Introducción

La infección causada por SARS-CoV-2 apareció originalmente en China a fines de 2019¹ y se extendió por todo el mundo. La enfermedad que provoca, COVID-19, fue considerada una emergencia sanitaria por la Organización Mundial de la Salud a principios de 2020.

El mecanismo de transmisión es a través de gotas de saliva (tos, estornudos, incluso al hablar) que ingresan al ser humano por las vías respiratorias.²,³ Los síntomas más frecuentes son tos, fiebre, ardor faríngeo, dolor de cabeza e, incluso, diarrea.¹ La evolución de la enfermedad se considera leve hasta en 80 % de los pacientes, pero el restante 20 % puede desarrollar una enfermedad grave por neumonía y requerir hospitalización.²

La complicación más grave de la infección por SARS-CoV-2 es el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), el cual tiene una elevada mortalidad.⁴ Los factores de riesgo asociados a la necesidad de hospitalización y al desarrollo de SIRA son las enfermedades crónicas como hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, obesidad y enfermedad renal crónica.⁴

En cuanto a la mortalidad, se consideró que el continente americano presentó un incremento significativo en comparación con los demás. Los países más afectados fueron México, Estados Unidos, Brasil, Perú y Ecuador,⁵ en algunos de los cuales se registró disminución en la esperanza de vida por la infección.⁶ Al investigar la causa de esta disminución, el único factor identificado fue el desarrollo de SIRA por SARS-CoV-2.⁶,⁷

Métodos

La información se obtuvo de una base de datos de la Dirección General de Epidemiología (https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127).⁸

Las características de la población se describieron por medio de estadística descriptiva. Para la comparación de variables se utilizó la prueba Z y para determinar los factores de riesgo se realizó regresión logística; los resultados se registraron como razones de momios (RM). Todo el análisis estadístico descriptivo e inferencial se realizó con el programa SPSS versión 21 y para determinar la prueba Z se empleó el programa Excel.

Resultados

Se identificaron 116 644 pacientes positivos a infección por SARS-CoV-2 que requirieron hospitalización, de los cuales 45 % fue atendido en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 61 % era del sexo masculino y las enfermedades con mayor prevalencia fueron hipertensión arterial sistémica (35 %) y diabetes mellitus (31 %). La mortalidad por todas las causas fue de 43 %. El sector público atendió el mayor porcentaje de pacientes; el IMSS recibió a 46 % de los pacientes (Tabla 1).

De la población que atendió el IMSS, 32 % tenía diabetes mellitus, 26 % requirió ventilación mecánica y 48 % falleció (p > 0.001). En el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) se registró el mayor porcentaje de pacientes con hipertensión arterial sistémica, 39 % (p > 0.001), y en el sector privado se llevaron a cabo más ingresos a la unidad de cuidados intensivos (UCI), 26 % (p > 0.001). La mortalidad hospitalaria más alta se registró en el IMSS, 49 % (p > 0.001). El sector privado tuvo la mortalidad en UCI más baja, 37 % (p > 0.001). La mortalidad más alta de pacientes con ventilación mecánica atendidos en UCI se registró en el ISSSTE, 81 % (p > 0.001) (Tabla 2).

Los factores asociados a mortalidad en los pacientes hospitalizados sin ventilación mecánica fueron el ingreso a hospitales del IMSS, con RM = 2.24 (IC 95 % = 1.28- 3.91), p = 0.004; y a hospitales de la Secretaría de Salud, con RM = 2.55 (IC 95 % = 1.46-4.46), p = 0.001. En los pacientes que requirieron ventilación mecánica, los factores de riesgo fueron hipertensión arterial sistémica, con RM = 1.21 (IC 95% = 1.09-1.34), p > 0.001; diabetes mellitus, con RM = 1.21 (IC 95 % = 1.09-1.35), p > 0.001; y obesidad, con RM = 1.16 (IC 95 % = 1.04-1.29), p = 0.005 (Tabla 3).

De los pacientes ingresados en la UCI sin ventilación mecánica, los factores asociados a mayor mortalidad fueron hipertensión arterial sistémica, con RM = 1.29 (IC 95 % = 1.11-1.50), p = 0.001; y diabetes mellitus, con RM = 1.23 (IC 95 % = 1.07-1.43), p = 0.004. En los pacientes con ventilación mecánica, los factores asociados fueron la atención en hospitales de la Secretaría de Salud, con RM = 4.87 (IC 95 % = 1.039- 22.83), p = 0.045; y padecer enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con RM = 1.73 (IC 95 % = 1.32-2.65), p = 0.011 (Tabla 4).

Discusión

Los resultados obtenidos mostraron que la mayor parte de las hospitalizaciones se llevaron a cabo en el sector público, básicamente 89 % de los pacientes registrados, quienes fueron atendidos principalmente en el IMSS y la Secretaría de Salud. Del 11 % restante, 3 % recibió atención en el sector privado.

Asimismo, en el sector público, independiente de la institución de salud, y en el sector privado se presentaron las enfermedades crónicas más frecuentemente documentadas: hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, obesidad y enfermedad renal crónica; 21 % requirió ventilación mecánica.

La mortalidad por todas las causas fue de 44 %; los porcentajes más altos se observaron en pacientes con ventilación mecánica ingresados al hospital (87 %) y a una UCI (75 %). Definitivamente el sector público tuvo el mayor porcentaje de mortalidad; de las tres instituciones de salud analizadas, el IMSS registró un elevado porcentaje de mortalidad por todas las causas y de mortalidad en hospital.

Se puede considerar que la mortalidad general en este estudio fue mayor a la observada en otras series. Un estudio en Estados Unidos, que incluyó información de las bases de los institutos de salud, registró una mortalidad general de 30 %⁹ y otro estudio multicéntrico en Alemania reportó 15 %.¹⁰ Los factores de riesgo de mortalidad fueron similares en todos los estudios: enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y obesidad.¹¹

En los pacientes que requirieron ventilación mecánica, la mortalidad hospitalaria osciló entre 82 y 87 % en las tres instituciones, sin diferencia estadística. En los pacientes que ingresaron a una UCI, el IMSS fue la institución del sector público que tuvo menor mortalidad (60 %); en el sector privado se registró 50 % (p > 0.001), que constituyó el menor porcentaje.

Los pacientes que requirieron ventilación mecánica se consideraron como críticamente enfermos y en muchas cohortes fueron ingresados en una UCI. En México, estos pacientes fueron ingresados en los pisos de hospitalización general. La mortalidad encontrada en este estudio sobrepasó la descrita en otros estudios aislados: en Estados Unidos se reportó 13 %,¹² en Alemania se registró 15 %¹³ y en España, 30 %.¹⁴ Por otra parte, en un metaanálisis, en el cual se incluyeron seis estudios, se reportó una mortalidad media de 59 %, aunque se dejó claro que podía llegar hasta 93 % solo por el hecho de presentar SIRA secundario a infección por SARS-CoV-2.¹⁵

Por lo tanto, la mortalidad asociada a infección por SARS-CoV-2 puede considerarse heterogénea y dependerá del país que la reporte, así como del tipo de atención que recibió el paciente, como sucede en México, donde se dispone de dos tipos de sistemas de salud. En este sentido, es necesario mencionar que la mortalidad fue menor en las UCI, sobre todo en el IMSS y el sector privado, lo que sugiere que el paciente con SIRA por SARS-CoV-2 puede tener un mejor desenlace si es ingresado a esa unidad. Por ejemplo, en un estudio mexicano multicéntrico que incluyó diez UCI en las que ingresaron pacientes únicamente con ventilación mecánica, se reportó una mortalidad de 51 %.¹⁶ Otro análisis llevado a cabo en un hospital de tercer nivel de atención en pacientes ingresados en una UCI de tipo respiratoria documentó una mortalidad de 45 %.¹⁷

Los factores de riesgo identificados fueron las enfermedades crónicas, con predominio de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus y obesidad, que coincidieron con las registradas en otras investigaciones.¹¹ Sin embargo, se identificó otro factor: ingresar a un hospital del sector público (en nuestro caso, IMSS o Secretaría de Salud), riesgo que también notificaron Carrillo Vega et al.¹⁸

Este factor también fue identificado por Marcolino et al. en un estudio realizado en Brasil, país con un sistema de salud similar al mexicano. Reportaron que ser atendido en una institución pública incrementó el riesgo de mortalidad.¹⁹

Finalmente, la mortalidad debida a infección por SARS-CoV-2 en pacientes hospitalizados es variable; en México fue similar a la reportada en la literatura. Los factores de riesgo asociados no se modificaron en la población mexicana, en la cual los factores principales fueron padecer enfermedades crónicas y ser ingresado a un hospital del sector público, sobre todo en pacientes con ventilación mecánica. El sector privado registró los mejores resultados respecto a la mortalidad.

El elevado porcentaje de mortalidad en el sector público pudo estar relacionado con el hecho de que en este sector se brindó prácticamente 90 % de la atención hospitalaria que requirió la población mexicana; es posible que el IMSS y la Secretaría de Salud sufrieran sobresaturación de los servicios de salud, lo cual derivó en escasez de recursos humanos, sobre todo de personal experto en el tratamiento del SIRA, por lo cual fue necesario que personal con conocimiento en otras ramas de la medicina también brindara atención a los pacientes graves con COVID-19. Es posible que en la Secretaría de Salud y el ISSSTE lo anterior también se relacionara con el alto porcentaje de mortalidad de paciente ingresados a UCI con ventilación mecánica. También cabe la posibilidad de que los pacientes ingresados en esas instituciones tuvieran más fallas orgánicas, puesto que la puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se ha relacionado con mortalidad en pacientes críticamente enfermos.¹⁴ Esto constituiría un sesgo de información, ya que esa variable no se encuentra registrada en la base de datos consultada. En futuros estudios sería importante incluirla para verificar dicha hipótesis.

Conclusiones

En el sector público se registró mayor porcentaje de mortalidad en comparación con el sector privado, sobre todo en personas que tuvieron ventilación mecánica e ingreso en una UCI. Lo anterior puede deberse a la mayor demanda de atención médica, lo que originó sobresaturación de los servicios y escasez de personal experto.

En cuanto a los factores de riesgo, las enfermedades crónicas se relacionaron con gravedad de la enfermedad y con la mortalidad, de forma similar a lo reportado previamente. La diferencia estribó en que ingresar a un hospital público incrementó el riesgo de mortalidad. Los datos para esta investigación fueron obtenidos en el periodo previo a la aplicación de vacunas contra la infección por SARS-CoV-2, lo que obliga a recopilar información actualizada para identificar si existen diferencias, como sucedió con la influenza.¹²,¹³