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Introducción
La artroplastía total de rodilla (ATR) ha demostrado ser el procedimiento más efectivo en el alivio del dolor y en las mejoras en la funcionalidad de la rodilla cuando se realiza en las etapas finales de una artrosis de rodilla.1 El número de pacientes que se estima que requerirá este tratamiento alcanza casi 3.5 millones a nivel mundial para el año 2030 con el consecuente incremento de los costes sanitarios.2,3
La técnica quirúrgica así como la instrumentación de esta técnica quirúrgica han ido evolucionando en los últimos años. Un abordaje más reducido, un tiempo quirúrgico menor, el ahorro de sangre o el desarrollo de nuevos implantes con instrumentaciones más precisas han conseguido una disminución en la estancia hospitalaria y una recuperación más rápida tras este procedimiento. Teniendo en cuenta todos estos hechos, el momento en que estos pacientes alcanzan la máxima funcionalidad tras una ATR se ha visto acortado en el tiempo. Devane y colaboradores4 fueron capaces de identificar que pacientes necesitaban prolongar el número de visitas después del sexto mes postoperatorio tras una artroplastía de cadera. Notaron que una puntuación en el Oxford Hip Score entre 42 y 48 al sexto mes postoperatorio implicaba alargar las visitas hasta el quinto año tras la cirugía. Sin embargo, los pacientes con la misma puntuación al quinto año postoperatorio necesitaban seguimiento más allá de este período. Browne y su equipo5 realizaron una revisión sistemática de la literatura para conocer el momento óptimo para evaluar a los pacientes con una artroplastía de rodilla o cadera. Estos investigadores observaron que la gran mejora clínica ocurría entre el sexto y duodécimo mes postoperatorio. Por esto recomendaban dar seguimiento hasta cumplir un año postoperatorio.
Por otro lado, Giesinger y colaboradores6 estudiaron la sensibilidad de los resultados de una ATR hasta completar dos años postoperatorios. Notaron que la calidad de vida (CV) (medida con el EQ-5D) y la función (medida con el Knee Society Score [KSS]-función) alcanzaban el efecto techo al año de la cirugía. Para el KSS, el efecto cielo se alcanzaba al segundo año postoperatorio, aunque las diferencias entre el primer y el segundo año postoperatorios fueron mínimas.
Clásicamente, en nuestra institución todas las artroplastías se han seguido por un período mínimo de cinco años tras la cirugía. Las contradictorias conclusiones observadas en los diferentes estudios publicados nos hicieron preguntarnos si realmente era necesario mantener un seguimiento tan largo o sería suficiente detener el seguimiento al año después de la cirugía. Por otro lado, es bien conocido que la mayoría de revistas de nuestro entorno exigen un mínimo de cinco años para aceptar cualquier estudio clínico sobre artroplastías.7,8,9 Sin embargo, también sabemos que evitar innecesarias visitas postoperatorias representa un ahorro considerable para el sistema de salud. El objetivo de este estudio fue comparar los resultados funcionales y de CV tras una ATR al año y cinco años postoperatorios. Nuestra hipótesis inicial es que los resultados obtenidos en el quinto año tras la cirugía no son mejores que los obtenidos al año postoperatorio.
Material y métodos
Estudio prospectivo observacional que inicialmente incluyó todas las ATR primarias implantadas en un único centro por el mismo equipo quirúrgico (cuatro componentes) desde Enero 2009 hasta Febrero 2010. Se excluyó a todos los pacientes con algún tipo de desorden cognitivo o barrera idiomática que pudiese alterar la comprensión de los cuestionarios. Pacientes en los que se indicó una ATR de ambas rodillas durante el período de estudio, sólo participaron con los datos obtenidos de la primera cirugía. Los datos demográficos se obtuvieron de todos los pacientes incluidos: índice de masa corporal (IMC), edad, género, lado de la cirugía y grado de artrosis medido con la clasificación de Ahlbäck.10 El comité ético de nuestro centro aprobó la realización de este estudio.
El protocolo de seguimiento que se usó en nuestro departamento para los pacientes operados de una ATR implica diferentes visitas. Estas visitas tienen lugar al mes tras la cirugía, dos, cuatro, seis y 12 meses. Posteriormente, también se visitan a los dos y cinco años tras la cirugía.
Medición de resultados: la CV fue evaluada mediante el test Short Form-36 (SF-36).11 Este test consta de dos dimensiones: mental y física. La funcionalidad de la rodilla fue evaluada con la escala de valoración KSS.12 Esta escala es administrada por el cirujano y está dividida en dos categorías: examen físico y función.
Ambos test fueron administrados a los 12 meses y a los cinco años de la implantación de la ATR en su versión española.13,14
Estudio estadístico: la estadística descriptiva se usó para describir los datos demográficos, calidad de vida y función de la rodilla. El test de t-Student para datos independientes se usó para comparar las variables cuantitativas. Todo el estudio estadístico se realizó usando el versión 18.0 del SPSS (SPSS, Inc, Chicago, Illinois, USA). El nivel alfa fue situado en 0.05.
Resultados
Finalmente se incluyeron 689 pacientes en el estudio (163 hombres [23.7%] y 526 mujeres [76.3%]) con una edad media de 72.2 años (DE 7.0). En la Tabla 1 se detallan las características demográficas de la población en estudio. A los cinco años, 585 (84.9%) de estos pacientes fueron analizados de nuevo.
Tabla 1: Datos demográficos.
| Edad, media ± DE | 72.2 ± 7.0 |
| Género, hombre/mujer | 163/526 |
| Lado, derecho/izquierdo | 366/323 |
| IMC | 31.3 ± 3.0 |
| Clasificación de Ahlback | 2.2 ± 0.7 |
DE = desviación estándar, IMC = índice de masa corporal.
En la Tabla 2 se muestran los resultados de los diferentes apartados del KSS y del SF-36. El apartado exploratorio del KSS no presenta diferencias entre el primer y quinto año postoperatorio. Sin embargo, el apartado función de este test ve reducida su puntuación el quinto año. La puntuación total del KSS no presenta cambios sustanciales en estos dos períodos.
Tabla 2: Valores de Knee Society Score y
| Un año | Cinco años | p | |
|---|---|---|---|
| KSS rodilla | 90.19 ± 11.5 | 90.5 ± 10.5 | n.s. |
| KSS función | 82.94 ± 17.3 | 79.56 ± 19.8 | 0.008 |
| SCF SF-36 | 43.35 ± 9.33 | 40.73 ± 10.6 | 0.000 |
| SCM SF-36 | 47.17 ± 13.06 | 46.02 ± 13.21 | n.s. |
SF-36 tras uno y cinco años de seguimiento.
KSS = Knee Society Score, SCF SF-36 = sumatorio componente físico SF-36, SCM SF-36 = sumatorio componente mental SF-36, n.s. = no significativo.
Con respecto al SF-36, el sumatorio físico muestra mayor puntuación el primer año que el quinto año tras la cirugía; sin embargo, el sumatorio mental no presenta ningún tipo de diferencias en estos dos períodos.
Discusión
El principal hallazgo de este estudio es que tanto la función de la rodilla (KSS-función) como el sumatorio físico del SF-36 obtenidos a los cinco años de la implantación de una ATR son levemente peores que los obtenidos al año de la intervención. Secundariamente, el examen físico de la rodilla (KSS-rodilla) y el sumatorio mental del SF-36 se mantienen estables en este período. Estos resultados confirman nuestra hipótesis inicial.
Browne y colaboradores,5 en una revisión sistemática de la literatura, advirtieron que la evidencia publicada con respecto a la mejora funcional de una ATR era menos consistente que la observada en las artroplastías de cadera. Notaron que gran parte de las mejoras funcionales ocurrían en los primeros seis meses tras la cirugía. Sin embargo, no podían asegurar que la puntuación máxima en los test utilizados se obtuviesen dentro de los 12 meses tras la cirugía. Estos estudios se basaron en el Oxford Hip and Knee Score para evaluar el estado funcional de ambas articulaciones. Papakostidou y colaboradores15 estudiaron el grado de mejora observado durante los primeros 12 meses tras una ATR. Para este fin usaron la escala de valoración KSS y el WOMAC. Detectaron que la gran mejora funcional tras la cirugía tenía lugar entre la sexta semana y el tercer mes postoperatorio.
Diferentes autores han estudiado los puntos de corte donde los pacientes se consideran satisfechos con el procedimiento de reemplazo articular de rodilla.16,17 Escobar y colaboradores16 observaron que los resultados obtenidos al año de la cirugía estaban muy cercanos a los criterios que previamente los pacientes habían definido como satisfactorios. Giesinger y su equipo17 realizaron un interesante estudio, evaluando la sensibilidad de diferentes test para medir los resultados de una ATR. Advirtieron que el KSS y el rango de movilidad presentaban mejoras hasta el año de seguimiento. En estos momentos, ambos parámetros permanecían constantes. En nuestro estudio se usó el KSS para analizar los resultados funcionales. Al considerar la parte funcional del KSS, los resultados obtenidos a los cinco años no superan los obtenidos al año de la cirugía. Esto confirma que en nuestra serie la funcionalidad de la rodilla alcanza su puntuación máxima alrededor de un año tras la cirugía y, por tanto, no sería necesario prolongar las visitas hasta cinco años postoperatorios. De hecho, el examen físico de la rodilla evaluada con el KSS-rodilla se mantiene estable durante todo este período.
Con respecto a la CV, los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran que el sumatorio físico del SF-36 era ligeramente mejor al año postoperatorio que a los cinco años tras la cirugía. Sin embargo, el sumatorio mental no variaba en este período. El hecho de que el apartado funcional del KSS y el sumatorio físico del SF-36 empeoren durante este período, puede ser debido al envejecimiento de la población en estudio. Actualmente, hay estudios que incluso ponen en duda la utilidad de los cuestionarios de CV para evaluar los resultados de una ATR.18,19,20 La literatura muestra que la CV referida no es tan sensible como los cuestionarios específicos funcionales de rodilla. En cualquier caso, con los datos obtenidos en este estudio no parece necesario prolongar los controles postoperatorios hasta cinco años para obtener los máximos resultados de CV tras este procedimiento.
La principal limitación del estudio es la ausencia de una o varias evaluaciones intermedias entre el primer y quinto año postoperatorio. Pese a que los pacientes fueron visitados en este período intermedio, las diferentes escalas funcionales tan sólo fueron administradas al año y a los cinco años de seguimiento. Esto nos hubiese permitido trazar una curva con la verdadera evolución funcional y de CV durante un período muy largo. Además, la evaluación funcional ha sido únicamente evaluada mediante un test administrado por el cirujano y no con un test autoadministrado.
Conclusiones
Los resultados funcionales (KSS función) obtenidos a los cinco años tras la implantación de una ATR son ligeramente peores que los obtenidos al año de la cirugía, lo que sugiere que no es necesario esperar cinco años postoperatorios para alcanzar el pico funcional de una ATR. Una segunda conclusión podría ser que, a pesar de este cambio en la funcionalidad de la rodilla, el examen físico de la ATR no empeora durante este tiempo. Una tercera conclusión es que la sumatorio físico del SF-36 también sufre un leve retroceso durante el período estudiado.
