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ANTECEDENTES
Los trabajos de Michael y Enid Balint con médicos generales de las décadas de 1950 a 1970 demostraron que el médico general es en sí mismo(a) el mejor recurso terapéutico que podría ofrecer a sus pacientes. Llamaron a este complejo concepto médico-medicamento1; usaron la metáfora farmacológica para explicar que la personalidad de cada médico es como los fármacos, no tienen los mismos efectos en todos los pacientes, ocurren alergias y otros efectos adversos; pueden ocurrir intoxicaciones, producir dependencia, pero bien indicados y dosificados son de indudable ayuda. La tarea personal de cada médico general es entonces desarrollar autoconocimiento de nuestro perfil terapéutico para prescribirnos adecuadamente en cada caso1. En el posterior desarrollo de la disciplina científico-académica que dio lugar al renacimiento de la medicina general en su forma moderna bajo el nombre de medicina familiar, se desarrolló la idea de los Balint en el concepto de relación médico-paciente con poder terapéutico2,3 y que su componente principal es una postura mental que combina afecto y caridad, dos de los componentes del amor en el concepto griego clásico de agape2. Desde la psiquiatría la misma idea se ha conceptualizado como la unión de la ecuanimidad y la compasión, o ecuanimidad-compasiva. La idea de ecuanimidad compasiva se encuentra por primera vez en Adler, pero no describe con precisión su constructo, solo sus efectos clínicos en la fisiología de psiquiatras y pacientes3. Estos conceptos incluidos por completo en la esfera de la subjetividad no han encontrado espacio formal en la educación médica dominada por el paradigma neopositivista4,5 a pesar del importante número de pruebas acumuladas de que la relación médico-paciente influye poderosamente en los desenlaces clínicos6-8.
El presente estudio exploratorio sustentado en la teoría constructivista es parte de un proyecto doctoral que pone a prueba un método complejo de educación emocional en el contexto clínico construido en seis años de experiencias con estudiantes y médicos9,10. Y que está avanzando en la enseñanza aprendizaje de la configuración subjetiva compleja denominada ecuanimidad compasiva, consciente de que la compasión sin equilibrio ecuánime puede ocasionar «fatiga», es decir: «sufrimiento emocional causado por la expresión prolongada y repetida de compasión o empatía»11. Por tanto, se propone la enseñanza de la compasión unida a la ecuanimidad. Esta se entiende como la postura de mente clara que no es perturbada por emociones y que permite la imparcialidad de juicio12. A su vez, la compasión se define como la intensificación de la empatía afectiva en el contexto del sufrimiento13. Entonces, se conceptúa la ecuanimidad compasiva como una configuración subjetiva14, un sistema autopoiético, que emerge de la interacción de emociones y procesos simbólicos, modulados por procesos de autoconocimiento. Incluye la capacidad de experimentar el sufrimiento del otro en la proporción necesaria y modulada por la ecuanimidad en los diversos contextos de la relación médico-paciente, así como el genuino deseo de aliviar el sufrimiento del otro con las acciones necesarias para ello15.
El sustento metodológico puede ser mejor comprendido a partir de la tabla 1. Aunque el objetivo de este manuscrito no es discutir los consensos actuales del espectro de las teorías fundamentadas, la tabla 1 podría ser una útil orientación.
Tabla 1. Comparación de algunas características de la teoría fundamentada objetivista y la teoría fundamentada constructivista16
| Teoría fundamentada objetivista | Teoría fundamentada constructivista (interpretativa) |
|---|---|
| La realidad externa es una sola y parte de un mundo cognoscible | Las realidades son múltiples, como plantean el interaccionismo simbólico y el construccionismo social |
| Considera los datos como reales, objetivos en sí mismos, encontrados por el investigador y que descubre teoría para ellos | Los datos se crean por las experiencias compartidas de investigador y participantes. La teoría que resulta es una interpretación del investigador |
| Trata a las categorías emergentes como resultados automáticos | Los participantes construyen significados y acciones en situaciones específicas |
| No deja clara la postura interpretativa del investigador | Conducir y escribir una investigación no es un acto neutral, los investigadores que llegan al campo con ideas similares y pueden producir teorías diferentes |
| Borra el contenido social, la influencia del investigador y las interacciones entre investigador y participantes | Los significados pueden representar ideologías, relaciones de poder, convenciones sociales, discursos, y ser parte de una realidad escondida mucho mayor. Puede haber agudas discrepancias entre investigador y participantes |
| Enfatiza el desarrollo de categorías teóricas y las trata como variables objetivas. No reconoce la subjetividad en el proceso de investigación | Mucho de lo que ocurre en la investigación es tácito y silente, intersubjetivo |
| Busca lograr parsimonia y poder explicativo en
espectro Ve la reflexión como una fuente posible de datos |
Busca comprensión interpretativa situada en
tiempo, espacio, acción e interacciones. La
generalización es condicional La reflexión es un compromiso durante todo el proceso, para limitar la reproducción de ideologías y convencionalismos |
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Aceptando que el médico general por su característica relación estrecha y a plazo indefinido con sus pacientes es capaz de ejercer cierto poder terapéutico (o dañino) en los resultados clínicos, queda por responder la pregunta de si ese poder terapéutico puede ser reconocido por los profesores de medicina y en especial los profesores de las residencias de medicina familiar y si ellos (as) creen que puede ser enseñado en el contexto clínico mexicano, no en la teoría.
–. Pregunta de investigación 1: ¿Cuáles serían los elementos terapéuticos de la relación médico-paciente?
–. Pregunta de investigación 2: ¿Es posible enseñar a los estudiantes/residentes los elementos terapéuticos esbozados aquí?
Método
El estudio utiliza el método cualitativo dentro del marco epistemológico constructivista y el análisis de los datos se hace conforme a la teoría fundamentada (Grounded theory) surgida en la década de 1960 en la sociología médica17. Es importante precisar que el análisis cualitativo se enfoca en los significados e interpretaciones que los investigados ya han interpretado de su realidad, y que los investigadores buscamos comprender trabajando con procesos y contenidos como en el caso de las entrevistas aquí descritas18. En este punto, la medicina familiar académica por su naturaleza interdisciplinaria está en excelente posición intelectual para comprender el estado actual de las grandes controversias que se discuten hoy en día respecto a los paradigmas científicos dentro de la investigación cualitativa. Sin intentar resolverlos, se ofrece una explicación concisa del estado de la discusión en la tabla 2.
Tabla 2. Características epistemológicas de los principales enfoques en investigación cualitativa 18-21
| Enfoque | Relaciones entre entrevistados y el mundo que refieren | Relaciones entre entrevistados e investigadores | Meta del investigador |
|---|---|---|---|
| Positivista y neopositivista (usado en una forma de teoría fundamentada) | La entrevista representa hechos acerca del
mundo Se busca separar la información factual de las actitudes, motivaciones y sentimientos Se siguen guías estandarizadas/semiestructuradas de entrevista |
Se evita el involucramiento con los entrevistados y
el reporte de los datos La meta es lograr un cuadro de la realidad lo más fidedigno posible |
Describir los fenómenos de forma neutral y tan precisamente como sea posible |
| Interaccionismo | Para Alvesson es una forma de positivismo revisado porque busca conocer a profundidad los significados de los entrevistados y establece un diálogo activo entrevistador-entrevistados para lograr reflexiones de las experiencias que sean tan precisas como sea posible. Para otros, es una forma de constructivismo19 | ||
| Constructivista | Los datos solo pueden ser interpretados considerando el contexto en que se producen | Los datos representan: experiencias personales y también convenciones sociales y culturales |
Énfasis en la naturaleza procesual, compleja y ambigua de los fenómenos estudiados |
| Epistemología cualitativa para el estudio de la subjetividad | Los sujetos generan configuraciones subjetivas
autopoiéticas, autogenerativas a partir de la
interacción de procesos simbólicos y
emociones-sentimientos Dentro de un contexto cultural-histórico14 La acción humana es básicamente subjetiva, no puede ser descrita y explicada con base en sus características exteriores objetivables20 |
El investigador cree que los significados son zonas
del sentido de la palabra dentro del sentido subjetivo fluido de
estabilidad variable Más que datos el investigador obtiene indicadores hipotéticos que se construyen dialógicamente Ningún instrumento exime la responsabilidad interpretativa del investigador 21 |
El investigador construye configuraciones y
sentidos subjetivos a partir de los indicadores Lo singular es una instancia legítima de conocimiento científico Los significados no coinciden directamente con la expresión explícita. Nuevos indicadores pueden negar los previos. Es un proceso de construcción teórica de complejidad progresiva21 |
| Fenomenológico | Las entrevistas son más
abiertas Enfatiza la experiencia subjetiva, las acciones, y significados del sujeto y lo que atribuye a otros en acción y experiencias |
La empatía del investigador es clave en la investigación18 | Conocer los significados de los investigados |
Participantes
Los participantes fueron dos profesores de medicina familiar miembros del Colegio Jalisciense de Medicina Familiar A.C. organismo dedicado a la educación médica continua desde hace 27 años. Uno de los participantes tiene 30 años como docente en este campo y la otra participante tiene 10 años. Ambos enseñan en escuelas de medicina de universidades privadas de Guadalajara. Ambos son conocidos por el investigador por el trabajo conjunto de más de una década en la educación médica continua en Jalisco; el investigador, por tanto, forma parte del campo investigado, con sus ventajas y desventajas. La invitación a participar en el estudio se hizo de manera personal por medio de un servicio de mensajería telefónica siendo aceptada sin barreras.
Instrumento de obtención de datos
Se utilizó una entrevista semiestructurada con las siguientes preguntas:
¿Cuánto tiempo tienes ejerciendo la medicina y cómo ha sido tu experiencia en la relación con tus pacientes?
De acuerdo con tu experiencia, ¿crees que la relación médico-paciente puede llegar a tener un efecto terapéutico? ¿sí? ¿no? ¿por qué?
De acuerdo con tu experiencia clínica, ¿qué elementos crees que son indispensables para construir una relación médico-paciente con poder terapéutico?
¿Crees que los elementos que acabas de mencionar pueden enseñarse a estudiantes de medicina y residentes de medicina familiar?
Procedimiento de obtención de datos y aspectos éticos
Se obtuvo el consentimiento verbal para realizar, grabar, conservar las entrevistas, su calendarización, horario y duración máxima (una hora). Las entrevistas se hicieron por videollamada por el sistema Zoom gratuito y fueron grabadas previo consentimiento verbal y compromiso de confidencialidad y privacidad de lo expresado por los participantes. Se mantuvo el compromiso de que solo el investigador tendría acceso a los registros originales, y que las transcripciones omiten identificadores directos y en lo posible los indirectos. Hubo acuerdo de los entrevistados.
Las entrevistas fueron transcritas palabra por palabra utilizando la versión grabada en audio y el servicio en línea Otranscribe.
Sistematización y análisis
La mayoría de los códigos fueron obtenidos a partir de la lectura de la transcripción y algunos de apuntes en el momento de las entrevistas o inmediatamente después de las notas de campo, en la primera ronda se obtuvieron 32 códigos, con 10 memos. Se realizó un proceso comparativo constante entre los códigos de ambas entrevistas. En la segunda y tercera ronda de codificación después de la retroalimentación discutida en el curso de investigación cualitativa II de un doctorado en investigación psicológica, los códigos se redujeron a 27 y se hicieron más cortos. Los códigos fueron agrupados en seis categorías o temas: comunicación, empatía, enseñanza difícil, recursos de enseñanza, relación médico-paciente terapéutica, códigos del investigador. Los memos se agruparon al final en dos grupos: enseñanza pros y contras y elementos terapéuticos de la relación médico-paciente. La arquitectura del estudio se describe en la figura 1.
Figura 1. Arquitectura del estudio. Las entrevistas fueron codificadas en tres ciclos haciendo comparación constante en un proceso abierto de corrección de etiquetas de códigos, hubo generación de memos y sus respectivas etiquetas en cada ciclo, hasta la formación final de categorías (códigos agrupados) y memos finales.
El proceso de sistematización se inició de forma manual, pero se logró trasladar al sistema analítico del software Atlas.ti. Se imprimieron informes por códigos agrupados (seis) y los dos agrupamientos de memos a los que se logró ligar con citas registradas codificadas. Fue de gran ayuda la impresión del libro de códigos, que incluía, además de su definición, las líneas iniciales de citas, los grupos a los que pertenecen los códigos y los códigos con que se relacionan más la tipificación de su relación. Los impresos descritos permitieron llegar eficientemente hasta la cita completa en los documentos transcritos de las entrevistas y las notas de campo. La arquitectura del estudio se describe en la figura 1. Se anexa la tabla 3, de códigos, como ejemplo del proceso seguido desde la codificación de la transcripción hasta la formación de memos en la segunda ronda de análisis. La lista completa es alrededor de siete páginas, más las producidas por el programa Atlas.ti.
Tabla 3. Ejemplos del proceso de creación de etiquetas cortas (códigos) a partir de frases, oraciones o palabras de las transcripciones de las entrevistas, y sus respectivos memos en diversos ciclos*
| (código) Etiqueta | Ejemplo(s) | Memos |
|---|---|---|
| Ascenso | «Creo que fue ascendente» | |
| Autoconocimiento | «Tenemos que conocernos muy bien como personas … porque todas nuestras emociones pueden intervenir en nuestra comunicación con el paciente» | El 26 de abril me doy cuenta de que el autoconocimiento no debe limitarse a la percepción de emociones. Es necesario incluir ideas, y sentimientos más elaborados |
| Barrera abstracción | «¿Que importa más? Pues ver el ecosonograma, la radiografía, el estudio de laboratorio, las enzimas… y los muchachos lo que quieren aprender…» | Memo orientado por teoría: Conforme se recurre a más estudios de imagen o laboratorio se eleva el nivel de abstracción y más lejos queda la persona real. La atención se concentra en una imagen digital o una cifra de biomarcadores. Se profundiza sobre la enfermedad hasta abstraerla de la esencia de la persona. Es un subcódigo de dificultad para enseñar empatía/humanismo |
| Beneficio muto | «Doctor, me salvó la vida…la señora me vio y dijo… el doctor es mi salvador. Y la abuelita de mi amigo Rafael dice, sí, es muy buen doctor… yo me sentí muy bien» | Es reconocido en la literatura que el agradecimiento de los pacientes constituye una fuente de salud afectiva de los clínicos |
| Compasión nutridora bilateral | «He desarrollado tanta compasión hacia ellos que mi ejercicio ha sido nutritivo, les ha ayudado a ellos y también me ha ayudado mucho a mí» | 2.º ciclo El énfasis en los beneficios mutuos de la compasión tiene apoyo teórico cuando se une a ecuanimidad |
| Comunicar amor | «¿Sabe que está ahí su
esposo? Muy triste, ya va a llorar porque usted está
enferma… ¿Es cierto doctor?
Sí es cierto…, está su esposo, allá
afuera, muy triste … dice: Déjelo
pasar. Entró el señor y al poco rato se le quitó el dolor (a la paciente)» |
Me parece que hay una intuición humana que comunicar el amor de un ser cercano a alguien desvalido tiene algún efecto terapéutico |
*Los códigos fueron surgiendo sin teoría previa, y al mismo tiempo se definieron en el libro de códigos desde el inicio. El libro de códigos fue modificado conforme surgían nuevos elementos. Algunos códigos se eliminaron, otros se fusionaron en las fases 2 y 3 del análisis.
RESULTADOS
Una primera vista de las citas aportadas por cada entrevista muestra que la entrevista 1 produjo el 80% de las citas del grupo de códigos de comunicación y el 94% en el de dificultades para la enseñanza (Tabla 4). No obstante, la única cita del renglón de dificultades para la enseñanza de la entrevista 2 es particularmente trascendente, porque afirma que la educación que recibió en la residencia de medicina familiar no le facultó para ejercer profesionalmente:
Tabla 4. Códigos y citas aportados por cada entrevista
| Entrevista 2 | Entrevista 1 | Totales | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Absoluto | Relativo de fila | Absoluto | Relativo de fila | Absoluto | |
| Comunicación | 2 | 2/10 | 8 | 8/10 | 10 |
| Empatía | 3 | 3/6 | 3 | 3/6 | 6 |
| Enseñanza difícil | 1 | 1/16 | 15 | 15/16 | 16 |
| Enseñanza recursos | 7 | 7/15 | 8 | 8/15 | 15 |
| Relación m-p terapéutica | 5 | 5/11 | 6 | 6/11 | 11 |
| Totales | 18 | 40 | 58 | ||
«Nada de lo que vi en la residencia de medicina familiar me preparó para la experiencia que es ejercer como médico… puede uno ejercer como médico familiar pero infeliz…»
La frase se codificó como «enseñanza fallida».
El resto de las citas parecen estar distribuidas de manera equitativa entre las entrevistas (Tabla 4). Una interpretación de las diferencias podría ser que el entrevistado 1 estuviera más inclinado a hablar de las dificultades en la enseñanza de la relación terapéutica médico-paciente, mientras la otra entrevistada se enfocó más en los medios que facilitan tal enseñanza (Tabla 4).
A continuación se exponen los resultados por grupos de códigos en conexión con las preguntas de investigación estudiadas, no confundir con las preguntas del instrumento usado para responder las preguntas de investigación.
Pregunta de investigación 1
¿Cuáles serían los elementos terapéuticos de la relación médico-paciente? (Los grupos de códigos fueron construidos con citas de las cuatro preguntas de la entrevistas.)
Grupo comunicación
Los códigos maduración-ascenso, relación difícil y comunicar amor muestran que establecer una comunicación adecuada con los pacientes es un proceso que tomó años a los participantes:
«Tenemos que conocernos muy bien como personas, como médicos, porque todas nuestras emociones pueden intervenir en nuestra comunicación con el paciente».
«Ahora me siento mucho mejor, creo que entre más tiempo pasa me siento mejor en el trato con los pacientes».
Y que el proceso de comunicación es más difícil cuando hay diferencias culturales:
«Sentí dificultad para comunicarme con ellos, ¡es la verdad! Era gente de pueblo, yo era de ciudad».
El código relación difícil tuvo su contraparte, comunicar amor, que aparece ligado a la recuperación de una paciente cuando el médico le comunica que su esposo está extremadamente triste y preocupado por ella:
«… el decirle que el marido la amaba. Pues le dio mucha, mucha, vida a la señora, se sintió con muchos deseos de vivir».
Grupo empatía
Incluye cuatro códigos: compasión nutridora bilateral, empatía-desarrollo, empatía-semilla, empatía-humanismo. El primer código recoge la idea de que la compasión puede ser benéfica para ambas partes en la relación médico-paciente:
La empatía en el ámbito de la relación médico-paciente no parece ser algo dado, sino un desarrollo que parte de una cierta «siembra» que surge de la enseñanza/experiencia de ver al otro como semejante y verse a sí mismo como un semejante:
Los códigos de empatía en este estudio están ligados a la confianza mutua:
«Lo primero es la confianza, ellos confían en mí y yo en ellos»; la confianza generada por la empatía aparentemente permite tomar mejores decisiones:
«Eso de generar confianza a mí me da mucha tranquilidad, porque estamos tanto el paciente como yo tomando las mejores decisiones».
Grupo relación médico-paciente terapéutica
El grupo incluye siete códigos: comunicar amor, confianza mutua, efecto terapéutico, autoconocimiento, beneficio mutuo, genuino interés y responsabilidad limitada; los primeros dos ya han sido descritos.
El autoconocimiento se refiere a las expresiones que denotan reflexión sobre los propios sentimientos, emociones y pensamientos que ocurren en la relación médico-paciente; el autoconocimiento se vincula con comunicar amor a los pacientes de forma adecuada:
«Tenemos que conocernos muy bien como personas, como médicos, porque todas nuestras emociones pueden intervenir en nuestra comunicación con el paciente».
El beneficio mutuo está vinculado al agradecimiento de los pacientes que han evolucionado favorablemente:
«Dos meses después, la señora me dijo "el doctor me salvó la vida. El doctor es mi salvador". Y la abuelita de mi amigo Rafael indicó: "sí, es muy buen doctor. Yo me sentí muy bien"».
El interés genuino representa expresiones donde se destaca la relación que tiene con el resultado terapéutico:
«Las personas mejoran con el solo hecho de tener un observador que esté pendiente de ellos, y que esté interesado genuinamente en ellos».
El código de responsabilidad limitada recoge expresiones de los entrevistados que reconocen la necesidad de algún limite en las responsabilidades del médico respecto a su paciente, no se puede ni se debe intentar hacerse cargo por completo de sus dificultades de vida.
«… ser claros, ser directos, poner límites, porque, aunque uno quiera verlos como familia hay ocasiones en las que se deben poner límites… para que podamos desarrollarnos como personas en otras áreas».
Pregunta de investigación 2
¿Es posible enseñar a los estudiantes/residentes los elementos terapéuticos esbozados aquí?
Los datos que podrían ayudar a responder esta pregunta de investigación fueron reunidos en dos grupos de códigos: dificultades y recursos de la enseñanza de los elementos terapéuticos detectados, cada uno con siete códigos. La primera dificultad referida por los entrevistados es que el enfoque humanista de la relación médico-paciente no tiene lugar formal en el currículo médico:
«… es difícil porque no está del todo en el programa la experiencia que tengo en la universidad... hay un programa y contenidos rígidos y hay que seguirlo…».
La complejidad de la enseñanza afectiva se complica con el deseo de los estudiantes de aprender técnicas biomédicas cada vez más complejas y numerosas que responden a una educación que prioriza la abstracción de la enfermedad representada en imágenes computarizadas y biomarcadores; la situación se acentúa en los ambientes del hospital:
«¿Que importa más? … ver el ecosonograma, la radiografía, el estudio de laboratorio, las enzimas y los muchachos lo que quieren es aprender, más que la persona».
En esta última frase está implícito que los roles que se observan en los tutores pueden ser un antiejemplo de empatía y humanismo. También se mencionó el ambiente social global orientado a la eficiencia e ignorando el lado humano y priorizando resultados inmediatos, como un factor que dificulta la enseñanza humanista.
«La sociedad misma impide, dificulta, el humanismo…a resolver las cosas con menos esfuerzo y tener los resultados rápido y bien… entonces nos olvidamos de la gente».
Estas dificultades describen un ambiente muy desfavorable para la educación empática del médico de todas las especialidades, pero es especialmente deteriorante de la labor del médico familiar cuyo poder terapéutico fundamental subyace en su personalidad, como describió Michael Balint en 19601. Por eso la relevancia del dato aportado por un participante:
«Nada de lo que vi en la residencia de medicina familiar me preparó para la experiencia de ejercer como médico, puede uno ejercer como médico familiar pero infeliz…».
Las dificultades descritas se equilibran con las aportaciones de recursos encontrados en estas dos entrevistas. Un entrevistado explica que su reflexión personal de casos que le movieron intensas emociones, tanto negativas como positivas, le permitieron lograr avances importantes en su proceso de autoconocimiento: «Una de las habilidades que desarrollé en la práctica, fue identificar qué paciente me da algo negativo o algo muy positivo, porque a partir de ahí pude ampliar esa manera de ver mis propias emociones…aprovechar todos esos casos que nos hacen la vida difícil y desarrollarnos en la construcción de la relación con el paciente».
Los entrevistados también describen el beneficio de acercamientos teóricos que les permitieron avanzar en el manejo adecuado de sus emociones:
«…aprendí todavía más de la teoría (de Balint) de la relación médico paciente; … pues sí, es mejor trabajarlo (las emociones) para identificar como ser humano qué es lo que me está pasando».
Uno de los entrevistados reconoció haber pasado por una fase que describió como “crueldad e ignorancia”:
«Yo era tonto, recién salido de la residencia. Mi ignorancia, ¡muy grande! En urgencias le drené el absceso anal y el pobre hombre se quejaba mucho. Al salir dijo "¡estos son unos salvajes!". Sí, sentí que estaba con mucho dolor. Cuando leí cómo se debía drenar un absceso con anestesia, dije "¡qué idiota, pobre hombre! ¡Cómo lo hice sufrir! ¡Mi ignorancia"».
DISCUSIÓN
¿Qué parecen decir los datos? Parece que es razonable inferir que ambos entrevistados coinciden en que la relación médico-paciente puede tener efectos terapéuticos; y que, para ello, la relación debe contener componentes o elementos complejos, tales como capacidad empática comprendida como sentir la humanidad del otro, y capacidad para sentir compasión (compartir el sufrimiento)13 que podría nutrir a ambas partes de la relación. Tales capacidades empáticas podrían ser vistas con una metáfora botánica, una semilla que se planta en la infancia o que también puede desarrollarse en la edad adulta cuando se percibe, se siente, se comparte el sufrimiento del otro. Y que la combinación de cierta práctica clínica reflexiva y teoría propicia es capaz de hacer florecer las capacidades compasivas. Los datos parecen apoyar la idea de que la reflexión sobre casos reales que incitan emociones intensas de los médicos pueden ser una vía para desarrollar habilidades de autoconocimiento, justamente la esencia de los grupos Balint22; coincide también con las observaciones de Marilyn Fleer con niños que participan en situaciones autodirigidas donde ocurren situaciones emocionalmente cargadas. Los niños avanzan en sus procesos de desarrollo emocional cuando reflexionan sobre lo que experimentaron23.
Los datos aportan también la idea de la responsabilidad limitada, un elemento equilibrador de la compasión desmedida, una idea que puede ser fácilmente conectada con la ecuanimidad compasiva3,24. Otra aportación relevante es que se destacan el efecto negativo de factores culturales utilitaristas en la educación médica y en el conjunto de la sociedad. De manera destacada, se señala al ambiente del hospital como fomentador de relaciones distantes, incluso crueles, dato que coincide con la literatura25. Y dado que los estudiantes y residentes de medicina familiar deben permanecer por años en el ambiente del hospital, esto representa una gran barrera formativa para la formación en compasión ecuánime. En el mismo sentido está la creciente tecnificación médica26.
DEBILIDADES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Los entrevistados son solo dos personas y tienen un perfil académico cercano al del investigador, lo que podría significar puntos ciegos. Para limitar estos sesgos, se incluyó una «confesión del investigador» y la codificación de las notas de campo en categoría específica. Se muestran algunas citas relevantes:
«El “testimonio” del profesor X es como una vida condensada que merece ser guardada y mostrada a generaciones jóvenes ».
Para investigar verdaderamente un fenómeno es indispensable que el investigador se sienta realmente perplejo, desconcertado con lo que ve, una «postura científica planteada por Galileo»27. El lector deberá ser prevenido de los sesgos señalados y otros no visibles.
CONCLUSIONES PRELIMINARES
Los resultados descritos generan hipótesis que podrían abrir líneas de investigación con métodos cuantitativos, cualitativos y mixtos, por ejemplo: ¿Piensan los médicos familiares mexicanos que la residencia de medicina familiar los facultó para formar relaciones terapéuticas y enfrentar los complejos casos que atienden? ¿Su paso por el hospital les influyó en algún sentido respecto a su capacidad terapéutica como médico-medicamento? etc. Podemos enumerar las conclusiones de este estudio de la siguiente manera:
La relación médico-paciente puede tener efectos terapéuticos y los elementos relacionados deberían enseñarse en el currículo médico formal.
Es fundamental la capacidad empática para compartir estados emocionales de los pacientes y saber responder de manera constructiva.
El desarrollo empático puede ser visto como una siembra que florece, es un proceso dinámico y único en cada clínico.
El desarrollo de autoconocimiento es crucial, y la reflexión sobre los «casos difíciles» podría ser una buena vía para trabajarlo.
El ambiente humano y centrado en la tecnología del hospital podría ser deletéreo para el desarrollo de la personalidad terapéutica del residente de medicina familiar.
Las residencias de medicina familiar en México podrían estar formando residentes sin las experiencias, herramientas y capacidades para un ejercicio complejo y que les permita «una práctica feliz».
Enseñar a establecer límites emocionales en las responsabilidades del médico familiar podría ser conectado con el desarrollo de la ecuanimidad unida a la compasión indispensable; proyecto en el que se inscribe esta investigación exploratoria.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. en Psicología Laura Rebeca Mejía Arauz, la Dra. en Comunicación Teresita Morfín López y el Dr. en Educación Antonio Ray Bazán por sus inapreciables aportaciones al diseño y análisis de este trabajo.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animale
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
