Introducción

Actualmente la radioterapia radical con quimioterapia sensibilizante se considera el tratamiento para cáncer de laringe glótico en pacientes seleccionados por etapa TNM aptos, presentando similar supervivencia y periodo libre de enfermedad en comparación con el tratamiento quirúrgico, sin embargo, la recurrencia o persistencia hacen de la laringuectomía total un procedimiento con mayor morbilidad por el tejido previamente radiado, aumentando la posibilidad de solución de continuidad en la pared faringoesofágica al posoperatorio y ameritando su reconstrucción¹.

Para la reconstrucción faringoesofágica se consideran técnicas de colgajo libre como: interposición yeyunal, gástrica, radial y técnicas de pedículo vascular conservado como el colgajo miocutáneo del pectoral. Las técnicas con interposición de tejido gastrointestinal tienen como ventaja un mejor resultado funcional en la deglución a corto plazo (de 2 semanas a 4 semanas para sólidos), mientras que la interposición de colgajo del pectoral se ha reportado con deglución aceptable a líquidos y sólidos hasta 12 a 16 semanas posterior a la intervención. Sin embargo, la implementación de las técnicas de pedículo vascular libre se ve dificultada en tejidos previamente radiados por el proceso de fibrosis, que limita la disección vascular para la anastomosis arterial y venosa².

El colgajo miocutáneo del pectoral es una opción con morbilidad aceptable para la reconstrucción faringoesofágica posterior a laringuectomía total en cáncer de laringe con adecuada función de la deglución reportada en la literatura a los tres meses de la reconstrucción³.

Presentación del caso

Paciente de sexo masculino de 64 años de edad con adenomegalias palpables en niveles I, II, III de cuello izquierdo con imagenología de tomografía computarizada de cabeza, cuello y tórax sin actividad tumoral a otro nivel. Se procede a realizar biopsia incisional de adenomegalias en cuello con reporte de carcinoma epidermoide metastásico de primario en estudio. Se completa protocolo mediante inmunohistoquímica y nasofibrolaringoscopia sin concluir sitio de tumor primario. Se procede a realizar disección radical modificada con preservación de músculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y nervio espinal accesorio, con reporte histopatológico de: 6 de 26 ganglios linfáticos con carcinoma poco diferenciado, ruptura de cápsula y tumor de tejidos blandos adyacentes, resto de ganglios con hiperplasia. Se decide adyuvancia mediante radioterapia y quimioterapia, recibiendo 45 Gy en 25 fracciones, la cual termina el 10/08/2015. Posteriormente, en 07/08/2017: biopsia de tumor en cuerda vocal izquierda; cambios sugestivos de neoplasia maligna, carcinoma poco diferenciado, con lo cual se concluye cáncer de laringe metacrónico etapa II por T2 N0 M0, siendo tratado con radioterapia + cisplatino. Terminó el 29/01/2018, recibió 68 Gy al primario y 50 Gy al cuello. Presentando recurrencia del primario, se decide laringectomía total el 17/07/2019, dejando como secuela necrosis de la rafia faríngea. Se sesiona caso con el Servicio de Cirugía plástica y reconstructiva y el 10/03/2020 se procede a realizar reconstrucción de la pared anterolateral faringoesofágica mediante colgajo miocutáneo del pectoral. Presenta deglución de líquidos a las 2 semanas y deglución de sólidos a las 12 semanas de la reconstrucción. En el lapso de recuperación de la deglución se alimenta por sonda de gastrostomía, actualmente sin sonda de gastrostomía, con nutrición enteral oral total.

Técnica de reconstrucción faringoesofágica mediante colgajo del pectoral

Figura 1 Primero se dibuja en la piel, obteniendo tanto el eje vascular acromiotorácico como el punto de emergencia de este en la cara posterior del pectoral mayor. 

Figura 2 Se corta la isla de colgajo miocutáneo del pectoral considerando el tamaño del defecto que cubrir. 

Figura 3 Se eleva e invierte para realizar la anastomosis con la pared posterior faringoesofágica. 

Figura 4 Anastomosis de la piel del colgajo a la pared faringoesofágica posterior. 

Resultados funcionales y estéticos a los tres meses de la reconstrucción: se observa colgajo del pectoral de buen color, con ausencia de fístula, se refiere por paciente deglución de líquidos y sólidos con alimentación del 100% de las calorías vía oral (Fig. 5).

Figura 5 A los tres meses del postoperatorio con deglución de líquidos y sólidos, alimentación del 100% de las calorías diarias vía oral. 

Discusión

La dosis total de radioterapia desfasada fue de 103 Gy en cuello (45 Gy en 2005 y 68 Gy en 2018), por lo cual el proceso de fibrosis en el campo de radiación contribuyó a la necrosis y pérdida de continuidad de la pared faringoesofágica, sin bien está descrito que la interposición gástrica o yeyunal presentan mejor función en deglución a menor tiempo del postoperatorio en la reconstrucción, se consideró que la anastomosis vascular en el sitio receptor se vería afectada por el proceso de fibrosis en el campo radiado previamente, además de la mayor tasa de fugas en las anastomosis del tracto gastrointestinal donante en este escenario clínico, por lo cual se consideró el colgajo miocutáneo del pectoral como la mejor opción.

Conclusión

A pesar del progreso en la implementación de tratamiento radioterapéutico, el rescate quirúrgico de la recurrencia en este tipo de pacientes se considera un desafío multidisciplinario. Es importante individualizar cada caso y considerar la opción terapéutica con menor morbilidad y mayor beneficio oncológico, fisiológico y estético posible.

Dedicado a mis padres y maestros por su ejemplar dedicación a los pacientes y enseñanza.