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Introducción
El cáncer de páncreas representa la séptima causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Para el 2018 se reportaron 438,918 casos con este diagnóstico y 432,242 nuevas muertes por esta enfermedad. A pesar de los avances en la detección y el tratamiento, la tasa de supervivencia a 5 años sigue siendo solamente del 9%. (1) La Biopsia por Aspiración con aguja fina guiada por Ultrasonido endoscópico (BAAF-USE) es una técnica recomendada y validada para el diagnóstico tisular de los tumores de páncreas; (2) Los resultados reportados de esta técnica para el diagnóstico de tumores sólidos de páncreas varían en sensibilidad (64-95%), especificidad (75-100%) y certeza diagnostica (78-95%). Diversos factores pueden afectar los resultados antes mencionados, como la experiencia del Endoscopista, la localización, tamaño y firmeza del tejido a evaluar, el número de pases y la presencia de un citopatólogo en la sala. (2)(3)(4).
Se han utilizado diferentes diámetros de agujas para la BAAF-USE (19, 22 y 25 gauges) mismas que tienen diversas limitaciones, tales como que su rendimiento diagnóstico es dependiente de la disponibilidad de un citopatólogo en la sala para una rápida evaluación, además de no proveer tejido histológico tipo core, dependiendo exclusivamente de la citología para el diagnóstico. (4) Se han introducido nuevas agujas pretendiendo superar estas limitaciones y con el objetivo de preservar la arquitectura del tejido para asegurar una evaluación histológica; estas agujas cuentan con una bisel cortante en la punta y un bisel inverso en una porción distal a la punta que engancha y corta el tejido atrapándolo durante el movimiento de la aguja dentro del tumor, esto teóricamente ofrece obtener tejido histológico adecuado en cantidad y calidad para diagnóstico; dichas agujas se conocen con el nombre de Biopsias por aguja fina “fine needle biopsy” por sus siglas en inglés (FNB). (2) (4) De las FNB, las de bisel inverso denominadas ProCore (Cook Medical), han sido las más evaluadas. (2)
Se han comparado en diversos estudios previamente la certeza diagnostica para el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas de 2 tipos de agujas (BAAF vs FNB “ProCore”), no encontrando diferencias estadísticas en el tipo de aguja cuando se evaluaron gauges de 22 y 25. (5)(6) (7) (8) La certeza diagnostica para tumores sólidos ha sido evaluada en 8 estudios aleatorizados y controlados, no encontrando diferencia estadística entre las agujas en el análisis principal, sin embargo en el análisis de subgrupo en el estudio de Hucl T, et al. (9) Demostró que cuando se comparan agujas de mismo calibre, las FNB ofrecen mayor certeza diagnostica para malignidad en pacientes con tumores sólidos de páncreas (86.8% vs 75.0%, p= 0.046); Lee Y, et al. (8) Reporto necesidad de menos pases para obtener adecuado tejido para el diagnóstico histológico (1.0 vs. 2.0; P<0.001), así como también, una mayor proporción de pacientes cuyo diagnóstico de malignidad fue diagnosticado en el primer pase cuando se empleaban FNB (72.7% vs. 37.5%; P<0.001). En un metanálisis reciente (10), se incluyeron solo Ensayos clínicos controlados que compararon la eficacia diagnostica de BAAF de 22G vs 25G para el diagnóstico de tumores sólidos de páncreas, no encontrando diferencias estadísticamente significativas (25G ROC de 0.9705 vs 22G ROC 0.9795, p=0.497), sin embargo, se excluyeron todos los pacientes que fueron evaluados con FNB. Las conclusiones sobre el impacto del tipo de aguja en la adecuación de la muestra y la calidad de la misma, se ven obstaculizados por definiciones inconsistentes de estos resultados en todos los estudios, así como la heterogeneidad de los estudios evaluados en los metanálisis. Actualmente la Guía técnica de la sociedad europea de endoscopia gastrointestinal sobre el muestreo durante USE, recomienda de forma indistinta el uso de agujas BAAF o FNB, de 22 o 25G para la obtención de tejido en el diagnóstico de neoplasias sólidas, basado en la mayoría de los análisis principales realizados por los estudios aleatorizados disponibles. (2)
Objetivo
Evaluar de forma comparativa la eficacia y seguridad de las agujas No ProCore (FNA) vs ProCore (FNB) de diferentes calibres (22 y 25 G) para el diagnóstico de tumores sólidos de páncreas en nuestro medio.
Métodos
Pacientes
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo, analítico, de todas las muestras realizadas por USE en la unidad de Endoscopia Gastrointestinal del Instituto Nacional de Cancerología, entre febrero de 2017 y enero de 2019. Se aleatorizaron 4 grupos de pacientes con tumores sólidos de páncreas que se sometieron a USE bajo asignación aleatoria. Se revisó completamente el expediente médico de todos los pacientes seleccionados en el estudio, obteniendo los siguientes datos: sexo, edad, fecha del procedimiento, localización y tamaño de la lesión por USE y Tomografía, calibre y tipo de la aguja (ProCore o No ProCore), calidad de la muestra reportada por patología, resultado histológico final y complicaciones (pancreatitis, perforación o sangrado); los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años con tumores sólidos de páncreas sin contraindicaciones hematológicas o hemodinámicas para ser sometidos a USE. Los criterios de exclusión fueron aquellos pacientes que no aceptaran participar en el estudio, y fueron eliminados aquellos pacientes que perdieran seguimiento en el instituto dentro de los primeros 6 meses de incluidos. Las complicaciones fueron definidas como cualquier complicación relacionada con la punción por USE hasta los 30 días de haber realizado el procedimiento. Todos los pacientes fueron instruidos para acudir al servicio en caso de síntomas sugestivos de complicaciones los cuales eran explicados antes y después del procedimiento (pancreatitis, sangrado, perforación). Información adicional fue obtenida vía contacto directo con el medico de referencia o con el paciente. Se consideró falla técnica el fracaso en introducir la aguja al tumor al momento de la punción y pérdida de la muestra al pasarla a la laminilla. Los resultados del muestreo guiado por USE se confirmaron utilizando los siguientes criterios: histopatología quirúrgica, seguimiento clínico durante un mínimo de 6 meses y/o resultados de otras pruebas de diagnóstico. Este estudio fue aprobado por el comité de investigación y ética de nuestra institución con el número 2019/0025; se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes que se sometieron a USE y se siguieron los lineamientos internacionales emanados de la 18ª Asamblea Médica de Helsinki, Finlandia en 1964 y de las modificaciones hechas por la 29ª asamblea en Tokio, Japón en 1975 y la 59ª en Seúl Corea 2008 en donde se contempla la investigación médica (Investigación Clínica).
Técnica de obtención de muestras por USE
Se empleó un ecoendoscopio lineal (GF-UCT180, Olympus). Cada paciente fue sedado por un anestesiólogo. Después de determinar el sitio de punción optimo, se realizó una punción utilizando una aguja calibre 22G (Echotip Ultra; Cook Ireland Ltd., Limerick, Irlanda), 22G (Expect Slimline; Boston Scientific), 25G (Expect Slimline; Boston Scientific) o 25G (Echotip Ultra; Cook Ireland Ltd., Limerick, Irlanda) o una aguja FNB 25G o 22G (Echotip ProCore HD; Cook Ireland Ltd., Limerick, Irlanda). Todos los tumores de cabeza y proceso uncinado se abordaron atreves del duodeno y todos los tumores de cuerpo y cola se abordaron atreves del estómago. Después de introducir la aguja en el tumor, se retiró el estilete y se aplicó succión con una jeringa de 10cc. En cada pase, la aguja se introdujo con movimientos cortos de un lado a otro dentro de la lesión de 10 a 15 veces en forma de abanico. La toma de la muestra se realizó sin citopatólogo en la sala. El estilete de la aguja se usó para empujar gradualmente el material de tejido fuera de la aguja. Los materiales obtenidos en el primer pase se colocaron en un portaobjetos para frotis convencional y fijación con alcohol, y las muestras obtenidas del siguiente pase se colocaron en un conservante a base de una preparación liquida. Si el material obtenido para los pases era macroscópicamente visibles por el Endoscopista, no se realizaban más pases. El material obtenido se enviaba a patología para su preparación e interpretación.
Preparación de especímenes y calidad de la muestra
La preparación e interpretación de las muestras se llevó acabo en tres fases:
1. Revisión rápida de los extendidos citológicos para evaluar la suficiencia del material, utilizando la técnica de tinción con Hemacolor®. Se utilizaron los criterios de la sociedad de papanicolaou para poder clasificar la muestra como adecuada, inadecuada o insuficiente. Muestra adecuada: Cuando existían células bien preservadas identificables del sitio blanco en cantidad suficiente para llegar a un diagnóstico presuntivo.
Muestra inadecuada: Cuando no había grupos celulares identificables del sitio blanco o bien el estado de preservación de los mismos no era el óptimo (desecación), falta de cualquier material visible o contaminación.
Muestra insuficiente: cuando existieron algunos grupos celulares del sitio blanco o algunas células individuales atípicas que, sin embargo, dado lo escaso del material, no permitían clasificar definitivamente a la muestra como positiva o negativa para malignidad.
2. Análisis citológico de los extendidos teñidos con papanicolaou donde se realiza un análisis morfológico a mayor detalle, e incluso modificar el reporte preliminar de la calidad de la muestra emitido en la revisión rápida de los extendidos citológicos.
3. Realización del bloque celular: el material obtenido y fijado en CARBOWAX (agua destilada, alcohol al 96%, polietilenglicol y rifampicina), se sometió a un proceso de centrifugación, obteniendo un sedimento celular, el cual fue colocado en formol y procesado como una muestra histológica (deshidratación, inclusión en bloques de parafina, corte y tinción con hematoxilina y eosina). La obtención de este material ayudo a evaluar las características arquitecturales y morfológicas del tejido e incluso a realizar reacciones de inmunohistoquimica, las cuales pueden ayudar a completar el diagnostico.
Para el reporte final de la citología pancreatobiliar se utilizó el sistema de la sociedad de Papanicolaou: I. No diagnostica, II. Negativa para malignidad, III. Atípica, IV. Neoplásica benigna, V. sospechosa de malignidad, VI. Positiva o maligna.
Variables utilizadas
En nuestro trabajo definimos eficacia como la capacidad para producir un efecto deseado (diagnostico/no diagnostico) mediante el análisis comparativo e inicialmente prueba cruzada X2. Se continuo la evaluación de cada aguja contra el grupo control (el resto de las agujas), llevando acabo tablas de 2x2 para el cálculo de sensibilidad, especificidad y valores predictivos en cada subgrupo. Nuestro objetivo secundario fue evaluar seguridad, por medio de la presencia de complicaciones.
Análisis estadístico
El presente estudio se analizó por medio de estadística descriptiva: frecuencias, porcentajes para describir variables cualitativas. Desarrollamos pruebas de normalidad para variables cuantitativas; su expresión en media y desviación estándar. Se utilizó Chi Cuadrada para analizar frecuencias o proporciones con el paquete estadístico SSPS versión 25.0 para el análisis de los datos. Se desarrolló el análisis de cada una de las agujas, mediante tablas de 2 x 2 para determinar sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Calculamos Chi cuadrada de Fisher. Se determinó significancia estadística con un valor de P de < 0.05.
Resultados
Se incluyeron 131 pacientes, 55 hombres y 76 mujeres, con una media de edad de 59.5 años (DE=1.58), con un máximo de edad de 85 años y un mínimo de 23 años. 36 pacientes se aleatorizaron al grupo de las agujas 22G ProCore, 33 pacientes al grupo de las agujas 22G No ProCore, 22 pacientes al grupo 25G ProCore y 40 pacientes al grupo de las agujas 25G No ProCore, (p=0.08). En cuanto a síntomas al diagnóstico, 73% presento dolor abdominal (p=0.92), 60% ictericia (p=0.14) y 71.8% pérdida de peso (p=0.07); Con base a la localización del tumor, 79.4% localizados en cabeza, 15.3% en cuerpo, 5.3% en cola de páncreas, p=0.08. El tamaño promedio en el que encontramos la mayoría de los tumores se encontró entre 22 y 42mm (p=0.04). Ver tabla 1, características clínico-patológicas. La ruta de acceso al tumor fue en un 90.8% transduodenal y en un 9.16% transgastrica. La histología más frecuente fue adenocarcinoma en un 58.0%, seguido de otros (metástasis) en un 24.4%, neuroendocrino en un 8.4%, carcinoma poco diferenciado en un 6.9%, tumor solido pseudopapilar en un 1.5% y linfoma en un 0.8% (p=0.93), ver gráfico 1.
Tabla 1 Características clínico-patológicas. USE: Ultrasonido Endoscópico, No.: cantidad expresada en número
| Características | Tipo de aguja | Valor de P | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 22G ProCore | 22G No ProCore | 25G ProCore | 25G No ProCore | ||
| Sexo (Hombre/mujer) | 12/24 | 15/18 | 12/10 | 16/24 | 0.430 |
| Edad en años (%) | 0.397 | ||||
| 18 a 35 | 0 (0) | 0 (0) | 2 (9.1) | 2 (5) | |
| 36-45 | 6 (16.7) | 3 (9.1) | 1 (4.5) | 4 (10) | |
| 46-65 | 15 (41.7) | 20 (60.6) | 11 (50) | 18 (45) | |
| 66-85 | 15 (41.7) | 10 (30.0) | 8 (36.4) | 16 (40) | |
| Síntomas, No. (%) | |||||
| Dolor abdominal | 26 (72.2) | 25 (75.8) | 15 (68.2) | 30 (75) | 0.924 |
| Pérdida de peso | 26 (72.2) | 27 (81.8) | 11 (50) | 30 (75) | 0.072 |
| Ictericia | 22 (61.1) | 13 (39.4) | 9 (40.9) | 24 (60) | 0.144 |
| Tamaño del tumor por USE en mm (%) | 0.049 | ||||
| 10-21 | 1 (2.8) | 2 (6.1) | 1 (4.5) | 7 (17.5) | |
| 22-42 | 24 (66.7) | 21 (63.6) | 14 (63.6) | 26 (65) | |
| 43-63 | 9 (25) | 4 (12) | 7 (31) | 5 (12.5) | |
| 64-95 | 1 (2.8) | 5 (15.2) | 0 (0) | 2 (5) | |
| >96 | 1 (2.8) | 1 (3) | 0 (0) | 0 (0) | |
| Localización del tumor, No. (%) | 0.086 | ||||
| Cabeza/uncinado | 33 (91.7) | 23 (69.7) | 13 (59.1) | 35 (87.5) | |
| Cuerpo | 1 (2.8) | 6 (18.2) | 4 (18.2) | 3 (7.5) | |
| Cola | 1 (2.8) | 3 (9.1) | 2 (9.1) | 1 (2.5) | |
| Diagnostico final, No. (%) | 0.933 | ||||
| Adenocarcinoma | 21 (58.3) | 19 (57.6) | 13 (59.1) | 23 (57.5) | |
| Carcinoma Poco diferenciado | 2 (5.6) | 3 (9.1) | 2 (9.1) | 2 (5.0) | |
| Tumor neuroendocrino | 2 (5.6) | 3 (9.1) | 2 (9.1) | 4 (10) | |
| Linfoma | 0 (0) | 1 (3) | 0 (0) | 0 (0) | |
| Tumor solido pseudopapilar | 1 (2.8) | 0 (0) | 1 (4.5) | 0 (0) | |
| Otros (metástasis) | 10 (27.8) | 7 (21.2) | 4 (18.2) | 11 (27.5) | |
Para el análisis de los resultados se consideró muestra diagnostica a las categorías II, III, IV, V Y VI de Papanicolaou, y no diagnosticas a la categoría I de papanicolaou. Ver gráfico 2. La citología reportada como adecuada se catalogó como diagnostica y la inadecuada o insuficiente como no diagnostica. El 100% de las muestras recabadas fueron suficientes para la realización de bloque celular.
Se realizó un análisis comparativo entre los diferentes tipos de aguja; En caso de 22G ProCore se obtuvo un total de 33 pacientes (91.7%) con resultado diagnóstico, siendo 3 (8.3%) No diagnóstico con una Sensibilidad de 88%, Especificidad de 75%, Valor predictivo positivo de 97% y Valor Predictivo Negativo de 25% (p=0.048).
En el caso de 22G No ProCore, 30 (90.9%) pacientes fueron concluyentes para el diagnóstico con 3 pacientes en los cuales la muestra no fue diagnostica (9.1%). Su Sensibilidad fue de 85%, Especificidad de 100%, Valor predictivo positivo de 100%, Valor predictivo negativo de 37% (p= 0.006).
Para la Aguja 25G ProCore, se obtuvo un total de 21 pacientes con diagnostico (95.5%). Con solo 1 paciente cuya muestra fue no diagnostica. Su sensibilidad fue de 87%, Especificidad de 100%, valor predictivo positivo de 100%, valor predictivo negativo de 25%, (p=0.298).
En el caso de la aguja 25G No ProCore se diagnosticaron un total de 34 pacientes (85%), 6 pacientes no fue diagnostico (15%). Su sensibilidad fue 85%, Especificidad de 100%, valor predictivo positivo de 100%, valor predictivo negativo de 50%. (p=0.0001).
Al comparar los grupos de los cuatro tipos de aguja, contra nuestro desenlace final que fue el identificar los grupos diagnóstico y no diagnostico no se observó significancia estadística (p= 0.57), tampoco se observó significancia estadística al comparar la citología adecuada, inadecuada o insuficiente, entre los cuatro tipos de agujas (p=0.38). Ver tabla 2 y 3.
Tabla 2 Características técnicas, citológicas e histológicas. No.: cantidad expresada en número. Categoría I. No diagnostica, Categoría II. Negativa para malignidad, Categoría III. Atípica, Categoría IV. Neoplásica benigna, Categoría V. sospechosa de malignidad, Categoría VI. Positiva o maligna
| Características | Tipo de aguja | Valor de P | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 22G ProCore | 22G No ProCore | 25G ProCore | 25G No ProCore | ||
| Ruta de acceso, No. (%) | 0.152 | ||||
| Transgastrico | 6 (16.7) | 1 (3) | 3 (13.6) | 2 (5) | |
| Transduodenal | 30 (83.3) | 32 (97) | 19 (86.4) | 38 (95) | |
| No. de pases por aguja (%) | 0.806 | ||||
| 1 | 1 (2.8) | 1 (3) | 1 (4.5) | 0 (0) | |
| 2 | 27 (75) | 28 (84.8) | 18 (81.8) | 33 (82.5) | |
| 3 | 8 (22.2) | 4 (12.1) | 3 (13.6) | 7 (17.5) | |
| Citología No. (%) | 0.381 | ||||
| Adecuada | 27 (75) | 26 (78) | 19 (86) | 29 (72) | |
| Inadecuada | 5 (13.9) | 1 (3) | 1 (4.5) | 7 (17.5) | |
| Insuficiente | 4 (11.1) | 6 (18.2) | 2 (9.1) | 4 (10) | |
| Sistema de la sociedad de | |||||
| Papanicolaou, No. (%) | 0.573 | ||||
| Categoría I | 3 (8.3) | 3 (9.1) | 1 (4.5) | 6 (15.0) | |
| Categoría II | 2 (5.6) | 1 (3) | 3 (13.6) | 3 (7.5) | |
| Categoría III | 5 (13.9) | 2 (6.1) | 0 (0) | 2 (5) | |
| Categoría IV | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Categoría V | 1 (2.8) | 2 (6.1) | 0 (0) | 1 (2.5) | |
| Categoría VI | 25 (69.4) | 25 (75.8) | 18 (81.8) | 28 (70) | |
| Reporte final, No. (%) | 0.574 | ||||
| Diagnostico | 33 (91.7) | 30 (90.9) | 21 (95.5) | 34 (85) | |
| No diagnostico | 3 (8.3) | 3 (9.1) | 1 (4.5) | 6 (15.0) | |
Tabla 3 Resultado de pruebas diagnósticas por tipos de aguja
| Tipo de aguja | Prueba diagnostica | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Sensibilidad | Especificidad | Valor predictivo positivo | Valor predictivo negativo | Exactitud diagnostica | |
| 22G ProCore | 88% | 75% | 97% | 25% | 78% |
| 22G No ProCore | 85% | 100% | 100% | 37% | 86% |
| 25G ProCore | 87% | 100% | 100% | 25% | 88% |
| 25G No ProCore | 85% | 100% | 100% | 50% | 86% |
No se presentaron fallas técnicas derivadas procedimiento, ni complicaciones.
Discusión
En el presente estudio, al comparar la eficacia y seguridad de los diferentes tipos de agujas 22G y 25G, ProCore y No ProCore en la evaluación de los tumores sólidos de páncreas sin evaluación del espécimen mediante cito-patólogo en la sala, no se encontraron diferencias, ni superioridad entre las agujas ProCore versus las No ProCore.
Las agujas ideales a emplear para la BAAF-USE deberían cumplir diversos requisitos como flexibilidad, longitud, ecogenicidad y diseño de corte para asegurar la toma de una muestra representativa de tejido con el menor número de pases posible. Las agujas ProCore (FNB) lanzadas al mercado en el 2012, cuentan con una bisel cortante en la punta y un bisel inverso que engancha y corta el tejido atrapándolo durante el movimiento de la aguja dentro del tumor, esto teóricamente ofrece obtener tejido histológico adecuado en cantidad y calidad para diagnóstico; sin embargo estudios prospectivos aleatorizados comparando las agujas FNB con las agujas estándar (FNA), han fallado en demostrar beneficios significativos en la evaluación de lesiones de páncreas. Un estudio de 116 casos sugirió una certeza diagnostica comparable de los 2 tipos de agujas, requiriendo menos pases para las agujas FNB para establecer el diagnostico de malignidad (8). Con respecto al número de pases de la aguja requeridas para optimizar el procedimiento, en nuestro estudio, el número de pases realizados a cada lesión fue decidido al momento de la punción por parte del Endoscopista y dependió de la ubicación y tamaño de la lesión, obteniéndose 2 pases de la aguja en un 85% de las muestras (p=0.80), con lo cual coincide con el estudio retrospectivo de Abdullah y colaboradores (11), quienes obtuvieron una sensibilidad diagnostica de 98% con agujas ProCore después de una mediana de dos pases. Por otra parte, Aadam y colaboradores (12), evaluaron lesiones pancreáticas (n=73) y no pancreáticas (n=67), determinando que FNB era superior a FNA en certeza diagnostica para lesiones no pancreáticas (88.2% vs. 54.5%, p=0.006), mas no asi con las lesiones pancreaticas. Una posible explicación de la discrepancia entre los estudios, se explica por el tamaño de la muestra en las cohortes analizadas. En nuestro caso en nuestro estudio se calculó el tamaño de muestra con base a asignación temporal (calendario). En un estudio reciente (13) que incluyo un número mayor de pacientes (377 pacientes), se demostró una superioridad significativa de la aguja 22G FNB sobre la aguja 22G FNA en términos de certeza diagnostica histológica en tumores sólidos de páncreas (91.44% vs. 80%, p=0.009), sin embargo, utilizaron diferentes tipos de técnicas sin aleatorización, para la obtención de las muestras en los pases, como fue técnica de arrastre lento y técnica de succión, sin analizar si, por ejemplo, la técnica de succión con una fuerza alta tendría un impacto en la calidad de la muestra cuando se utilizó la aguja ProCore.
La mayor evidencia científica disponible proviene de un metanálisis de 33 estudios (14), que mostro una sensibilidad de 85 a 91%, especificidad 94 a 98%, y valor predictivo positivo de 98%, independientemente del tipo de aguja utilizada para el diagnóstico de tumores sólidos de páncreas. Estos resultados están en concordancia con los derivados de nuestro estudio, y apoyan la recomendación de utilización tanto de FNA como FNB para el diagnóstico de lesiones pancreáticas. (2,14).
Nuestro estudio conto con limitaciones, como es el número de pacientes con la asignación temporal, así como solo ser realizado en un único centro de referencia; Consideramos sin embargo que, al ser un centro oncológico de referencia, la cantidad de pacientes con dicho diagnostico se incrementa comparado con otros centros de referencia no oncológicos.
