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Introducción
Actualmente se emplea el índice de neutrófilo/linfocito (INL, recuento absoluto de neutrófilos/recuento absoluto de linfocitos), plaqueta/linfocito (IPL, recuento de plaqueta/número absoluto de linfocitos) y un tercer índice integrador de los dos previos, el índice de inmunidad e inflamación sistémica (IIIS, integra los tres tipos celulares: plaquetas × neutrófilos/linfocitos). Existen otros de menor valía como el de albúmina/linfocito, que mide el índice pronóstico nutricional. Todos se han estudiado en cáncer como predictores de inflamación, disfunción endotelial, riesgo cardiovascular, mortalidad, supervivencia y recurrencia.1
El INL o índice de Zahorec es el indicador de inflamación más estudiado en diversos escenarios clínicos: diversos tipos de cáncer, diabetes mellitus, hipertensión arterial, síndromes coronarios, enfermedad cerebrovascular, tromboembolia pulmonar, entre otros; sin embargo, por sí solo no ha demostrado ser de gran utilidad, aunado a que ha sido difícil tener un punto de corte preciso.2-5
De igual forma, el IPL es un índice de inflamación que intenta predecir el pronóstico y severidad de los cuadros agudos, ha sido empleado principalmente en sepsis y en enfermedades que cursan con inflamación crónica.3-5
El IIIS es un reflejo de la conjugación de los dos primeros. Surgió por la necesidad de evaluar la homeostasis entre el proceso inflamatorio del hospedero y su sistema inmunológico. Se ha empleado principalmente en oncología y en el estudio de la sepsis.6
Una de las ventajas de estos índices es que utilizan elementos sencillos como el recuento de las diversas líneas celulares hemáticas fácilmente obtenibles en la citometría hemática, además de su bajo costo y reproducibilidad. La principal desventaja estriba en la necesidad de obtener puntos de corte, ya que suelen variar de una población a otra.
Un estudio realizado con base en el metaanálisis NHANES, que incluyó a 9427 sujetos, demostró puntos de corte para el INL acordes con la raza: 1.76 para la raza negra, 2.08 para hispanos y 2.24 para la raza caucásica. El promedio general fue 2.15.7
En condiciones inflamatorias diversas se han reportado valores del INL (el más estudiado) > 10 en casos de sepsis, > 5 en patologías oncológicas y > 3 en enfermedades cardiovasculares severas; los resultados fueron variables de acuerdo con el proceso estudiado, lo cual aplica a los otros índices comentados.7,8
COVID-19, enfermedad caracterizada por cuadro respiratorio leve o neumonía grave, afecta a adultos jóvenes seguidos de adultos mayores; los principales factores de riesgo son la existencia de cardiopatía, hipertensión o diabetes. Los pacientes con neumopatía crónica tienen poca afectación. Sin embargo, existen reportes de individuos sanos que han fallecido a causa de la enfermedad, sin que se disponga siempre de elementos predictores de severidad como los marcadores de proteína C reactiva, procalcitonina, dímero D y ferritina, entre otros, por lo que establecer marcadores más accesibles constituye una preocupación actual.9
En un estudio realizado en China con 116 pacientes afectados de COVID-19 se encontró INL de 2.91 (1.87-4.83) e IPL de 169.0 (123.5-245.6). En un subgrupo de pacientes graves (n = 27) se registró INL de 8.71 (3.77-14.44) e IPL de 246.0 (167.9-456.7). Un subgrupo más específico, que incluyó a los pacientes graves en terapia intensiva, mostró INL de 14.44 (6.89-27) e IPL de 235.4 (185.1-573.9), lo que indica que la disminución de los linfocitos y el aumento de INL son las anomalías más evidentes relacionadas con la gravedad de la enfermedad y la clasificación clínica.10
Método
Estudio descriptivo, analítico y retrospectivo de pacientes adultos que ingresaron con neumonía por COVID-19 entre abril y mayo de 2020 al Hospital General de Zona 71 Benito Coquet Lagunes, el cual depende de la Delegación Veracruz Norte del Instituto Mexicano del Seguro Social. La confirmación se realizó por PCR-RT cuantitativa para SARS-CoV-2 con kit SuperScript III Platinum One Step Quantitative RT-PCR System (Invitrogen, Massachusetts, Estados Unidos), en el Laboratorio Central de Epidemiología de la Coordinación de Vigilancia Epidemiológica Nacional. Se registraron los datos generales de los pacientes y de la citometría hemática inicial y se calcularon INL, IPL e IINS. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS y consistió en la comparación estratificada por desenlace hospitalario y la correlación de variables.
Resultados
Se incluyeron 100 pacientes consecutivos con diagnóstico confirmado de COVID-19, 46 (46 %) mujeres y 54 (54 %) hombres, con una media de edad de 49.4 ± 19.3 años. La media de leucocitos fue 10 103.0 ± 4289.0 células/mm3; la de neutrófilos, 8509.3 ± 4216.0 células/mm3; y la de linfocitos, 1112.7 ± 585.4 células/mm3. En cuanto a los índices hematológicos empleados para medir gravedad, la media del INL fue 10.7 ± 10.9; la del IPL, 290.1 ± 229.2; y la del IIIS, 2.6 ± 3.4 × 109 (Tabla 1).
Tabla 1 Variables en 100 pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19
| Variable | Valor |
|---|---|
| Edad en años (media ± DE) | 49.4 ± 19.3 |
| Sexo, n (%) | |
| Mujeres | 46 (46) |
| Hombres | 54 (54) |
| Variables de laboratorio (media ± DE) | |
| Leucocitos, células/mm3 | 10 103.0 ± 4289.0 |
| Neutrófilos, células/mm3 | 8509.3 ± 4216.0 |
| Linfocitos, células/mm3 | 1112.7 ± 585.4 |
| Plaquetas, células/mm3 | 258 548.0 ± 127,947.2 |
| Índices hematológicos de gravedad (media ± DE) | |
| Índice neutrófilo/linfocito | 10.7 ± 10.9 |
| Índice plaqueta/linfocito | 290.1 ± 229.2 |
| Índice inmunidad-inflamación sistémica | 2.6 ± 3.4 × 109 |
| Tipo de neumonía por COVID-19, n (%) | |
| Neumonía leve | 54 (54) |
| Neumonía grave | 46 (46) |
| Desenlace hospitalario, n (%) | |
| Mejoría | 75 (75) |
| Fallecimiento | 25 (25) |
En relación con el tipo de neumonía, 54 (54 %) de los pacientes tuvieron neumonía leve y 46 (46 %), neumonía grave. En cuanto a los desenlaces hospitalarios, 75 (75 %) de los pacientes egresaron por mejoría clínica y 25 (25 %) fallecieron durante la estancia hospitalaria (Tabla 1).
En el análisis comparativo de las variables demográficas, de laboratorio y tipo de neumonía, estratificadas por desenlace hospitalario (egreso por mejoría o fallecimiento intrahospitalario), los resultados fueron los siguientes: la media de edad fue mayor en el grupo de pacientes que fallecieron durante la estancia hospitalaria (45.9 ± 18.6 versus 60.0 ± 17.5 años, p = 0.001) y la proporción de mujeres que fallecieron fue mayor, con tendencia a ser estadísticamente significativa (Tabla 2).
Tabla 2 Análisis comparativo de las variables estudiadas estratificadas por desenlace hospitalario en 100 pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19
| Variable | Mejoría (n = 75) | Fallecimiento (n = 25) | p |
|---|---|---|---|
| Variables demográficas | |||
| Edad en años | 45.9 (18,6) | 60.0 (17.5) | 0.001* |
| Sexo, n (%) | |||
| Mujeres | 30 (40.0) | 16 (64.0) | 0.063* |
| Hombres | 45 (60.0) | 9 (36.0) | 0.063* |
| Tipo de neumonía por COVID-19, n (%) | |||
| Neumonía leve | 54 (72.0) | 0 (0.0) | 0.001* |
| Neumonía grave | 21 (28.0) | 25 (100.0) | 0.001* |
| Variables de laboratorio (media ± DE) | |||
| Leucocitos, células/mm3 | 9594.1 ± 3190.4 | 11 629.6 ± 6423.6 | 0.139** |
| Neutrófilos, células/mm3 | 7856.8 ± 3093.6 | 10 466.8 ± 6204.1 | 0.053** |
| Linfocitos, células/mm3 | 1274.0 ± 544.5 | 628.8 ± 419.3 | 0.001** |
| Plaquetas, células/mm3 | 275 450.6 ± 113 072.5 | 207 840.0 ± 156 637.7 | 0.021** |
| Índices hematológicos de gravedad (media ± DE) | |||
| Índice neutrófilo/linfocito | 7.5 ± 4.9 | 20.4 ± 16.9 | 0.001** |
| Índice plaqueta/linfocito | 247.7 ± 127.4 | 417.1 ± 379.7 | 0.038** |
| Índice inmunidad-inflamación sistémica | 1.9 ± 1.2 × 109 | 4.8 ± 6.1 × 109 | 0.030** |
*t de Student.
*χ2 con prueba exacta de Fisher.
En relación con las variables de laboratorio, la media de leucocitos fue mayor en el grupo de pacientes que fallecieron, pero no fue significativamente distinta: 11 629.6 ± 6423.6 versus 9594.1 ± 3190, p = 139. La media de neutrófilos fue mayor en el grupo de pacientes que fallecieron y tuvo tendencia a ser significativa estadísticamente: 10 466.8 ± 6204.1 versus 7856.8 ± 3093.6, p = 0.053. Por el contrario, las medias de linfocitos y plaquetas fueron menores en los pacientes que fallecieron en comparación con las de los pacientes que egresaron por mejoría; ambas diferencias tuvieron significación estadística: 628.8 ± 419.3 (p = 0.001) y 1274.0 ± 544.5, respectivamente (Tabla 2).
Las medias de los índices hematológicos fueron mayores en el grupo de pacientes que fallecieron y las diferencias fueron significativas estadísticamente. La media del INL fue 20.4 ± 16.9 en los pacientes que fallecieron versus 7.5 ± 4.9 en los pacientes que mejoraron (p = 0.001). La media de IPL fue 417.1 ± 379.7 en los pacientes que fallecieron versus 247.7 ± 127.4 en los pacientes que mejoraron (p = 0.038). Finalmente, la media del IIIS fue significativamente mayor en los pacientes que fallecieron versus la de los pacientes que mejoraron (4.8 ± 6.1 versus 1.9 ± 1.2, p = 0.030, respectivamente).
Respecto al análisis de correlación entre las variables demográficas, los índices hematológicos de gravedad y el tipo de neumonía, como se esperaba se encontraron r altas y significativas entre los tres índices (Tabla 3); así como r moderadas, pero significativas entre INL y presencia de neumonía grave (0.523, p = 0.001), entre INL y fallecimiento (0.533, p = 0.001) y entre tipo de neumonía y fallecimiento (0.626, p = 0.001). Finalmente, encontramos asociaciones bajas, pero estadísticamente significativas, entre sexo femenino y fallecimiento (0.209, p = 0.037), entre edad y fallecimiento (0.321, p = 0.001) y entre IIIS y neumonía grave (0.204, p = 0.042).
Tabla 3 Análisis de correlación de variables hematológicas de gravedad con desenlace hospitalario en 100 pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19
| Variable | Sexo femenino | Edad | INL | IPL | IIIS | Neumonía grave | Fallecimiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | |||||||
| r | 1.000 | ||||||
| p | |||||||
| Edad | |||||||
| r | 0.060§ | 1.000 | |||||
| p | 0.552 | ||||||
| Índice neutrófilo/linfocito | |||||||
| r | 0.625§ | 0.185£ | 1.000 | ||||
| p | 0.521 | 0.660 | |||||
| Índice plaqueta/neutrófilo | |||||||
| r | -0.068§ | 0.030£ | 0.441£ | 1.000 | |||
| p | 0.501 | 0.771 | 0.001 | ||||
| Índice inmunidad-inflamación sistémica | |||||||
| r | 0.033§ | 0.097£ | 0.737£ | 0.705£ | 1.000 | ||
| p | 0.742 | 0.338 | 0.001 | 0.001 | |||
| Neumonía grave | |||||||
| r | 0.155* | 0.512£ | 0.523£ | 0.182£ | 0.204£ | 1.000 | |
| p | 0.125 | 0.001 | 0.001 | 0.069 | 0.042 | ||
| Fallecimiento | |||||||
| r | 0.209* | 0.321§ | 0.533§ | 0.199§ | 0.176§ | 0.626§ | 1.000 |
| p | 0.037 | 0.001 | 0.001 | 0.047 | 0.079 | 0.001 |
INL = índice neutrófilo/linfocito, INL = índice plaqueta/linfocito, IIIS = índice inmunidad-inflamación sistémica.
§Correlación de Spearman.
£Correlación de Pearson.
*Correlación de phi.
Discusión
Son escasos los estudios que abordan los índices hematológicos en relación con COVID-19 y el comentado que demostró utilidad de INL e IPL en relación con severidad de la enfermedad es de los más ilustrativos en esta pandemia.10 Nuestros resultados involucran un tercer índice que integra los anteriores, la inmunidad y la inflamación sistémicas, el cual tiene mayor peso al explorar ambas áreas del huésped y que de indicar un desequilibrio puede relacionarse con mayor gravedad de la enfermedad y mal pronóstico.
De igual forma que en investigaciones anteriores en torno a los índices, fue difícil establecer un punto de corte, si bien se corroboró que entre mayores sean los valores se relacionan con mayor gravedad, lo cual se puede extrapolar a los pacientes con neumonía por COVID-19. De forma secundaria se exponen otros datos interesantes como mayor mortalidad en las mujeres y en personas de edad avanzada, así como desarrollo de neumonía grave en quienes presentan IIIS elevado. Son necesarias más investigaciones que exploren la relación de los índices analizados en otras poblaciones afectadas por COVID-19.
Conclusiones
INL, IPL e IIIS constituyen índices que pueden ser empleados como predictores de severidad y desenlace hospitalario en pacientes con neumonía por COVID-19. En forma secundaria, pueden traducir un proceso inflamatorio grave y una pérdida de la homeostasis del sistema inmunitario, que conllevan cuadros clínicos graves y mal pronóstico.
