Introducción

Algunos pacientes con roturas de manguito rotador evolucionan a un estadio final de artrosis glenohumeral que es causa de dolor y grados variables de incapacidad funcional.¹ Esta entidad clínica, descrita por primera vez por Adams² en 1873 y denominada posteriormente por Neer¹ en 1983 artropatía por rotura de manguito rotador, continúa constituyendo un desafío para los cirujanos ortopédicos que intentan la reconstrucción articular en este grupo de pacientes. La biomecánica de la articulación glenohumeral depende de los músculos del manguito rotador para mantener la estabilidad articular. La contracción de los músculos del manguito rotador produce un vector de fuerza perpendicular que se traduce en una fuerza compresiva sobre la concavidad glenoidea que aumenta la resistencia a la subluxación articular.³

Como resultado de los cambios biomecánicos que acontecen en ausencia de un manguito rotador competente, los diseños tradicionales de artroplastía de hombro han fracasado precozmente en el tratamiento de esta patología debido a los cambios que tienen lugar en el centro de rotación y cargas excéntricas en la articulación.⁴,⁵ La hemiartroplastía (HA) ofrece objetivos funcionales limitados con ligeras mejorías del dolor;⁶,⁷ tampoco los implantes bipolares, diseñados inicialmente para aumentar la estabilidad, han ofrecido resultados mejores que la HA.⁸

La artroplastía invertida (AI) de hombro, diseñada por Grammont⁹ aborda este problema creando un fulcro articular estable. Esto se logra maximizando la relación longitud-tensión del deltoides y el remanente de manguito rotador.¹⁰ Los diseños iniciales tuvieron numerosos problemas relacionados con fallos del componente glenoideo, decayendo su uso.¹¹ La introducción en Europa de la Delta III (DePuy^®) renovó el interés por la AI, habiendo demostrado buenos resultados a mediano plazo en cuanto a alivio del dolor y mejora funcional en comparación con los métodos tradicionales usados en el tratamiento de esta patología.¹²,¹³,¹⁴ A pesar de que en los trabajos iniciales evidenciaban buenos resultados en cuanto a movilidad y reducción del dolor, el porcentaje de complicaciones tales como inestabilidad, notching glenoideo y pérdida de funcionalidad a mediano plazo se situaba en porcentajes que variaban entre 12 y 71% a mediano y largo plazo.¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷

Trabajos más recientes indican mejores resultados con un porcentaje de complicaciones más bajo que se sitúa entre 7 y 20% en distintas series,¹⁸,¹⁹ tan es así que las indicaciones iniciales se han ido ampliando abarcando en la actualidad fracturas de extremidad proximal de húmero y cirugía de revisión protésica.

El propósito de este estudio es la evaluación retrospectiva a mediano plazo de los resultados obtenidos en el tratamiento de la artropatía por rotura de manguito rotador tratados mediante prótesis invertida (PI) en nuestro centro.

Material y métodos

De manera retrospectiva se revisaron los pacientes sometidos a AI de hombro entre los años 2004 y 2014 en el servicio de cirugía ortopédica y traumatología de nuestro centro. Se excluyeron los pacientes cuyo diagnóstico era diferente al de artropatía secundaria a rotura masiva de manguito rotador y aquéllos que habían sido sometidos previamente a algún tipo de cirugía sobre el hombro intervenido.

Se obtuvieron 33 pacientes (38 artroplastías) que cumplían los criterios de inclusión: 1) diagnóstico de artropatía secundaria a rotura masiva de manguito rotador, 2) presentar dolor y/o seudoparálisis según los criterios descritos por Werner.²⁰

Se excluyeron pacientes en los que no se pudieron recuperar datos de historia clínica y los pacientes que no cumplían un seguimiento mínimo de cinco años tras la cirugía, ya sea por no poder realizar valoraciones en consulta por mal estado de salud, por haber fallecido o por otras causas.

Finalmente se obtuvieron 21 pacientes (23 prótesis) válidos para el análisis.

Características demográficas: se recogieron datos de historia clínica de tipo demográfico: edad y sexo; en cuanto al grado de comorbilidades, se utilizó como referencia la escala de riesgo anestésico ASA.

La edad media de los pacientes fue de 75.21 ± 7.50 años (rango 65-90 años). De los 21 pacientes analizados, 20 eran mujeres y uno varón; 16 intervenciones se realizaron sobre el hombro derecho y siete sobre el hombro izquierdo.

En cuanto al grado de comorbilidades, en 13 intervenciones el paciente presentó un ASA I-II y los 10 restantes presentaron un ASA III-IV.

El seguimiento medio fue de 92.48 meses (rango 60-155 meses). Se recogieron de las historias clínicas datos de diagnóstico (corroborados mediante análisis de pruebas de imagen previas a la cirugía); todos los pacientes disponían de una tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) preoperatorias; lado intervenido, fecha de intervención, modelo de prótesis implantada, tipo de anclaje en vástago humeral (cementado versus no cementado).

Valoración clínica: en cuanto a las escalas funcionales, se recogieron de la historia clínica valores de ASES, DASH y CONSTANT preoperatorios y se realizó una nueva valoración funcional mediante estas mismas escalas en la última visita de seguimiento. Se valoró el dolor preoperatorio y postoperatorio mediante la escala VAS (valorado de cero a 10 puntos).

Se recogieron valores de movilidad preoperatoria y postoperatoria en cuanto a abducción, antepulsión, rotación externa y rotación interna mediante los parámetros recogidos en el test de CONSTANT.

Un único investigador (JLF) realizó una nueva valoración funcional mediante estas mismas escalas en la última visita de seguimiento.

Se consideró una diferencia clínicamente relevante para el VAS de 1.6 puntos, para el ASES de 13.5 puntos para el CONSTANT 5.7²¹ y para el DASH 10.5.²¹,²²

Técnica quirúrgica y seguimiento: en todos los pacientes se realizó la cirugía mediante abordaje deltopectoral. Se utilizó como implante la prótesis Delta III (DePuy^®) en siete hombros y a partir del año 2009 es sustituida por la prótesis Delta Xtend (DePuy^®) que se utilizó en 16 hombros. En todos los casos el vástago humeral se colocó entre 10 y 20^o de retroversión. Se realizó tenotomía del subescapular en todos los casos seguida de una amplia liberación periglenoidea, incluyendo cápsula, labrum, cuando estaba presente y osteofitos. La prótesis se implantó siguiendo las recomendaciones de la técnica original en cada caso. Todos los vástagos del modelo DELTA XTEND se cementaron; por el contrario, ninguno de los del modelo Delta III. En el posterior análisis no se han diferenciado los grupos según si el implante era o no cementado. La reparación del subescapular no fue uniforme ni sistematizada. Los pacientes iniciaron movilización pasiva suave en los primeros días tras la cirugía, según tolerancia; a continuación, fueron remitidos al servicio de rehabilitación, iniciando la movilización asistida a las cuatro semanas y contra resistencia a los tres meses. Las revisiones en consultas se realizan en todos los casos a las cuatro semanas postoperatorias, tres meses, seis meses y un año; posteriormente se realiza un seguimiento anual.

Valoración radiográfica: se realizó un análisis de estudios de imagen preoperatorios donde se clasificaron mediante la escala de Hamada²³ y la escala de Walch²⁴ de defectos glenoideos.

Las características radiográficas preoperatorias fueron las siguientes: tres pacientes se clasificaron como grado II de la clasificación descrita por Hamada; cinco pacientes como grado III; 14 pacientes como grado IV (IVa cinco pacientes y IVb nueve pacientes) y un paciente como grado V.

Once pacientes se clasificaron como grado A1 de la clasificación de Walch; siete como A2; tres como B1 y dos pacientes como B2.

En Rx postoperatorias se analizó la presencia de signos de aflojamiento humeral siguiendo los criterios descritos por Sperling²⁵ y colaboradores y presencia de notching glenoideo, según clasificación de Sirveaux y su equipo¹⁴

Por último, se recogieron datos de complicaciones postoperatorias e intraoperatorias tales como inestabilidad, infección y revisiones protésicas por cualquier causa.

En el análisis estadístico para las variables cuantitativas se calcularon la media y la desviación estándar. Para las variables categóricas se calcularon las frecuencias (porcentajes) y el rango. Las comparaciones entre grupos en variables continuas se realizaron mediante t de Student o ANOVA para comparación de medias si es apropiado. Los datos categóricos se compararon mediante el test de χ².

Un valor de p < 0.05 se consideró como estadísticamente significativo.

Los análisis estadísticos se realizaron con programa Stata para Mac.

El diseño del estudio fue aprobado por el comité ético del hospital; se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes analizados.

Resultados

Los resultados obtenidos en cuanto a dolor y escalas funcionales preoperatorias se resumen en la Tabla 1. La escala VAS preoperatoria se situó en un valor medio de 8.30 ± 1.76. El valor medio de la escala ASES fue de 16.95 ± 7.6), el valor medio de la escala CONSTANT se situó en 23.82 ± 6.71 y por último, el valor medio de la escala DASH fue de 68.1 ± 7.99.

Los valores de movilidad preoperatoria evaluados mediante los parámetros recogidos en el test de CONSTANT fueron: flexión media de 66.52 ± 16.12^o, abducción 63.69 ± 7.99^o. Con respecto a la rotación externa, ningún paciente conseguía rango de movilidad completa en el preoperatorio, 12 pacientes (52.17%) llegaban a la nuca, seis pacientes (26.89%) llegaban con el brazo detrás de la cabeza con codos delante; tres pacientes (13.04%) conseguían colocar los brazos detrás de la cabeza con codos detrás y dos pacientes (8.70%) conseguían llevar las manos sobre la cabeza con codos delante.

En cuanto a la rotación interna preoperatoria, dos pacientes (8.70%) conseguían llevar la mano hasta el muslo, ocho (34.78%) hasta la nalga; siete pacientes (30.43%) hasta la articulación sacroilíaca, cuatro (17.39%) pacientes hasta la cintura y dos pacientes (8.70%) hasta T12.

Los resultados postoperatorios en cuanto a escalas funcionales y dolor se resumen en la Tabla 2; el dolor se situó en un valor medio de la escala VAS de 2.52 ± 2.69; ASES media de 60.87 ± 19.85; CONSTANT media de 57.95 ± 16.5 y DASH medio de 37.21 ± 4.01.

En cuanto a movilidad, obtuvimos una abducción media de 105.86 ± 35.18^o y una flexión media de 113.91 ± 7.53^o. En cuanto a la rotación externa, siete pacientes (30.43%) eran capaces de llevar la mano a la nuca; un paciente (4.34%) llevaba las manos detrás de la cabeza con codos detrás; cinco pacientes (21.73%) llevaban la mano por encima de la cabeza con las manos delante; ocho pacientes (34.78%) llevaban las manos sobre la cabeza con codos detrás y dos (8.70%) pacientes conseguían movilidad completa.

La rotación interna situó a 14 pacientes (60.86%) en la nalga; dos pacientes (8.70%) en sacroilíacas; cuatro pacientes (17.38%) en la cintura; dos pacientes (8.70%) T12 y un paciente (4.34%) entre escápulas.

Al realizar una comparación de los resultados obtenidos en cuanto a escalas funcionales y dolor, obtuvimos una mejoría con significación estadística en todos los parámetros analizados como se muestra en la Tabla 3. La escala VAS presentó una mejoría de 5.41 puntos (IC 95% 4.31-6.50) p < 0.001; la escala ASES presentó una mejora de 38.91 puntos (IC 95% 30.97-46.84) p < 0.001; la escala CONSTANT aumentó en 40.89 puntos (IC 95% 34.57-47.21) p < 0.001 y finalmente la escala DASH presentó un descenso en la puntuación de 52.65 puntos (IC 95% 46.31-59.0) p < 0.001.

La comparación de los valores de flexión y abducción también presentaron una mejora que alcanzó significación estadística. En la flexión obtuvimos una diferencia de medias de 47.39^o (IC 95%: 64.01-30.76^o) p < 0.0001. La diferencia de medias en abducción fue de 42.17^o (IC 95%: 58.02-25.31) p < 0.0001.

Los resultados obtenidos de la comparación de la rotación externa preoperatoria y postoperatoria no alcanzaron significación estadística, aunque se observó una tendencia a la mejoría como se observa en la Tabla 4; por ejemplo, de los 12 pacientes que preoperatoriamente sólo conseguían llevar las manos a la nuca en la valoración preoperatoria, cuatro mantuvieron ese nivel de movilidad, mientras que los ocho restantes mejoraron al menos en un grado de movilidad.

En cambio, al comparar los resultados preoperatorios con los postoperatorios con respecto a la rotación interna, aunque no se consiguió una significación estadística si se muestra una tendencia al empeoramiento postoperatorio, como se resume en la Tabla 5. Por ejemplo, de los cuatro pacientes que preoperatoriamente conseguían llevar la mano a la cintura, sólo tres conseguían llegar hasta la nalga en el postoperatorio y uno conseguía el grado máximo evaluado de rotación interna.

No se obtuvo ninguna relación estadística entre el resto de parámetros analizados.

Catorce pacientes (60.86%) presentaron alguna complicación en el postoperatorio, de las cuales 11 estaban en relación con el notching glenoideo; ocho (72.73%) se clasificaron como tipo 1; uno (9%) como tipo 2; uno como tipo 3 y uno como tipo 4. Ninguno fue sometido a revisión protésica durante el seguimiento; la única paciente con un tipo 4 rechazó la propuesta de recambio. Tres pacientes fueron sometidos a cirugía de revisión, uno de ellos debido a una infección crónica en el que se realizó una artroplastía de resección; otro paciente presentó una infección tardía por una infección local tras sufrir una herida en la región axilar, que se trató mediante un recambio en dos tiempos asociado a injerto óseo según técnica descrita por Norris²⁶ y una paciente presentó un fractura glenoidea intraoperatoria que imposibilitó la colocación de una metaglena implantando un vástago humeral con cabeza CTA con un resultado limitado funcionalmente, pero que no aceptó nueva revisión quirúrgica. Ningún paciente presentó inestabilidad protésica durante el seguimiento.

Discusión

La AI de hombro ha demostrado ser una herramienta eficaz en el tratamiento de la artropatía de manguito rotador, con amplio respaldo en la literatura científica.²⁷ Numerosos estudios demuestran una mejoría tanto del dolor como de la función del hombro usando diferentes escalas de valoración.²⁸,²⁹ Esta mejoría se ha demostrado estable en el tiempo, en trabajos con seguimiento medio a más de 10 años.¹⁸,³⁰ Se puede esperar en el postoperatorio una mejoría clara del dolor y de la flexión-abducción del hombro intervenido, siendo menos predecibles los resultados para las rotaciones del hombro.¹⁴,³⁰

En el presente trabajo hemos encontrado una mejoría en las escalas funcionales CONSTANT, ASES y DASH similar a las publicadas en otras series.³¹,³² En nuestro estudio, la escala CONSTANT preoperatoria fue de 23.82 puntos, similar a los 23 encontrados por Gerber y colaboradores³⁰ y en el de Bacle y su equipo²⁸ y a los 24.4 en el de Favard y colegas³³ y menor de los 37.8 en el estudio de Bassens y colaboradores.³⁴ La escala CONSTANT postoperatoria fue de 57.95 puntos, similar a los 58 del estudio de Gerber,³⁰ a los 57 de Favard³³ y a los 55 de Bacle,²⁸ pero inferior a los 66.6 del estudio de Bassens,³⁴ en el límite de los 5.6 puntos de diferencia clínicamente significativos.

Respecto a la movilidad del hombro, nuestros resultados se asemejan a los de otros estudios. La flexión media pasó de 66 a 113^o en el postoperatorio y la abducción de 63 a 105^o. Gerber y colaboradores³⁰ partiendo de unos valores medios de 70^o de flexión y 55º de abducción, obtuvieron valores medios de 129^o de flexión y 86º de abducción en un grupo de 22 hombros al final de un seguimiento medio de 16.1 años. En un estudio similar, Ernstbrunner³⁵ mejoró la flexión de 64 a 117º y la abducción de 58 a 117º en un grupo de 21 pacientes menores de 60 años, con un seguimiento final de 11.7 años.

La mejoría en la rotación externa obtenida ha sido discreta y no estadísticamente significativa, en concordancia con la literatura publicada y el propio diseño de la prótesis.¹⁷ En este tipo de pacientes el único vector motriz activo para la rotación externa lo representa el redondo menor, que suele encontrarse atrofiado y con infiltrado graso en la RMN preoperatoria. Para paliar este déficit puede asociarse a la artroplastía la transferencia del tendón dorsal ancho conjuntamente o no con el redondo mayor, procedimiento conocido clásicamente como L’Episcopo, que nosotros no realizamos de rutina, pero que ha demostrado mejorar el gesto combinado de abducción-rotación externa.³⁶

En cuanto a la rotación interna, no hemos obtenido una mejoría en el resultado postoperatorio, a diferencia de otras series, donde sí se obtiene mejoría de la rotación interna tanto si se realiza o no reparación del tendón subescapular.³⁷ La rotación interna depende de muchos factores, incluyendo lateralización de los componentes protésicos, retroversión del vástago humeral, descenso del centro de rotación, presencia o no de impingement anterior y tensión de los rotadores internos, fundamentalmente el tendón subescapular.³⁸ A todo ello se une además la heterogeneidad que presentan los artículos a la hora de valorar los resultados respecto a la rotación interna, usando referencias anatómicas o bien grados de movilidad; como ejemplo, Petrillo y colaboradores¹⁸ encontraron en una revisión sistemática una mejoría postoperatoria en todos los planos, siendo la rotación interna el único parámetro no valorable por la falta de homogeneidad a la hora de comparar los diferentes estudios. En nuestra práctica habitual tendemos a posicionar el vástago humeral a unos 10-20^o de retroversión que puede producir limitación de rotación por impingement anterior del implante con el cuello escapular, problema también evaluado por otros autores como Boileau.¹⁷ No realizamos de rutina reanclaje del tendón subescapular, que en la mayoría de los casos está previamente roto o degenerado.

Respecto a la tasa de revisión, hemos obtenido una supervivencia del implante al final del seguimiento de 91.4%, con dos casos únicamente que precisaron recambio quirúrgico por causa infecciosa. Estos valores son similares a los obtenidos por Gerber,³⁰ Cuff²⁹ o Ek.³⁹ La tasa de complicaciones fue elevada en la mayoría de los casos (11 pacientes) en relación con la presencia de notching escapular; sin embargo, la relevancia clínica de estos hallazgos es limitada, ya que ninguno precisó revisión del implante. El hallazgo radiológico de la muesca escapular es relativamente frecuente con el tiempo; en una revisión sistemática Ernstbrunner⁴⁰ reportó la presencia de notching escapular grados III y IV en 48% de pacientes a los 10 años de seguimiento.

Como limitaciones del estudio podemos señalar el diseño retrospectivo del mismo y la dificultad en la valoración de los datos referentes a las rotaciones de hombro, usando referencias anatómicas que no siempre ofrecen la precisión deseada y pueden impedir la obtención de nuevos resultados.

Conclusiones

La artroplastía invertida de hombro representa una alternativa eficaz para el tratamiento de la artropatía de hombro secundaria a rotura de manguito rotador. Puede esperarse alivio del dolor y una mejoría en la flexión y abducción del hombro especialmente; la ganancia en rotaciones es poco predecible y obedece a múltiples factores. Estos resultados son estables y perdurables a mediano largo plazo.