text new page (beta)
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
Introducción
La comunicación de derecha a izquierda (CDI), producida principalmente por lesiones intracardiacas, como el foramen oval permeable (FOP) y, en menor medida, a través de malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAVP), se ha asociado con una variedad de procesos patológicos comunes como migraña y eventos vasculares cerebrales.1
Desde el informe inicial de Gramiak y otros,2 la ecocardiografía con contraste salino ha sido el método de elección para identificar la CDI. Al agitar una pequeña cantidad de aire con soluciones, tales como solución salina a 0.9% o dextrosa a 5%, se producen microvesículas o «burbujas» que, cuando se inyectan en la circulación venosa, aparecen en el lado izquierdo del corazón únicamente cuando existe una CDI. Ésta, por tanto, se ha propuesto como un criterio de diagnóstico para identificar la derivación hacia la izquierda.
Por un lado, el ecocardiograma transesofágico (ETT) es el punto de partida habitual; sin embargo, algunos pacientes pueden requerir un ecocardiograma transesofágico con contraste (ETE-c) para la detección de CDI. Por el otro, el ultrasonido Doppler contrastado (UD-c) puede identificar CDI, pero no puede especificar su ubicación; la presencia de microvesículas en la circulación arterial de grandes vasos de cabeza y cuello (arterias carotídeas, vertebrales o transcraneales) se considera diagnóstica de CDI. En general, la «aparición temprana» de microvesículas en el lado izquierdo del corazón (dentro de los tres latidos de la opacificación del corazón del lado derecho) se considera indicativa de una derivación intracardiaca, mientras que las burbujas que aparecen más tarde se consideran sugestivas de una CDI extracardiaca (pulmonar).1
La causa más común de CDI es el FOP. Éste es un componente obligado de la circulación fetal, que se cierra por fusión del septum primum y del septum secundum poco después del nacimiento. Aunque esta comunicación se cierra en la mayoría, sigue persistente en aproximadamente 30% de los individuos. Los estados de enfermedad más comúnmente asociados con FOP incluyen evento vascular cerebral criptogénico y migraña. La prevalencia de la derivación extracardiaca a través de la MAVP en la población general no está bien estudiada, y se considera que su presencia es poco frecuente,1 reportándose incidencias en individuos sanos de hasta 28%, y en 5% de los casos se ha reportado MAVP y FOP simultáneamente,3 asociándose más estrechamente su presencia con patologías y trastornos vasculares, como la telangiectasia hemorrágica hereditaria y la enfermedad hepática avanzada.1
Los agentes de contraste ultrasonográficos son sustancias libres de radiación que mejoran la claridad de la imagen del ultrasonido. A menudo, se utilizan para «rescatar» ecografías «técnicamente difíciles», por ejemplo, cuando la transmisión de señales del ultrasonido se ve afectada por la obesidad u otros impedimentos físicos.4
La detección de FOP mediante ETE-c es el método de elección como técnica no invasiva, cuya alta confiabilidad ha sido demostrada mediante autopsia y cateterización cardiaca. La ETT convencional generalmente falla porque la maniobra de Valsalva, que es necesaria para crear la derivación de derecha a izquierda, conduce a una disminución en la calidad de la imagen.5
El UD-c, particularmente el ultrasonido Doppler transcraneal con contraste, se ha utilizado ampliamente para la detección de CDI, ya que es un instrumento confiable y reproducible en comparación con el ETE-c. Sin embargo, la detección de CDI está limitada por ventanas de hueso temporal insuficientes en 10 a 20% de los pacientes.6 Las imágenes de ultrasonido con contraste de la arteria carótida común con maniobra de Valsalva podrían ser una herramienta de detección opcional para la detección del CDI en pacientes con ventanas óseas acústicas insuficientes.7,8 De la misma manera, el UD-c vertebrobasilar también se ha considerado y comparado contra UD-c transcraneal para detectar CDI.6
Material y métodos
Se realizó una revisión sistemática, cuyo objetivo es conocer el rendimiento diagnóstico del ultrasonido Doppler contrastado (UD-c) en sus diferentes variantes (transcraneal, vertebral y carotídeo) en comparación con el ETE-c para el diagnóstico de CDI. Se incluyeron para tal fin artículos prospectivos que evaluaran el rendimiento diagnóstico del UD-c contra el ETE-c, y que reportaran los datos suficientes para poder realizar una Tabla de 2 × 2 y calcular verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN) de UD-c en relación con ETE-c. Se excluyeron estudios realizados en población pediátrica y estudios que utilizaran un método diagnóstico de comparación diferente a ETE-c.
De esta manera, se realizó una búsqueda de artículos en las bases de datos EBSCO, Elsevier, KoreaMed, Lilacs, PubMed/Medline, OVID/Cochrane Library, Scielo, SCOPUS, Web of Science y EMBASE. La búsqueda se completó en julio de 2019, sin límite inferior para la búsqueda. Los términos usados en la búsqueda fueron los siguientes: «right-to-left shunt» or «right-to-left shunting» or «right to left shunt» or «right to left shunting» and («contrast-enhanced transcranial Doppler» or «contrast-enhanced vertebral Doppler» or «contrast-enhanced carotid Doppler» or «contrast-enhanced transcranial sonography» or «contrast-enhanced vertebral sonography» or «contrast-enhanced carotid sonography» or «contrast-enhanced transcranial» or «contrast-enhanced vertebral» or «contrast-enhanced carotid» or «extracranial duplex sonography» or «extracranial sonography» or «carotid artery monitoring» or «vertebral artery monitoring» or «middle cerebral artery monitoring»).
Después de realizar la búsqueda de los términos, se analizaron las referencias de todos los estudios primarios, así como de las revisiones conocidas, para hallar los estudios citados que no se encontraron en la búsqueda inicial. No se utilizaron restricciones con respecto al idioma de publicación.
Los datos se extrajeron en una hoja de cálculo con información sobre el diseño del estudio, el tipo de UD-c empleado, el tamaño de la cohorte, la edad, el sexo, el tipo de contraste utilizado, el método de provocación y duración, el corte de microburbujas utilizado para un estudio UD-c positivo y los resultados de precisión de prueba (VP, VN, FP y FN). Se excluyeron los estudios que no utilizaran el ETE-c como estándar de oro para el diagnóstico de CDI. Dos revisores (MFGT y SAVM) evaluaron de forma independiente los artículos, y las discrepancias se resolvieron por consenso.9
Utilizando el programa RStudio® versión 1.1.463© se tabularon los VP, VN, FP y FN de cada estudio, se realizó el cálculo de sensibilidad y especificidad, y se produjo la gráfica de forest plot con los datos obtenidos. Posteriormente, se construyó la curva de ROC y se calculó el área bajo la curva para interpretar el rendimiento diagnóstico de la prueba. También se calcularon la probabilidades pretest y postest de la prueba, utilizando el nomograma de Bayes, con un punto de inicio de 30%, prevalencia promedio de foramen oval permeable (principal causa de CDI) en la población sana. Asimismo, utilizando el programa RevMan, se calculó el riesgo de sesgo de forma independiente para cada estudio según la escala para evaluación del riesgo de sesgo QUADAS II, y se graficó la totalidad de los estudios.
Resultados
Se encontraron 174 artículos según los criterios de búsqueda (al respecto, la Figura 1 muestra el diagrama de flujo para la selección de artículos); de éstos, se eliminaron 137 por revisión de título y resumen, y los 37 artículos restantes pasaron a revisión en detalle, con revisión de estudios en referencias cuando estas sugerían posibilidad de extender la muestra de estudio. Se encontró además con esta búsqueda un metaanálisis de Mojadidi y otros,43 de donde se tomaron todas las referencias citadas que se asociaron con la evaluación de UD-c, así como de las demás revisiones asociadas con UD-c encontradas en la búsqueda original. De esta manera, se excluyeron 21 artículos de la búsqueda original por no cumplir con los criterios de inclusión para obtener16 artículos, uno de los cuales presentaba información referente a dos estudios diferentes de UD-c transcraneal (comparación de UD-c transcraneal con diferentes métodos de contraste contra ETE-c)14 y otro presentaba evaluación de forma independiente entre UD-c transcraneal contra ETE-c y UD-c vertebral contra ETE-c, obteniéndose finalmente 18 estudios que cumplían con los criterios de inclusión para el análisis estadístico.
Tras completar la revisión de los estudios obtenidos en las referencias de los trabajos de revisión asociados con el tema, se logró la inclusión de 17 artículos más: uno de éstos presentaba una evaluación de forma independiente entre UD-c transcraneal contra ETE-c, y UD-c carotídeo contra ETE-c. De esta manera se obtuvieron 18 estudios más, completándose finalmente una muestra total de 33 artículos con 36 estudios candidatos para realizarse análisis estadístico. En la Tabla 1 se recopilan las características de los estudios, obteniéndose una muestra de 36 estudios, con 3,099 participantes (edad promedio de 47.1 ± 17 años; 53% del sexo masculino).
Tabla 1: Características de los estudios incluidos.
| Autor y año | Método evaluado | Número de participantes | Número de masculinos (%) | Edad promedio | Tipo de contraste | Número de burbujas para considerar estudio positivo |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Albert, 1997(27) | Transcraneal | 58 | 24 (41) | 44 | Solución gelatina | 1 |
| Belvís, 2006(10) | Transcraneal | 110 | 67 (61) | 57 | Solución isotónica | 1 |
| Blersch, 2002(28) | Transcraneal | 40 | 23 (57) | 47 | Echovist | 1 |
| Caputi, 2009(16) | Transcraneal | 100 | 41 (41) | 46 | Solución isotónica | 5 |
| Devuyst, 1997(11) | Transcraneal | 37 | 23 (62) | 46 | Solución isotónica | 3 |
| Droste, 1999(25) | Transcraneal | 46 | 20 (43) | 47 | Echovist | 1 |
| Droste, 1999a(29) | Transcraneal | 54 | 38 (70) | 44 | Echovist | 1 |
| Droste, 2000(24) | Transcraneal | 58 | 30 (52) | 51 | Echovist | 1 |
| Droste, 2002(23) | Transcraneal | 64 | 46 (72) | 47 | Echovist | 1 |
| Droste, 2002a*(14) | Transcraneal | 81 | 50 (62) | 48 | Solución isotónica | 1 |
| Droste, 2002b*(14) | Transcraneal | 81 | 50 (62) | 48 | Echovist | 1 |
| Droste, 2004(15) | Transcraneal | 222 | 127 (57) | 49 | Echovist | 2 |
| Ferrarini, 2005(30) | Transcraneal | 25 | 8 (32) | 40 | Solución isotónica | 1 |
| González-Alujas, 2011(12) | Transcraneal | 134 | 75 (56) | 46 | Solución isotónica | 1 |
| Guimarães, 2005(21) | Transcraneal | 13 | 8 (61) | 36 | Solución isotónica | 1 |
| Hamann, 1998(13) | Transcraneal | 44 | 18 (41) | 35 | Echovist | 10 |
| Heckmann, 1999(31) | Transcraneal | 45 | 24 (53) | 41 | Echovist | 5 |
| Horner, 1997(32) | Transcraneal | 45 | 21 (47) | 41 | Echovist | 1 |
| Jauss, 1994(33) | Transcraneal | 50 | 37 (74) | 54 | Echovist | 1 |
| Job, 1994(34) | Transcraneal | 137 | 76 (55) | 36 | Solución gelatina | 1 |
| Karnik, 1992(35) | Transcraneal | 36 | 20 (56) | 61 | Solución gelatina | 1 |
| Klötzsch, 1994(36) | Transcraneal | 111 | 77 (69) | 59 | Solución isotónica | 1 |
| Komar, 2014(19) | Transcraneal | 420 | 160 (38) | 35 | Solución isotónica | 1 |
| Komatsu, 2017‡(20) | Transcraneal | 112 | 85 (76) | 59 | Solución isotónica | 1 |
| Komatsu, 2017‡(20) | Vertebral | 112 | 85 (76) | 59 | Solución isotónica | 1 |
| Maffè, 2010(18) | Transcraneal | 75 | 28 (37) | 28 | Solución isotónica | 1 |
| Mangiafico, 2009(26) | Transcraneal | 286 | 128 (45) | 35 | Solución isotónica | 1 |
| Nemec, 1991(37) | Transcraneal | 32 | 14 (44) | 50 | Solución isotónica | 1 |
| Nygren, 1998§(38) | Transcraneal | 21 | 14 (67) | 56 | Solución gelatina | 1 |
| Nygren, 1998§(38) | Carotídeo | 23 | 16 (70) | 56 | Solución gelatina | 1 |
| Orzan, 2010(39) | Transcraneal | 68 | 38 (56) | 49 | Solución isotónica | 1 |
| Sastry, 2009(40) | Transcraneal | 39 | 18 (46) | 39 | Solución isotónica | 15 |
| Souteryrand, 2006(41) | Transcraneal | 107 | 67 (63) | 56 | Solución isotónica | 1 |
| Stendel, 2000(17) | Transcraneal | 92 | 47 (51) | 51 | Echovist | 1 |
| Veketasubramanian, 1993(42) | Transcraneal | 49 | 27 (55) | 62 | Solución isotónica | 1 |
| Zito, 2009(22) | Transcraneal | 72 | 33 (46) | 49 | Solución isotónica | 1 |
*Se realizó en el mismo estudio evaluación de UD-c transcraneal con dos medios de contraste diferentes, ambos comparados con ETE-c de forma independiente.
‡Se realizó en el mismo estudio evaluación de UD-c transcraneal y vertebral, ambos comparados contra ETE-c de forma independiente.
§ Se realizó en el mismo estudio evaluación de UD-c transcraneal y carotídeo, ambos comparados contra ETE-c de forma independiente.
NE = no especificado; UD-c = ultrasonido Doppler contrastado; ETE-c = ecocardiograma transesofágico con contraste. Maniobra de provocación Valsalva.
Se realizó evaluación del riesgo de sesgo con la herramienta QUADAS II (Figura 2), la cual, mayoritariamente, presenta datos de bajo riesgo de sesgo. No obstante, dicha herramienta presenta, como característica común, un alto riesgo de sesgo en el apartado de selección de pacientes, lo cual es determinado por el autor, debido a que la población estudiada siempre constaba con el antecedente de patología asociada con CDI, por lo que en ninguno de éstos contaba con grupo control de pacientes sanos (puede que porque la probabilidad de diagnóstico de CDI fuera mayor que en la población general).
Figura 2: Evaluación del riesgo de sesgo de estudios diagnósticos. A) Gráfico de riesgos de sesgo y de aplicabilidad: revisión a juicio del autor sobre cada dominio presentado como porcentajes en los estudios incluidos. B) Resumen del riesgo de sesgo y aplicabilidad: revisión a juicio del autor sobre cada dominio para cada estudio incluido. QUADAS-2 = Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies version 2.
De los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, un estudio evaluó el UD-c vertebral y otro estudio el UD-c carotídeo, por lo que no se pudo realizar análisis estadístico de estas dos pruebas diagnósticas, imposibilitándose su evaluación con metaanálisis.
El UD-c transcraneal fue reportado en 34 estudios (de los 33 artículos) con una muestra de 2,964 participantes (siendo 52% del sexo masculinos), una media de edad de 46.8 ± 17 años. Para el conjunto de estudios, se calculó una sensibilidad de 95% (IC de 95% de 0.93-0.97) con I2 de 67%, y especificidad de 95% (IC de 95% de 0.89-0.98) con I2 de 93% (Figuras 3 y 4). Con estos estudios, se elaboró la curva de ROC, apreciándose una excelente distribución de la mayor parte, con un área bajo la curva de 96% (Figura 5); se calcularon, además, likelihood ratio (+) de 8.93 (IC de 95% de 7.17-11.0), un likelihood ratio (-) de 0.08 (IC de 95% de 0.05-0.12) y, al elaborar el nomograma de Bayes, infiriendo una probabilidad pretest de 30% (prevalencia de CDI en la población general). Se calculó una probabilidad postest de 79% (IC 0.75-0.82) cuando la prueba fue positiva y una probabilidad postest de 3% (IC 0.02-0.05) cuando la prueba fue negativa (Figura 6).
Figura 5: Curva característica operativa de receptor (ROC, por sus siglas en inglés) para los 34 estudios incluidos en el metaanálisis, elaborada con un cálculo de sensibilidad de 95% y especificidad de 95%. Se calculó un área bajo la curva de 97%.
Figura 6: Probabilidades pre-test y post-test para CDI tras realización de ultrasonido Doppler transcraneal. Probabilidad predefinida de una población seleccionada, y probabilidad asociada posterior a la realización de la prueba, para un resultado positivo, y un resultado negativo. CDI = comunicación de derecha a izquierda.
Respecto al medio de contraste, algunos estudios reportaron que no existe una diferencia significativa en la sensibilidad entre ambos materiales. En la presente revisión, 54% de los artículos reporta la realización de sus estudios con solución salina isotónica agitada como medio de contraste; 34% reporta uso de medio de contraste Echovist, y 11% reporta uso de soluciones coloides (gelatina) para sus estudios (sensibilidades de 94, 95 y 94%, respectivamente, no representando diferencia alguna). Sólo un artículo comparó el uso de UD-c transcraneal con diferentes medios de contraste (solución isotónica contra Echovist), reportándose sensibilidades de 94 y 100%, respectivamente, sin mostrar una diferencia estadísticamente significativa, pero recomendando el uso de Echovist cuando la prueba con solución isotónica resulte negativa con alta sospecha de CDI.14
Discusión
Únicamente se encontraron dos estudios que compararan el UD-c vertebral y carotídeo (un estudio de cada uno). Estas dos investigaciones evaluaron la precisión diagnóstica de cada uno contra ETE-c, reportando una mala sensibilidad (53 y 58%, respectivamente). Además, en los mismos estudios, se comparó contra UD-c transcraneal, los cuales reportaron mejor sensibilidad que éstos (65 y 100% respectivamente); sin embargo, la especificidad reportada fue buena para UD-c vertebral y carotídeo (100 y 91%, respectivamente). Cabe señalar que no se pudo realizar análisis estadístico, debido a que no se encontraron más estudios.20,38
De forma individual para el UD-c transcraneal, se reportó una excelente sensibilidad y especificidad para el conjunto de estudios analizados con valores de 95% para cada uno; sin embargo, es importante destacar que los valores de I2 fueron de 67 y 93% respectivamente, reflejando una moderada sensibilidad para el metaanálisis de sensibilidad, pero reflejando una alta heterogeneidad para el metaanálisis de especificidad, lo cual plantea dudas en la veracidad con la que se debe tomar este resultado, y es concordante con la gran variabilidad en los valores de especificidad reportados en los estudios.
Las maniobras de provocación durante la realización de UD-c transcraneal se han estandarizado como parte indispensable del procedimiento, lo cual en múltiples estudios se ha demostrado cómo afecta de forma significativa su sensibilidad; en el presente análisis, únicamente se incluyeron los estudios en los cuales se realizó maniobra de provocación, siendo la maniobra de Valsalva la que se utilizó en la totalidad de éstos. La duración del tiempo de la maniobra de provocación es otro punto de debate, pues se ha referido como apropiado un valor en torno a 10 segundos; en la presente revisión, se encontró que sólo 20% la realizó con una maniobra mínima de 10 segundos, en tanto que en la mayoría (38%), se usó una maniobra de sólo cinco segundos (35% de los estudios reporta el uso de maniobra de provocación, pero no la duración de la misma).23
Cabe destacar que, al utilizar el ETE-c como estándar de referencia, se está valorando la sensibilidad y especificidad del UD-c para el diagnóstico de CDI intracardiaca, es decir, el CDI de origen pulmonar difícilmente puede ser evidenciado mediante ETE-c, y constituye un potencial condicionante de resultados falsos negativos para el UD-c. Llama la atención, inclusive, que algunos autores refieren que el ETE-c puede tener menor sensibilidad diagnóstica que UD-c para CDI de cualquier causa.10,19,31,32
Es de especial interés para los médicos en la Unidad de Terapia Intensiva el efecto de la maniobra de Valsalva sobre los cortocircuitos, demostrando que un defecto anatómico que condicione cortocircuito no necesariamente condicionará un flujo sanguíneo de derecha a izquierda. Debe incluso aclarase que el cortocircuito más comúnmente tendrá una dirección de izquierda a derecha por las presiones más elevadas que se manejan en las cavidades izquierdas del corazón, creándose la CDI sólo cuando se ejerce una presión positiva pulmonar con la maniobra de Valsalva. Esto supone que los pacientes con ventilación mecánica con presión positiva tendrán una mayor predilección a presentar CDI que no era existente o manifiesta, previo a que se realizara la aplicación de presión positiva en la vía aérea, y que pudiese, por ende, producir cambios clínicos o gasométricos en pacientes sin previa manifestación de patología respiratoria o hemodinámica; esto supone que sería importante sospechar y diagnosticar esta patología de forma habitual en los pacientes con ventilación mecánica invasiva y falla respiratoria sin causa establecida.
Cabe resaltar que no se encontró ningún estudio en el cual se reportara la evaluación diagnóstica con UD-c en pacientes con ventilación mecánica invasiva, lo cual supone un área de oportunidad para futuros ensayos clínicos.
Conclusiones
El UD-c transcraneal es una prueba con un excelente rendimiento diagnóstico al compararse con el ETE-c. Tiene como ventaja que es un estudio menos invasivo y que se realiza con mayor facilidad, pero cuenta con la desventaja de que no permite diferenciar el tipo de comunicación intracardiaca responsable de la CDI ni permite diferenciar entre CDI de origen intracardiaca o intrapulmonar.
Consideramos que es necesario realizar estudios con un método de referencia distinto que defina la precisión para el diagnóstico de CDI de origen intrapulmonar. El tipo de medio de contraste utilizado y la duración de la maniobra de provocación no parecen tener un impacto significativo en la precisión del UD-c. No existe suficiente evidencia como para recomendar el uso de UD-c vertebral o carotídeo para el diagnóstico de CDI; sin embargo, la evidencia actual orienta hacia una superioridad del UD-c transcraneal sobre estos dos.
