Antecedentes

En países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, la enfermedad por COVID-19 causó un incremento de 16 % en el número de muertes esperadas entre el inicio de la emergencia en 2020 y la primera mitad de 2021.¹ El aumento en los servicios fue de gran escala y se activó una respuesta decisiva que requirió recursos adicionales para atender las necesidades inmediatas de la población.² Un efecto fue el incremento de los costos de la atención médica relacionada con el tratamiento de COVID-19. Se estima que de la ayuda total de 5.48 billones de dólares otorgada en 2020 para desarrollo en asistencia sanitaria, 13.7 % se destinó a la emergencia por COVID-19.³ En términos de severidad de la enfermedad, se reportó que 14 % de los pacientes presentó enfermedad grave y 5 % tuvo que ingresar a terapia intensiva.⁴ En otros países se observó que de 5 a 20 % de los pacientes con COVID-19 fue hospitalizado y de esta proporción, 14 a 20 % ingresó a cuidados intensivos.⁵

Fue necesario que los servicios de salud incrementaran su capacidad de respuesta inmediata de atención médica ambulatoria, de urgencias y avanzada.⁶ Debido a que los costos médicos directos de atención de un caso sintomático pueden ser sustancialmente altos, se recomendaron estrategias para mantener las tasas de infección en el nivel más bajo posible.⁷ Sin embargo, pocas investigaciones han estimado el efecto económico que la emergencia sanitaria representó para los sistemas de salud.

En México, la enfermedad por COVID-19 fue la segunda causa de muerte en 2020 (200 256 casos, que representaron 18.4 %), solo después de las enfermedades cardíacas. El grupo más afectado fue el de los hombres (64.3 %), con edad promedio de 63.2 años; las mayores tasas de mortalidad se ubicaron en la Ciudad de México y el Estado de México y 81.1 % de las personas que murieron recibió atención médica.⁸ Asimismo, autores de un estudio reciente identificaron factores similares de riesgo para mortalidad en camas generales y en unidades de cuidados intensivos (UCI). Se encontró que de los pacientes que no sobrevivieron (n = 241), en 45 % (n = 110) se justificaba el ingreso en una UCI y no recibió ventilación mecánica asistida (VMA) por la falta de disponibilidad de camas.⁹ Debido a la demanda elevada de camas en las UCI, se sustituyó la atención regular con la atención de pacientes con COVID-19, para lo cual se reconvirtieron los servicios previa adaptación de las áreas hospitalarias con restricciones de tiempo y dinero. A pesar de los recursos implicados, no se conoce la magnitud de los costos ni su comportamiento.¹⁰

En México, se reportó que 16 % de los casos requirió atención hospitalaria.¹¹ El Instituto Mexicano del Seguro Social informó que COVID-19 representó la sexta causa más frecuente de hospitalizaciones, la quinta en atención ambulatoria y la cuarta en consultas de urgencia.¹² Se otorgó atención a derechohabientes y no derechohabientes que requirieron hospitalización por COVID-19 grave. Para la provisión de servicios, en junio de 2021 se incrementó el número de camas a casi 20 000 en 232 hospitales.¹²

El presente estudio se llevó a cabo en un hospital de segundo nivel con 144 camas censables y 85 no censables, el cual en su totalidad se constituyó en un hospital COVID el 14 de abril de 2020 y funcionó como un hospital de referencia regional. La logística y la operación de procesos de atención se llevaron a cabo con apego a los lineamientos nacionales e institucionales para la reconversión de unidades médicas por la pandemia de COVID-19 emitidos en 2020.¹³-¹⁶ El objetivo del presente estudio fue analizar el uso de los servicios de hospitalización y terapia respiratoria, así como estimar los costos de la atención por COVID-19 durante el primer año de la emergencia sanitaria desde la perspectiva del proveedor de servicios para la atención a la salud.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo y longitudinal con el objetivo de recolectar información sobre los bienes y servicios utilizados en la atención de COVID-19 entre marzo de 2020 y marzo de 2021. La perspectiva del estudio fue del proveedor de servicios. La población del estudio estuvo constituida por los adultos atendidos en el hospital referido. Las principales fuentes de información fueron la plataforma del Sistema de Notificación en Línea para la Vigilancia Epidemiológica (SINOLAVE) y la plataforma de uso de servicios institucional CVOED.¹⁷

Los costos se clasificaron en cuatro grupos (Tabla 1):

En el primer grupo se incluyó hospitalización, terapia respiratoria con ventilación mecánica asistida (VMA) y terapia respiratoria sin VMA. El costo de la terapia respiratoria con VMA incluyó los costos de insumos para terapia respiratoria en general, medicamentos controlados, costos de equipo médico (ventiladores, ultrasonido y electrocardiograma) y equipo para monitoreo y ventilación mecánica. Para estimar el costo por día de la terapia respiratoria con VMA, se sumaron los costos de insumos para terapia respiratoria, medicamentos y equipos para VMA y se dividieron entre el total de días-paciente con VMA acumulados en el año. Los costos de la terapia respiratoria sin VMA incluyeron los costos de insumos para terapia respiratoria en general y el costo de los medicamentos.

En los costos de infraestructura y personal se incluyó equipo de protección personal, insumos de higiene y limpieza, oxígeno, adecuación a la infraestructura, pago al personal (personal temporal, complementos de productividad, compensaciones a equipos COVID-19) y equipo de monitoreo de signos vitales. La estimación de costos consistió en los siguientes pasos:

Los costos de pago al personal consideraron los pagos de acuerdo con el sistema de compensaciones y la categoría del personal. La asignación de los costos de este grupo se realizó con el mismo método, que consistió en dividir los costos totales entre el número de días-paciente en hospitalización. Posteriormente, a cada paciente se le asignó un costo por día de acuerdo con su estancia hospitalaria.

Los costos se valoraron conforme los precios internos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Los precios unitarios de la estancia en un hospital de segundo nivel se obtuvieron de la lista oficial.¹⁸ Los precios de bienes en el grupo de costos de infraestructura y personal se extrajeron de los datos administrativos. Los costos se expresaron en dólares estadounidense del año 2021 para efectos de comparabilidad con otros estudios; para su transformación se consideró un tipo de cambio de 20.98 pesos mexicanos por dólar (USD), que corresponde al promedio diario del mes de diciembre de 2021.

Se reportaron los costos en términos de los parámetros de la distribución (media, mediana y percentiles 25 y 75). Asimismo, se estimó un escenario con el aumento de los costos totales si se consideraba un costo unitario mayor de USD 2 104 en la atención con terapia respiratoria con VMA, en lugar del precio unitario de la lista de precios oficiales del Instituto Mexicano del Seguro (USD 592).

Resultados

Del total de sujetos (n = 3 241), 71 % se trató de casos confirmados, 39 % fue del sexo femenino; 47 %, mayor de 60 años; 11 %, menor de 40 años y 51 % falleció (Tabla 2). Los empleados representaron 38 %; las amas de casa y personas sin ocupación, 17.5 %; y los jubilados, 17 %. Los médicos y enfermeras hospitalizados constituyeron 0.4 y 0.5 %, respectivamente. Las enfermedades crónicas con mayor prevalencia fueron hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y obesidad (Tabla 2).

La mayoría de los pacientes (95 %) utilizó el servicio de terapia respiratoria sin VMA, el cual consistió en oxigenoterapia y administración de medicamentos, en tanto que 13 % requirió terapia respiratoria con VMA. Los pacientes que egresaron vivos requirieron mayor estancia hospitalaria, terapia respiratoria con VMA y terapia respiratoria sin intubación (Tabla 3). Los promedios de días de estancia hospitalaria y días de terapia respiratoria con VMA y sin terapia respiratoria con VMA (sin intubación) entre hombres y mujeres fueron no significativos (p > 0.05). Los pacientes con mayor número de días de terapia respiratoria sin VMA fueron aquellos con enfermedad renal y tabaquismo, seguidos por el grupo de 41 a 50 años. Asimismo, los pacientes de mayor edad tuvieron menos días de terapia respiratoria sin VMA. Los pacientes más saludables y jóvenes, como aquellos sin diabetes y de 31 a 40 años, también tuvieron un número elevado de días con terapia respiratoria con VMA (4.4 y 4.3 días, respectivamente). Algo similar se observó en los pacientes sin asma y sin tabaquismo (Tabla 3).

Los pacientes que fallecieron tuvieron el porcentaje más alto de uso de VMA (aunque menos días de terapia), seguidos por aquellos con enfermedad renal, asma e hipertensión (Figura 1). Aunque las diferencias entre las proporciones de una vía (enfermedad renal versus asma, enfermedad renal versus hipertensión y enfermedad renal versus edad mayor de 70 años) fueron no significativas.

Figura 1 Uso de ventilación mecánica asistida (VMA) por tipo de paciente. EPOC: enfermedad obstructiva crónica. 

El costo total promedio por paciente hospitalizado de toda la muestra fue de USD 6 557 ± 4 997 (Tabla 4). La distribución empírica de los costos está sesgada a la derecha con una mediana de USD 5 571. Los costos médicos directos promedio que corresponden a hospitalización, VMA y terapia respiratoria sin VMA fueron de USD 5 124 ± 3 931 y representan la mayor proporción (78.1 %) del total de costos promedio por paciente. Asimismo, los costos de infraestructura y personal (que incluyen componentes como equipo de protección personal, insumos para higiene, oxígeno, infraestructura, pago y reconocimiento a personal y equipo de monitoreo médico) representaron 22 % del total. Si solo se consideran los tres servicios más frecuentes (hospitalización, terapia respiratoria sin VMA e infraestructura y personal), el costo promedio fue de USD 6 228 ± 4 754, lo cual representa 95 % del costo total promedio por paciente.

Los costos por característica de los pacientes sugieren que los costos promedio mayores correspondieron a los pacientes con enfermedad renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fumadores, aunque los tres presentan alta variabilidad (Figura 2). Los costos mayores que no presentaron variación importante se observaron en los supervivientes y en los hombres. Respecto a la edad, los mayores costos se observaron en los grupos de 30 a 40 años y de 40 a 50 años (Figura 3).

Figura 2 Costo promedio e intervalo de confianza por características de los pacientes. EPOC: enfermedad obstructiva crónica. 

Figura 3 Costo promedio e intervalo de confianza por grupo de edad de los pacientes. 

Discusión

En la investigación se reportó que el costo promedio de atención por COVID-19 durante el primer año de la emergencia sanitaria ascendió a USD 6 542, con una estancia hospitalaria promedio de 10.8 ± 8.2 días (mediana de 9 días). La mayoría de este costo (95 %) lo constituyeron tres componentes: hospitalización, terapia respiratoria sin VMA, costos de infraestructura y personal.

En otros estudios, el porcentaje de mortalidad reportada varió de manera importante dependiendo del país y las condiciones de los pacientes.⁵,¹⁹,²⁰ En el presente análisis, las posibles causas de la tasa de mortalidad elevada pudieron ser las condiciones de los pacientes al ingreso hospitalario (el hospital fue un centro de referencia y una proporción importante de pacientes llegó en condiciones de gravedad) y los prolongados tiempos de traslado desde el inicio de los síntomas hasta la recepción final en el hospital de atención.

Los pacientes que sobrevivieron reportaron un mayor tiempo de días de hospitalización comparados con quienes no sobrevivieron. En el caso de comorbilidades como enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal, los pacientes tuvieron un promedio mayor de días de hospitalización comparados con quienes padecían diabetes o hipertensión. Por otro lado, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la supervivencia de pacientes con o sin diabetes; cuando se exploró la variación de los días de hospitalización por grupo de edad y diabetes, las diferencias no fueron significativas. Asimismo, aunque la terapia respiratoria con VMA tiene un costo alto por paciente (USD 592), el porcentaje de pacientes que recibieron VMA no fue alto (13 %), si bien en algunos grupos específicos el porcentaje de su uso fue mayor, como en los pacientes con enfermedad renal (19 %) o asma (18 %).

En un estudio realizado en Brasil, un país con ingresos similares a los de México, los autores estimaron un costo promedio por paciente de USD 12 637, con 51.7 % de utilización de la UCI en una muestra de 3254 individuos atendidos.²¹ Asimismo, el costo de la terapia intensiva fue de USD 1 158, monto mayor a los USD 592 de la VMA en el presente estudio. En otro análisis en Estados Unidos, país con precios de la atención médica distintos, los autores estimaron una mediana del costo de hospitalización por COVID-19 a nivel nacional de USD 11 267 y un costo por día de estancia de USD 1772.²² La estancia promedio por paciente fue de seis días, la mediana del costo en la UCI y el costo por día fueron de USD 13 443 y USD 2 902, respectivamente. Estos costos son significativamente más elevados que los reportados en el presente estudio. En otra investigación en Estados Unidos, se encontró que la mediana del costo de una hospitalización fue de USD 14 366.²³ Este costo aumenta a USD 18 579 si se incluyen los costos de un año después de la hospitalización. Los autores también reportaron que atender un caso sintomático con un solo episodio tiene un menor costo (USD 3 045), incluso si se incluyen costos posteriores a la hospitalización como visitas ambulatorias y posible rehospitalización (USD 3 994).

Una limitación del presente estudio es que no se dispuso de información sobre pruebas de diagnóstico durante la atención hospitalaria, cuya omisión pudo causar una subestimación de los costos por paciente. En las estimaciones de los costos de la UCI realizadas por Bartsch se incluyeron los relacionados con el diagnóstico de sepsis o del síndrome agudo de dificultad respiratoria.²³

Una segunda limitación del presente estudio consistió en el uso de precios unitarios para valorar distintos servicios internos del Instituto Mexicano del Seguro Social, lo cual puede causar que los costos no sean comparables con los reportados en otras investigaciones que usan precios internos o precios de mercado. Adicionalmente, en algunos casos no se conocieron con detalle los componentes que se incluyen en los costos de servicios. Esto también puede llevar a duplicar o dejar de lado ciertos aspectos que se consideran en la atención con y sin VMA.

Otra limitación de este estudio fue que no se incluyeron los costos durante la atención de la enfermedad en torno a la hospitalización, como los costos ambulatorios (consultas, pruebas, medicamentos, etcétera), lo cual proporcionaría un panorama más completo del costo de la atención.

Conclusión

Los resultados sugieren que la magnitud de los costos derivados de la hospitalización por COVID-19 fue significativa debido a la escala e intensidad de la atención médica provista. Bajo el supuesto de un total de 70 000 hospitalizaciones durante el primer año (a un costo promedio de USD 6 557) el costo global de la atención hospitalaria representó 37 % del total erogado por el Instituto Mexicano del Seguro Social en 2021.²⁴