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Introducción
La hipertensión portal es la complicación mas severa y frecuente de la enfermedad hepática crónica. Es la causa de la mayoría de las complicaciones de cirrosis, como hemorragia por varices gastroesofágicas, gastropatía hipertensiva portal, ascitis, peritonitis bacteriana espontanea, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática, síndrome hepatopulmonar y portopulmonar, bacteriemia e hiperesplenismo. [1]
La HV es una emergencia médica asociada con una mortalidad que, a pesar de los avances recientes, continúa siendo aproximadamente del 10 al 20% a 6 semanas (30% sin terapia endoscópica), siendo el riesgo aun mayor en aquellos pacientes que desarrollan HV sumado a otra descompensación (>80% a 5 años). Actualmente se considera una muerte relacionada al sangrado cualquiera que ocurra dentro de las siguientes 6 semanas de la hospitalización. [2,3]
Con los actuales tratamientos el control del sangrado se logra en más del 80% de los pacientes. La incidencia de resangrado es de 20% en las primeras 6 semanas (60% sin terapia endoscópica), presentándose el mayor riesgo en los primeros 5 días, con una disminución al riesgo basal posterior a las 6 semanas. Esto resulta de importancia debido a que el resangrado temprano, al igual que la sepsis, son los 2 predictores más importantes de muerte por sangrado variceal. [4]
De acuerdo al último consenso de BAVENO VI la mortalidad a 6 semanas debe ser el primer objetivo de las terapias de tratamiento en la hemorragia variceal aguda y como objetivos secundarios la prevención de la recurrencia temprana (a los 5 días), la necesidad de terapia de rescate (terapia endoscópica adicional, shunt portosistémico intrahepático transyugular, el uso de sonda de balones, etc.), el requerimiento transfusional y los días de estancia en terapia intensiva/intrahospitalaria. [2,5]
Una vez restituida la perdida sanguínea y estabilizado el estado hemodinámico del paciente, la endoscopia debe de realizarse dentro de las primeras 12 hrs desde la admisión hospitalaria, para identificar la causa del sangrado y de estar indicado realizar terapia endoscópica. En caso de que el origen del sangrado sea variceal, la LVE deberá realizarse dentro del mismo procedimiento. La terapia endoscópica y el tratamiento vasoactivo han demostrado tener una eficacia en el control del sangrado en el 80 a 85% de los pacientes, por lo anterior la indicación actual es mantener los fármacos durante 2 a 5 días para cubrir el periodo de mayor resangrado. [3,4]
El consenso define principalmente cuatro elementos de alta calidad para el cuidado de los pacientes con HV los cuales son endoscopia oportuna (≤12 hrs), uso de profilaxis antibiótica y de análogos de somatostatina antes del estudio endoscópico, y la LVE como tratamiento primario para las varices esofágicas debido a que presenta un mayor éxito en el cese de la hemorragia, menor tasa de efectos secundarios (ulceras, estenosis), una menor tasa de resangrado temprano y menor tasa de mortalidad temprana comparada con la escleroterapia. [6,7]
Por lo anterior, el desarrollo de estrategias de detección y manejo rentables para la hipertensión portal en búsqueda de reducir la morbilidad y la mortalidad, así como la carga general sobre la atención médica, resulta esencial.
Obejtivo primario
Evaluar la eficacia de la endoscopia oportuna y de la LVE en pacientes con HV aguda y su impacto en los objetivos adicionales determinados por el consenso de BAVENO VI (uso de terapia de rescate, recurrencia del sangrado, necesidad de transfusión y DEIH).
Obejtivos secundarios
Establecer las características sociodemográficas de los pacientes con hemorragia variceal aguda, identificar con base en la escala Child Pugh el grado de severidad de la enfermedad hepática crónica y determinar si existe un impacto en la LVE ≤12 hrs vs LVE >12 hrs sobre los objetivos planteados por el consenso.
Material y método
Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, en el cual se incluyeron a todos los pacientes con HV aguda por cualquier etiología a quienes se les realizó endoscopia y LVE en el servicio de Endoscopia Gastrointestinal del Hospital Juárez de México con seguimiento a 5 días y 6 semanas posterior al egreso en el periodo de enero a diciembre del 2018. Se hizo restitución de volumen para restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica, se administró antibiótico profiláctico (Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 hrs) y análogo de somatostatina (Octreotide bolo 50µg seguido de infusión 50µg/hr) al ingreso en urgencias de los pacientes incluidos.
Criterios de inclusión: edad mayor o igual a 18 años, pacientes con diagnóstico de HV aguda de cualquier etiología a quienes se les realizó ligadura variceal endoscópica. Criterios de exclusión: pacientes en quienes la LVE se haya realizado en otro centro hospitalario, pacientes ingresados por HV aguda quienes fallecieron previo a la LVE, pacientes con HV aguda secundario a varices gástricas o ectópicas, pacientes que no contaran con expediente clínico completo.
Se realizó una revisión del expediente clínico obteniéndose edad, género, etiología de la hipertensión portal. Se determinó la gravedad de la enfermedad hepática mediante la escala Child Pugh. Se reportó fecha y hora de ingreso hospitalario, de la realización de endoscopia y LVE, en caso de que esta última se realizará en un segundo tiempo se registró fecha y hora de la misma. Se cuantifico el número de unidades de concentrados eritrocitarios transfundidos durante el internamiento, así como los días de estancia intrahospitalaria. Se obtuvo registro de episodios de resangrado, descompensación hemodinámica y muerte dentro los 5 días y 6 semanas post egreso hospitalario.
Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo se obtuvieron tablas de distribución de frecuencias, así como medidas de tendencia central y de dispersión para todas las variables incluidas en el estudio según se trate de cualitativas o cuantitativas respectivamente. Para diferencia de proporciones entre grupos se utilizó chi cuadrada o t Student para variables no paramétricas y paramétricas respectivamente. Se consideró estadísticamente significativa la diferencia del valor de p<0.05. Se utilizó el programa estadístico SPSS V.22.
Resultados
De los pacientes candidatos a evaluación, 99 pacientes ingresaron por hemorragia variceal de origen esofágico de los cuales 88 contaron con todos los criterios para su estudio, 35 (39.77%) mujeres y 53 (60.22%) hombres, edad media de 54.64 años, las etiologías más frecuentes de la hipertensión portal fueron cirrosis hepática por alcohol (46 = 52.27%), pacientes con hipertensión portal sin diagnóstico definido (23 = 26.13%) y cirrosis hepática secundaria a enfermedad por hígado graso no alcohólico (10 = 11.36%) (NASH por sus siglas en ingles). La mayoría se catalogó en un estadio Child Pugh B (56 = 63.63%) con una media de puntaje de MELD-Na 16.27 ± 6.24.
Dentro de las primeras 12 horas se realizó endoscopia a 52 pacientes (59.09%) y la LVE a 35 pacientes (39.77%). La mortalidad a 6 semanas fue de 9.1%, 4 mujeres y 4 hombres con edad media 60.87 años, la etiología fue cirrosis hepática por alcohol (4 = 50%) e hipertensión portal sin diagnóstico definido (4 = 50%), 5 pacientes (62.5%) se catalogaron en un estadio Child Pugh B y 3 pacientes (37.5%) Child Pugh C con una media de MELD-Na de 18.5 puntos. La recurrencia de sangrado a los 5 días se presentó en 12 pacientes (15%) y a las 6 semanas post egreso en 13 (16.25%). Dos pacientes (2.27%) requirieron terapia de rescate (colocación de sonda de balones) durante su internamiento. Se obtuvo una media de requerimiento transfusional de 1.31 ± 1.55 unidades de CE y media de DEIH de 3.88 ± 2.98 días. (Tabla 1)
Tabla 1 Características generales de la población estudiada
| Característica | Frecuencia (n = 88) |
|---|---|
| Edad (años, media ± DE) | 54.64 ± 12.03 |
| Género | |
| Hombre | 53 (60.22%) |
| Mujer | 35 (39.77%) |
| Etiología | |
| Alcohol | 46 (52.27%) |
| Virus hepatitis C | 6 (6.81%) |
| Autoimmune | 2 (2.27%) |
| NASH | 10 (11.36%) |
| Reciente diagnóstico | 23 (26.13%) |
| Otras | 1 (1.13%) |
| Complicaciones al ingreso | |
| Encefalopatía hepática | 6 (6.81%) |
| Ascitis | 9 (10.22%) |
| Child - Pugh | |
| A | 22 (25%) |
| B | 56 (63.63%) |
| C | 10 (11.36%) |
| MELD - Na (media ± DE) | 16.27 ± 6.24 |
| Endoscopia | |
| ≤ 12 hrs | 52 (59.09%) |
| > 12 hrs | 36 (40.90%) |
| Ligadura variceal | |
| ≤ 12 hrs | 35 (39.77%) |
| > 12 hrs | 53 (60.22%) |
| Terapia de rescate | 2 (2.27%) |
| Requerimiento transfusional (unidades CE, media ± DE) | 1.31 ± 1.55 |
| Sin requerimiento | 39 (44.3%) |
| 1 – 2 | 31 (35.2%) |
| 3 – 4 | 14 (15.9%) |
| 5 – 6 | 4 (4.5%) |
| Estancia intrahospitalaria (días, media ± DE) | 3.88 ± 2.98 |
| Recurrencia del sangrado | |
| 5 días | 12 (15%) |
| 6 semanas | 13 (16.25%) |
| Mortalidad | |
| 6 semanas | 8 (9.1%) |
CE: Concentrado eritrocitario, DE: Desviación estándar, NASH: Non Alcoholic Steatosis Hepatitis
Se realizó la comparación entre aquellos pacientes en quienes se realizó LVE ≤12 hrs vs LVE >12 hrs con el fin de determinar su impacto sobre la mortalidad a 6 semanas, requerimiento transfusional, recurrencia del sangrado y los DEIH; sin embargo, no se detectaron asociaciones significativas. (Tabla 2)
Tabla 2 Comparación de pacientes con LVE ≤ 12 hrs vs LVE > 12 hrs
| Características | LVE ≤ 12 hrs (n = 35) | LVE > 12 hrs (n = 53) | |
|---|---|---|---|
| Mortalidad 6 semanas | 4 (11.4%) | 4 (7.5%) | p = 0.398 |
| Recurrencia del | p = 0.772 | ||
| sangrado | |||
| Sin sangrado | 26 (74.3%) | 37 (69.8%) | |
| 5 días | 5 (14.3%) | 7 (13.2%) | |
| 6 semanas | 4 (11.4%) | 9 (17.0%) | |
| Requerimiento transfusional (unidades CE) | p = 0.175 | ||
| Sin requerimiento | 16 (45.7%) | 23 (43.4%) | |
| 1 – 2 | 15 (42.9%) | 16 (30.2%) | |
| 3 – 4 | 2 (5.7%) | 12 (22.6%) | |
| 5 – 6 | 2 (5.7%) | 2 (3.8%) | |
| Estancia intrahospitalaria (días, media ± DE) | 3.57 ± 2.83 | 4.09 ± 3.09 | p = 0.424 |
CE: Concentrado eritrocitario, DE: Desviación estándar. * p < 0.05
Discusión
La cirrosis hepática es con mucho la causa más común de hipertensión portal, representando el 90% de los casos en Europa y 80% de los casos en Asia y África. En México la cirrosis fue la cuarta causa de mortalidad en 2010, siendo responsable del 18% de las muertes en el género masculino con edades entre 40 y 49 años. La mortalidad por esta entidad ha disminuido en las últimas décadas en México (en 1980 fue del 45.9/100,000 habitantes y disminuyó a 38.3/100,000 habitantes en 2010), sin embargo, representa la tasa más alta de Latinoamérica. [8,9]
La prevalencia de las varices incrementa con la severidad de la enfermedad hepática (clase A Child Pugh 42%, clase B 70%, clase C 75%) y con ello el riesgo de hemorragia. [3,6]. El tratamiento combinado farmacológico y endoscópico consigue un control de la hemorragia en cerca del 70 – 80% de los pacientes durante los primeros 5 días y una mortalidad que se aproxima al 20%. A pesar de una adecuada evolución posterior a un episodio de sangrado, el riesgo de recurrencia permanece en el 60% dentro del primer año. [10,11,12] En el nuestro estudio se pudo observar la presencia de HV aguda más frecuentemente en hombres, secundaria a cirrosis por alcohol y con predominio en estadios avanzados de la enfermedad, lo cual concuerda con lo ampliamente reportado por la literatura.
Intervenciones terapéuticas tempranas, tales como la optimización del soporte en cuidado intensivo, el uso de agentes vasopresores para disminuir la presión portal, el uso de antibióticos profilácticos y la intervención endoscópica de manera oportuna son puntos que favorecen la disminución en la mortalidad. [3,13] En nuestro centro hospitalario dentro de los primeros 5 días se logró un control de la hemorragia con tratamiento combinado del 85%, con recurrencia del sangrado a 6 semanas del 16.25% y una mortalidad a las 6 semanas del 9.1% lo cual demuestra una adecuada eficacia de acuerdo a los informes internacionales.
La endoscopia terapéutica oportuna es considerada de gran relevancia en el tratamiento de estos pacientes, con la mayoría de las guías y el consenso de BAVENO VI recomendándola dentro de las 12 hrs desde el ingreso hospitalario posterior a la reanimación hemodinámica. Sin embargo, el nivel de evidencia para esta recomendación parece ser bajo. [14,15] Por ejemplo, una encuesta mostró una variabilidad significativa en la opinión de los gastroenterólogos sobre el momento de la endoscopia después de una HV. [16] Por otro lado, de llevarse a cabo la endoscopía de manera muy temprana el examen podría ser subóptimo debido a mala preparación, a coágulos de sangre remanentes, etc. Así mismo, el riesgo de una complicación relacionada con el procedimiento tiende a aumentar cuando la endoscopia se realiza demasiado pronto en pacientes con una condición inestable en comparación con cuando se realiza en un estado más estable. Yoo J et al [17] en su estudio realizado en dos centros hospitalarios de Corea del Sur no pudieron demostrar un mayor beneficio en la endoscopia de urgencia, sugiriendo que el momento y los resultados clínicos, incluida la mortalidad, muestran una correlación no lineal, con una mortalidad a 6 semanas de 22.5% cuando se realizaba una endoscopia dentro de las 12 hrs. Cheung J et al [14] en su estudio realizado en Canadá en pacientes con HV aguda hemodinámicamente estables, tampoco se demostró una asociación con la mortalidad y el momento de la endoscopia. Por lo anterior parece que un tiempo gold standard recomendado para llevar a cabo la endoscopia en pacientes con HV aguda aún no ha sido bien determinado. En nuestro estudio tampoco se encontraron diferencias significativas al realizar la LVE antes o después de 12 hrs sobre la mortalidad a 6 semanas, requerimiento transfusional, recurrencia del sangrado y los DEIH, reportándose sobre todo el retraso en la aplicación de la terapia endoscópica debido a inestabilidad del estado hemodinámico y neurológico.
El pronóstico de pacientes con HV aguda está determinado por un conjunto de factores no solo por la terapia endoscópica oportuna, como quedo determinado en este estudio, como son: la presión portal, factores clínicos, como serían la gravedad de la enfermedad hepática, la magnitud del sangrado y episodios de resangrado, el estatus bioquímico e infecciones asociadas, por lo cual en la búsqueda del cumplimiento de los objetivos terapéuticos determinados por el consenso de BAVENO VI deberán ser tomados en cuenta. Parece razonable el corte de 6 semanas sugerido por el consenso dado que el pronostico a largo plazo de pacientes con HV aguda está principalmente relacionado con la función hepática basal.
Limitaciones del estudio. Al ser un estudio retrospectivo puede verse confundido por factores no medidos. Claramente, existen dificultades éticas para inscribir a los pacientes con HV aguda en los estudios clínicos aleatorizados; sin embargo, los estudios retrospectivos pueden ser beneficiosos para proporcionar información confiable y práctica. En segundo lugar, el retraso para aplicar la LVE no fue solo secundario a las características clínicas del paciente sino también a las características propias de nuestro centro hospitalario (pacientes proporcionan insumos, no se cuenta con servicio de endoscopia en turno nocturno). En tercer lugar, el tiempo de seguimiento fue corto y el tamaño de la muestra pequeño.
En conclusión, demostramos que la eficacia de la endoscopia oportuna en nuestro centro hospitalario se encuentra dentro de los estándares internacionales, aunque, puede no afectar los resultados clínicos de los pacientes con HV aguda sugeridos por BAVENO VI, lo cual implica que la gravedad de la enfermedad subyacente o los aspectos no medidos de los cuidados médicos desempeñan un papel más importante en el resultado que el tratamiento endoscópico.
