio principal de valoración en pacientes con y sin ICP previa
| Antecedente de ICP | Cociente de riesgo | p | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Con (n = 65) | Sin (n = 870) | |||||
| n | % | n | % | |||
| Criterio principal de valoración | 6 | 9.8 | 107 | 13.3 | 0.35 (0.11-1.12) | 0.08 |
| Muerte cardiovascular | 6 | 9.8 | 48 | 5.9 | 1.79 (0.76-4.2) | 0.22 |
| Reinfarto | 1 | 1.6 | 8 | 1.0 | 1.6 (0.2-13.1) | 0.63 |
| Insuficiencia cardíaca | 4 | 6.5 | 98 | 12.2 | 0.53 (0.19-1.4) | 0.18 |
| Choque cardiogénico | 0 | 0 | 31 | 3.8 | NA | 0.1 |
NA: no aplica; ICP: intervención coronaria percutánea.
Terapia de reperfusión y flujo sanguíneo final
Entre los pacientes con ICP previa que recibieron ICP primaria, 87.1 % alcanzó un flujo de grado TIMI 3, mientras que solo 75 % de los pacientes que recibieron fibrinólisis alcanzó este flujo sanguíneo angiográfico. A pesar de la diferencia numérica, no alcanzó significación estadística (p = 0.235), Tabla 3.
Tabla 3 Flujo sanguíneo final en pacientes con antecedente de ICP según la estrategia de reperfusión empleada
| Flujo sanguíneo final después de la reperfusión | ICP previa | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| ICP primaria en el episodio índice (n = 31) | Fibrinólisis en el episodio índice (n = 19) | ||||
| n | % | n | % | ||
| Flujo de grado TIMI 0, I, 2 | 4 | 12.9 | 5 | 25 | - |
| Flujo de grado TIMI 3 | 27 | 87.1 | 15 | 75 | 0.235 |
ICP: intervención coronaria percutánea; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score, estima la probabilidad de aparición de efectos cardiovasculares adversos, la de muerte en el primer año tras el alta, y una estimación general del riesgo.
Además, el flujo sanguíneo angiográfico final se analizó en pacientes con y sin ICP previa que recibieron fibrinólisis en el episodio índice. Los pacientes con ICP previa tenían un peor flujo de grado TIMI después de recibir fibrinólisis. Solo 73.6 % alcanzó el flujo de grado TIMI 3 versus 79.7 % de los pacientes sin ICP previa. Se alcanzó significación estadística (p = 0.029), Tabla 4.
Tabla 4 Flujo sanguíneo final en pacientes con y sin antecedentes de ICP que recibieron fibrinólisis después del episodio índice
| Flujo sanguíneo final después de la reperfusión | Con fibrinólisis después del episodio índice | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Sin ICP previa (n = 390) | Con ICP previa (n = 19) | ||||
| n | % | n | % | ||
| Flujo de grado TIMI 0, 1, 2 | 71 | 20.2 | 5 | 26.3 | - |
| Flujo de grado TIMI 3 | 279 | 79.7 | 14 | 73.6 | 0.029 |
ICP: intervención coronaria percutánea; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction, estima la probabilidad de aparición de efectos cardiovasculares adversos, la de muerte en el primer año tras el alta, y una estimación general del riesgo.
Discusión
El presente estudio no pudo demostrar una diferencia significativa en la aparición de criterios de valoración cardiovasculares adversos mayores a corto plazo en los pacientes con ICP previa.
Al analizar las características basales de los pacientes con y sin ICP previa, se observó, como se esperaba, que los primeros presentaban más morbilidad: hipertensión, dislipidemia, enfermedad renal crónica, tabaquismo, insuficiencia cardíaca y, evidentemente, más infartos de miocardio. Llama la atención que a pesar de ser una población con mayor morbilidad y vulnerabilidad, la gravedad inicial de la presentación fue similar a la del grupo sin ICP previa.
Al analizar el criterio de valoración principal, se observó que la ICP previa en pacientes con IAMCEST no incrementó la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores. Sin embargo, en la curva de Kaplan-Meier se apreció una tendencia clara de las dos curvas divergentes, indicativa de que con una muestra poblacional más grande o un seguimiento por más tiempo se podría apreciar una diferencia más pronunciada y estadísticamente significativa. Una explicación alternativa para estos hallazgos podría ser un sesgo de selección en el estudio, debido a que los pacientes con ICP previa con más comorbilidades murieron por causas cardiovasculares antes del análisis y, por lo tanto, no se incluyeron en el estudio. Otra posible explicación podría ser la presencia de condicionamiento isquémico. Este subgrupo de pacientes podría haber sufrido adaptaciones fisiológicas a la isquemia prolongada mediante el desarrollo de circulación colateral coronaria y como resultado pudo experimentar menos eventos adversos.
Otro objetivo del estudio fue determinar si existe diferencia en los resultados angiográficos de los pacientes con ICP previa (una población que está creciendo cada vez más), comparados con los sometidos a otra estrategia de reperfusión. Aun cuando se observó diferencia numérica entre ambos grupos, no alcanzó significación estadística, hallazgo contrario a lo que se ha descrito en la literatura.
Los estudios que comparan la estrategia farmacoinvasiva versus ICP primaria han documentado una diferencia sustancial en el número de pacientes que logran el flujo de grado TIMI 3. En el estudio STREAM, 89 % de los pacientes sometidos a ICP primaria tenía un flujo final de grado TIMI 3 después del procedimiento, el cual se alcanzó solo en 58.5 % de los pacientes que recibieron fibrinólisis.1 Nuestra investigación demostró que el antecedente de ICP tiene una influencia negativa estadísticamente significativa en el flujo angiográfico final de los pacientes sometidos a fibrinólisis. Sin embargo, este resultado debe interpretarse con precaución debido al reducido número de pacientes con ICP previa que recibieron fibrinólisis.
Del mismo modo, queríamos observar si esta influencia también existía en pacientes sometidos a ICP primaria. Encontramos una diferencia numérica que no fue estadísticamente significativa.
Conclusiones
El antecedente de ICP no se asocia a un mayor riesgo de muerte cardiovascular a los 30 días, infarto del miocardio recurrente, insuficiencia cardíaca congestiva o choque cardiogénico en pacientes con IAMCEST. Sin embargo, se observó un impacto negativo en el flujo sanguíneo angiográfico en pacientes con ICP previa que recibieron una estrategia farmacoinvasiva.
