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Introducción
El carcinoma de células renales (CCR) constituye el 3% de las neoplasias en el adulto1 y se estima que el 30% se presenta con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico2. Actualmente, las guías de la National Comprehensive Cancer Network recomiendan la nefrectomía citorreductiva (NC) en pacientes con CCR metastásico potencialmente resecable solo cuando se combina con terapia sistémica, debido al beneficio en la supervivencia global descrito en estudios observacionales con esta estrategia3. Sin embargo, aún se carece de resultados de ensayos clínicos prospectivos que apoyen este manejo4-6. Por otra parte, la NC es una cirugía compleja, con tasas de morbilidad y mortalidad perioperatoria tan altas como el 37 y el 21%, respectivamente4,7, por lo que el potencial beneficio de la NC debe compararse cuidadosamente frente al riesgo de complicaciones graves antes de llevar a cabo el procedimiento. Por ello, el pronóstico perioperatorio y los factores que determinan estos desenlaces son necesarios para definir qué pacientes con CCR metastásico pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Con el objetivo de identificar los factores predictores de morbilidad y mortalidad perioperatoria asociados a NC, analizamos a los pacientes con CCR metastásico tratados quirúrgicamente en nuestra institución.
Material y métodos
La información se obtuvo de nuestra base de datos mantenida prospectivamente, que incluye 592 pacientes adultos llevados a nefrectomía por CCR en nuestro instituto entre marzo de 1980 y octubre de 2016. De los 74 casos de CCR en estadio IV sometidos a nefrectomía, incluimos a aquellos con CCR metastásico que contaran con información perioperatoria completa. Se llevó a cabo un análisis retrospectivo en el que se evaluaron las siguientes variables: sangrado, transfusión sanguínea, complicaciones perioperatorias y mortalidad. Las complicaciones se categorizaron utilizando la clasificación de Clavien-Dindo8. Se definió como efecto adverso: sangrado > 1,000 ml, necesidad de transfusión, complicación perioperatoria y muerte dentro de los primeros 30 días posteriores a la cirugía. Se utilizó un modelo de regresión logística binomial para el análisis multivariante de predictores de eventos adversos como edad, nivel de hemoglobina preoperatoria, estado de desempeño ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), índice de comorbilidades de Charlson, tamaño del tumor > 10 cm, número y sitio de metástasis. El análisis univariante se realizó utilizando la prueba de Chi cuadrada o prueba exacta de Fisher según fuera apropiado. Para el nivel de significancia estadística se estableció una p < 0.05. El análisis estadístico se realizó con apoyo del programa estadístico SPSS® v.22 (IBM Corporation, EE.UU.). Por la característica retrospectiva del estudio, no se requirió consentimiento informado. Los investigadores se apegaron a los preceptos de la Declaración de Helsinki. Así mismo, se siguieron los lineamientos éticos en materia de investigación que señala la Norma Oficial Mexicana (NOM 166-SSA1-1997).
Resultados
En el análisis se incluyeron 46 pacientes con información completa, todos en estadio clínico IV.
Características demográficas y preoperatorias
Las características preoperatorias de la población se muestran en la tabla 1. La mediana de edad al diagnóstico fue de 55 años (rango 40-77 años), con un 64.7% de pacientes hombres. Un total de 20 pacientes (40.35%) tenían una puntuación ECOG de 0 y el 91.3% de la población, un índice de comorbilidades de Charlson ≥ 5. La mayoría de los tumores fueron carcinoma renal de células claras, el 63% estaban en estadio T clínico ≥ T3; este dato estuvo ausente en el 6.5% de los casos. Los dos sitios de metástasis más frecuentes fueron pulmón (76.1%) y ganglios linfáticos (28.3%). Por otra parte, solo el 63% de los pacientes recibió terapia sistémica con diversos esquemas farmacológicos (quimioterapia, inmunoterapia o terapia blanco), dependiendo del momento histórico en que se realizó la cirugía.
Tabla 1 Características clínicas y demográficas de 46 pacientes con cáncer renal estadio clínico IV
| Características clínicas y demográficas de 46 pacientes con cáncer renal estadio clínico IV | |
|---|---|
| n = 46 | |
| Edad años, mediana (rango) | 55 (40-77) |
| Edad ≥ 65 años (%) | 9 (19.6) |
| Hombres (%) | 31 (64.7) |
| Estadio pT3-4 (%) | 29 (61.7) |
| Hb, media (mín-máx) | 11.97 (6.7-17) |
| Dep Cr (CKD-EPI) media (mín-máx) | 76.52 (41-137) |
| Estadio T clínico (%) | |
| Tx | 3 (6.5) |
| T1 | 10 (21.8) |
| T2 | 4 (8.7) |
| T3 | 22 (47.8) |
| T4 | 7 (15.2) |
| Diámetro del tumor (media, cm) | 10.94 |
| Lateralidad (%) | |
| Izquierdo | 29 (63) |
| Derecho | 16 (34.8) |
| Bilateral | 1 (2.2) |
| N1 (%) | 13 (28.3) |
| Histología (%) | |
| Células claras | 42 (91.3) |
| No células claras | 4 (8.7) |
| Patrón sarcomatoide (%) | 7 (15.2) |
| Grado Fuhrman (%) | |
| 1-2 | 9 (19.6) |
| 3-4 | 29 (63) |
| Desconocido | 8 (17.4) |
| Charlson (%) | |
| ≤ 2 | 3 (6.5) |
| 3-4 | 1 (2.2) |
| ≥ 5 | 42 (91.3) |
| Karnofsky < 80% (%) | 3 (6.5) |
| ECOG (%) | |
| 0 | 20 (40.35) |
| 1 | 23 (50) |
| 2 | 3 (6.5) |
| Terapia sistémica (%) | 29 (63%) |
| Terapia blanco | 8 (17.4%) |
| Inmunoterapia | 7 (15.2%) |
| Inmunoterapia + talidomida | 6 (13%) |
| Quimioterapia | 5 (10.9%) |
| Otro | 1 (2.2%) |
Dep Cr: depuración de creatinina; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; Hb: hemoglobina; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.
Características perioperatorias
Los detalles quirúrgicos se resumen en la tabla 2. Se realizó linfadenectomía en el 37% de los casos. La media de tiempo quirúrgico fue de 253 minutos. En el 41.3% de los pacientes se reportó un sangrado > 1,000 ml y el 54.3% requirió transfusión.
Tabla 2 Detalles quirúrgicos de los 46 pacientes sometidos a nefrectomía
| Detalles quirúrgicos de los 46 pacientes sometidos a nefrectomía | |
|---|---|
| Características | n = 46 (%) |
| Tiempo quirúrgico, horas (%) (media = 4.83 [2.5-9]) | |
| < 2 | 0 |
| 2-3 | 3 (6.5) |
| 3-4 | 14 (30.4) |
| 4-6 | 17 (37) |
| > 6 | 5 (10.9) |
| No reportado | 7 (15.2) |
| Linfadenectomía - Sí (%) | 17 (37) |
| Sangrado ml (%) | |
| ≤ 500 | 16 (34.8) |
| 501-1,000 | 11 (23.9) |
| 1,001-2,000 | 5 (10.9) |
| 2,001-5,000 | 12 (26.1) |
| > 5,000 | 2 (4.3) |
| Transfusión - Sí (%) | 25 (54.3) |
| Unidades transfundidas (%) | |
| 0 | 21 (45.7) |
| 1-2 | 7 (15.2) |
| 3-4 | 3 (6.5) |
| > 4 | 1 (2.2) |
| No reportado | 14 (30.4) |
| Requirió UTI (%) | 13 (28.3) |
UTI: unidad de terapia intensiva.
Complicaciones
En total, 15 pacientes (32.6%) tuvieron alguna complicación: intraoperatoria en 4 casos (8.7%) y postoperatoria en 11 (23.9%). De estos, en el 17.4% fueron Clavien-Dindo grado III o mayor. Los detalles se muestran en la tabla 3.
Tabla 3 Complicaciones perioperatorias de los 46 pacientes sometidos a nefrectomía
| Complicaciones perioperatorias de los 46 pacientes sometidos a nefrectomía* | |
|---|---|
| Complicación perioperatoria (%) | 15 (32.6) |
| 1 complicación (%) | 6 (13) |
| ≥ 2 complicaciones (%) | 9 (19.6) |
| Complicación intraoperatoria (%) | 4 (8.7) |
| Choque hipovolémico | 2 (4.3) |
| TEP | 1 (2.2) |
| Paro cardiorrespiratorio | 1 (2.2) |
| Neumotórax | 1 (2.2) |
| Lesión diafragmática | 1 (2.2) |
| Isquemia intestinal | 1 (2.2) |
| Complicación postoperatoria (%) | 11 (23.9) |
| Necrosis tubular aguda | 3 (6.5) |
| Choque séptico | 2 (4.3) |
| Urosepsis | 2 (4.3) |
| Neumonía | 1 (2.2) |
| Hipercalcemia | 1 (2.2) |
| Fístula urinaria | 1 (2.2) |
| Hematoma | 1 (2.2) |
| Choque hipovolémico | 2 (4.3) |
| Trombosis venosa profunda | 1 (2.2) |
| Infarto agudo de miocardio | 1 (2.2) |
| Fibrilación auricular | 1 (2.2) |
| Clavien-Dindo (%) | |
| I | 4 (8.7) |
| II | 3 (6.5) |
| III | 1 (2.2) |
| IV | 0 |
| V | 7 (15.2) |
*Los números de las complicaciones no son aditivos, ya que un mismo paciente pudo haber experimentado más de una complicación.
En el análisis univariante, el estadio clínico ≥ T3 se asoció a necesidad de transfusión (p = 0.007) y a riesgo de sangrado quirúrgico > 1,000 ml (p = 0.005), mientras que en el análisis multivariante permaneció como predictor independiente solo para necesidad de transfusión (odds ratio [OR]: 6.37;Intervalo de Confianza [IC] 95%: 1.37-29.57; p = 0.018), no así para riesgo de sangrado.
Asimismo, en otro análisis univariante la edad ≥ 65 años (p < 0.001) y la presencia de metástasis a hígado (p = 0.01) se asociaron con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias. No obstante, en el análisis multivariante solo la edad ≥ 65 años se mantuvo como un factor de riesgo independiente (OR: 68.04; IC 95%: 6.13-754.22; p = 0.001) para desarrollar alguna complicación perioperatoria. No se encontró ninguna asociación con el resto de las variables.
Mortalidad perioperatoria
La mortalidad perioperatoria fue de 7 pacientes (15.2%). Todos ellos tenían un índice de comorbilidades de Charlson ≥ 8; seis tenían un estadio clínico ≥ T3, así como un sangrado mayor a 2,000 ml. Dos fallecieron por choque hipovolémico, uno por infarto agudo de miocardio en el día 19 del postoperatorio, uno por tromboembolia pulmonar, uno por insuficiencia cardiaca congestiva (quien contaba con comorbilidades como síndrome antifosfolípidos, síndrome de Budd-Chiari e hipertensión arterial pulmonar) y dos más fallecieron por choque séptico (neumonía intrahospitalaria y urosepsis).
En el análisis univariante, la edad ≥ 65 años (p = 0.02), la presencia de metástasis hepáticas (p = 0.03) y sangrado quirúrgico > 1,000 ml (p = 0.01) se asociaron con mortalidad perioperatoria. Sin embargo, esta asociación no se mantuvo de manera independiente en el análisis multivariante.
Discusión
En este trabajo presentamos la morbilidad y mortalidad quirúrgica de la nefrectomía durante los primeros 30 días en pacientes con CCR metastásico. Observamos que el principal predictor de efectos adversos en nuestra población es la edad avanzada.
La evidencia actual indica que la NC se asocia a un mejor pronóstico oncológico, con cifras de morbilidad que fluctúan entre el 27.8 y el 37%4,9, así como mortalidad del 1.9 al 4.8%5,10. De acuerdo a lo reportado por Kader, la mortalidad puede alcanzar el 21% en mayores de 75 años7. En nuestra población, la tasa de complicaciones perioperatorias fue del 32.6%, lo cual es similar a lo reportado en otras series4. Las categorías Clavien-Dindo ≥ 3 se presentaron en el 17.4%, cifra mayor a lo descrito en la literatura11. El principal factor en nuestro análisis fue la edad ≥ 65 años, lo cual es esperable si consideramos que estos pacientes tienen menor reserva funcional y más dificultad para recuperarse después de una intervención quirúrgica5. Adicionalmente, el grado de invasión local (T3 o T4), independientemente de la presencia con metástasis a distancia, destacó como el único factor predictor de transfusiones sanguíneas, reforzando lo descrito previamente por Takagi12. Es de notar que las otras características del paciente, como puntuación ECOG, índice de Charlson, índice de masa corporal o función renal no se asociaron a las complicaciones, lo cual refuerza el hecho de que son la edad avanzada y las características de la neoplasia las que favorecen la morbilidad quirúrgica.
Los resultados de nuestro trabajo deben ser interpretados en el contexto de las limitaciones de un estudio retrospectivo. Consideramos relevante destacar que la mayoría de los pacientes tenían múltiples comorbilidades, tal es que más del 90% de los pacientes presentaban un índice de Charlson > 5 puntos. Otra limitación del presente estudio consiste en que solo el 63% de los pacientes recibieron terapia sistémica adyuvante. Esta variabilidad se debió al contexto histórico de la serie y a la evolución en las indicaciones y esquemas diversos de terapia sistémica a lo largo de los años. Estos resultados son similares a lo reportado en un reciente análisis de la National Cancer Database donde se encontró que hasta el 61% de los pacientes con CCR metastásico no reciben terapia sistémica adyuvante después de la NC13.
Conclusión
Aún no existe consenso sobre el beneficio de la NC en pacientes con CCR metastásico. En nuestro estudio encontramos que la edad igual o mayor a 65 años se asoció de manera independiente con mayor riesgo de morbilidad perioperatoria. Por otra parte, el grado de invasión local (estadio clínico T3/T4) incrementó el riesgo de transfusiones. Estos hallazgos sugieren que la evaluación de aquellos pacientes con estas características debe ser sumamente cuidadosa, para determinar si el beneficio de la NC es mayor a la morbilidad que puede conllevar.
