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Introducción
Actualmente, en México no se cuentan con cifras estadísticas precisas sobre paro cardiorrespiratorio, sin embargo, se estiman alrededor de 189 000 muertes súbitas por diversas etiologías que conllevan a este1,2. La mayoría de las víctimas de paro cardiorrespiratorio súbito en un ambiente extrahospitalario, no reciben reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) previo al arribo de la ambulancia3,4, al considerar esto, es necesario sensibilizar a la población sobre la importancia de la cadena de supervivencia5,6y capacitarlos en RCPB así como en el uso del desfibrilador externo automático (DEA).
El Departamento de Integración de Ciencias Médicas (DICiM) de la Facultad de Medicina (FACMED), de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), coordina las asignaturas de Integración Clínico Básica I (ICB I)7 e Integración Clínico Básica II (ICB II)8, en cuyos programas académicos tienen entre sus objetivos temáticos que los estudiantes médicos aprendan a realizar RCPB en un simulador, integrando conocimientos teórico-prácticos.
Dada la relevancia de la RCPB, el DICiM realizó un estudio sobre habilidades en esta destreza y el uso de DEA, en el que se recurrió a la simulación como medio para recrear escenarios de simulación que permitieran su evaluación, además de comparar si el uso de recursos educativos9.10,11, extras podrían mejorar los conocimientos y habilidades de los participantes.
Objetivo
Evaluar la adquisición de habilidades en RCPB y aplicación de DEA en estudiantes médicos de pregrado, esto con el uso de recursos educativos.
Método
Se realizó un estudio aleatorizado longitudinal, su planeación se realizó en 2016 y fue aplicado entre agosto de 2017 y noviembre de 2018.
Se tomó una muestra de 170 estudiantes de una población de 493, quienes al momento de la aplicación del protocolo estaban inscritos en el tercer año de la licenciatura de Médico Cirujano de la FACMED, y como criterio de inclusión debían estar cursando la materia de ICBI en el segundo semestre del año escolar (esto para tener el tiempo y espacio para realizar las evaluaciones).
Los participantes fueron divididos en 2 grupos (A y B): en agosto de 2017, a ambos grupos se les realizó una evaluación inicial por medio de una lista de cotejo (Anexo 1) de 27 ítems, elaborada y validada por el DICiM para medir sus habilidades en RCPB y uso de DEA.
La lista de cotejo fue ponderada de la siguiente forma: los ítems 1,2,3,5,6,7 en conjunto tienen el 30% del valor total de la evaluación; los ítems 4,8,9,10,11,12,17,18,19,27 valen el 30%; los ítems 13,14,15,16 valen el 10 % y, los ítems 20,21,22,23,24,25,26 valen el 30%.
Dos semanas previas a la Unidad II del programa académico de ICB I (en la cual se aborda el tema de RCP básica), el grupo A tuvo acceso a dos recursos educativos (infografía y video) elaborados por el DICiM, los cuales proporcionaron información acerca de la secuencia correcta de RCPB y uso de DEA, con la posibilidad de consultarlos en cualquier momento, mientras que al grupo B no se le dio ningún recurso.
Posteriormente, al iniciar la Unidad II de ICB I, ambos grupos realizaron una práctica guiada por facilitadores (proveedores certificados de Soporte Vital Básico por la American Heart Association) en el Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas (CECAM), en donde se les enseñó la secuencia correcta para dar RCPB y usar el DEA, esto a través de escenarios de simulación con el uso simuladores de baja fidelidad y con DEA de entrenamiento (a los que llamaremos DEA gris).
Al final del semestre los estudiantes de ambos grupos tuvieron una segunda evaluación por medio del mismo instrumento de evaluación en un escenario de simulación, para identificar si el uso de la infografía y el vídeo aumentan conocimientos y habilidades de RCPB y uso de DEA; el tiempo transcurrido entra la primera y la segunda evaluación fue de 8 semanas.
La hipótesis de investigación (Hi) planteada fue que el acceder a infografía y video agregados a la práctica estandarizada de RCP básica y uso de DEA, aumenta el aprendizaje de dicha destreza, mientras que la hipótesis nula (Ho) fue que el acceder a la infografía y video agregados a la práctica estandarizada de RCPB y uso de DEA no afectan el aprendizaje de la destreza.
Durante las primeras dos evaluaciones se utilizaron DEA de entrenamiento, cuya característica es que los parches con electrodos deben conectarse, pero al concluir las dos primeras evaluaciones fueron donados al DICiM nuevos DEA de entrenamiento (DEA naranja) por la empresa JICA, cuya característica que los diferencia de los anteriores es que los donados se encienden al abrirse su tapa protectora y que tienen los parches ya conectados.
Se dio seguimiento a los participantes en su siguiente ciclo escolar (2018), mientras estuvieran cursando la asignatura de ICB II, ya que con ella tendrían una práctica de reforzamiento de RCP básica, en donde aprendieron a utilizar los DEA naranja. Al terminar de cursar la asignatura, tuvieron una última evaluación para identificar cambios en los conocimientos y habilidades de RCPB y uso de DEA, en la cual los estudiantes fueron evaluados con los DEA gris y naranja.
Para evaluar a los estudiantes con los DEA naranja, se creó una lista de cotejo basada en la anterior (Anexo 2), además, se les encuestó para identificar cuál DEA les fue más fácil utilizar.
Consideraciones éticas
Todos los estudiantes que participaron en el proyecto lo hicieron de manera voluntaria, no recibieron remuneración económica, no fue condicionada calificación alguna, ni repercutió en su integridad física o mental. Todo aquel que participó, recibió realimentación al término del proyecto para conocer su desempeño en las evaluaciones e identificar áreas de fortaleza y de oportunidad.
No existe ningún conflicto de intereses por los DEA donados por la empresa JICA.
Resultados
En la primera evaluación participaron 170 estudiantes, de ellos 84 fueron asignados al grupo A y 86 al grupo B. Del grupo A, 46 participantes son del sexo femenino y 38 del masculino, del grupo B 62 son del sexo femenino y 24 del masculino; los estudiantes estaban inscritos en 10 sedes clínicas.
El promedio de los resultados ponderados que obtuvieron los participantes del grupo A fue de 25.01%, mientras que el promedio del grupo B fue de 11.20%. El grupo A estuvo 13.91% más arriba en puntaje que el grupo B, es decir, previo a las intervenciones demostró tener más conocimientos y habilidades en RCPB.
Para la segunda evaluación, la muestra conservada fue de 65 participantes en el grupo A, mientras que en el B permanecieron 80 participantes. El promedio de los resultados que obtuvieron los participantes del grupo A fue de 68.97%, mientras que el promedio del grupo B fue de 66.27%. En promedio, los estudiantes del grupo A refieren haber observado el vídeo proporcionado en 2 ocasiones, siendo el mínimo de veces observadas 0 y el máximo de 7.
Para realizar la comparación de los dos grupos en la segunda evaluación se utilizó la prueba paramétrica de Wilcoxon, en el que se obtuvo p=0.546, por lo que no se rechaza la Ho, lo que indica que hasta la aplicación de la segunda evaluación, los recursos educativos utilizados para la investigación no muestran afectar el aprendizaje de la destreza de la RCP básica.
La muestra se redujo a 19 participantes del grupo A y 38 del grupo B en la tercera evaluación. El promedio global obtenido por los participantes del grupo A fue de 80.52% y de 79.28% por los del grupo B; el promedio de visualizaciones del vídeo proporcionado al grupo A fue de 2.47. En este caso la prueba paramétrica de Wilcoxon obtuvo una p=0.968, por lo que la Ho tampoco fue rechazada. En la Tabla 1 se muestra el porcentaje de participantes que realizaron cada ítem evaluado con la lista de cotejo en las 3 evaluaciones, y en la Tabla 2 se muestra la síntesis estadística.
Tabla 1 Porcentaje de estudiantes que realizaron cada ítem evaluado en la lista de cotejo:
| Evaluación 1 | Evaluación 2 | Evaluación 3 | |||||
| Ítem | Grupo A | Grupo B | Grupo A | Grupo B | Grupo A | Grupo B | |
| 1 | 14.28 | 10.46 | 78.46 | 88.75 | 100 | 86.84 | |
| 2 | 58.33 | 53.48 | 95.38 | 96.25 | 94.73 | 94.73 | |
| 3 | 33.33 | 26.74 | 83.07 | 86.25 | 94.73 | 89.47 | |
| 4 | 5.95 | 5.81 | 72.30 | 66.25 | 89.47 | 86.84 | |
| 5 | 44.04 | 33.72 | 96.92 | 97.50 | 100 | 94.37 | |
| 6 | 21.42 | 18.60 | 67.69 | 81.25 | 84.21 | 86.84 | |
| 7 | 23.80 | 8.13 | 92.30 | 95 | 89.47 | 89.47 | |
| 8 | 23.80 | 13.95 | 67.69 | 62.50 | 84.21 | 73.68 | |
| 9 | 36.90 | 13.95 | 78.46 | 81.25 | 84.21 | 89.47 | |
| 10 | 33.33 | 5.81 | 56.92 | 57.50 | 63.15 | 68.42 | |
| 11 | 27.38 | 8.13 | 86.15 | 70 | 78.94 | 86.84 | |
| 12 | 23.80 | 9.30 | 86.15 | 68.75 | 94.73 | 84.12 | |
| 13 | 7.14 | 5.81 | 47.69 | 31.25 | 89.47 | 76.31 | |
| 14 | 25 | 13.95 | 72.30 | 73.75 | 84.21 | 100 | |
| 15 | 26.19 | 13.95 | 92.30 | 86.25 | 100 | 89.47 | |
| 16 | 5.95 | 1.16 | 21.53 | 15 | 26.31 | 26.31 | |
| 17 | 22.61 | 5.81 | 78.46 | 86.25 | 89.47 | 97.36 | |
| 18 | 16.66 | 1.16 | 70.76 | 73.75 | 100 | 84.21 | |
| 19 | 11.90 | 1.16 | 73.84 | 66.25 | 89.47 | 100 | |
| 20 | 33.33 | 6.97 | 86.15 | 91.25 | 89.47 | 89.47 | |
| 21 | 20.23 | 3.48 | 63.07 | 67.50 | 57.89 | 71.05 | |
| 22 | 22.61 | 3.48 | 49.23 | 41.25 | 57.89 | 42.10 | |
| 23 | 25 | 5.81 | 47.69 | 42.50 | 63.15 | 42.10 | |
| 24 | 14.28 | 2.32 | 40 | 35 | 68.42 | 50 | |
| 25 | 10.71 | 1.16 | 38.46 | 45 | 68.42 | 47.36 | |
| 26 | 32.14 | 8.13 | 96.92 | 98.75 | 100 | 100 | |
| 27 | 26.19 | 5.81 | 80 | 76.25 | 94.73 | 100 | |
Tabla 2 Síntesis estadística de las 3 evaluaciones a los grupos participantes:
| Evaluación | Primera | Segunda | Tercera | ||||
| Grupo | A | B | A | B | A | B | |
| Promedio | 25.01 | 11.20 | 68.97 | 66.27 | 80.52 | 79.28 | |
| Desviación estándar σ | 22.57 | 13.68 | 13.04 | 10.16 | 7.09 | 7.69 | |
| Error estándar EE | 2.46 | 1.47 | 1.61 | 1.13 | 1.62 | 1.24 | |
| IC 95% | 20.18-29.84 | 8.31-13.56 | 65.80-72.14 | 64.04-68.09 | 77.33-83.71 | 76.84-81.73 | |
Al comparar el uso de ambos DEA en la última evaluación, se encontraron los siguientes resultados: el grupo A realizo el 75% de las acciones de la lista de cotejo correspondientes al uso del DEA gris (ítem 20 al 27), mientras que el grupo B realizó un 67.75%. Al evaluar el DEA naranja con su lista de cotejo correspondiente, el grupo A obtuvo un promedio de 94.62% de acciones realizadas, mientras que el grupo B obtuvo un 93%.
En la encuesta, el 31.58% del grupo A mencionó que le fue más fácil utilizar el DEA gris, y 68.42% el DEA naranja. De los estudiantes del grupo B, el 39.47% comentaron que les resultó más fácil utilizar el DEA gris, 55.26% dijo que el color naranja, y un 5.26% dijo que ambos tenían la misma complejidad para utilizarse.
Otros comentarios recolectados durante la encuesta con respecto al uso de ambos DEA, fue que los que mencionaron mayor facilidad de uso por DEA gris seleccionaron éste porque ellos ya tenían capacitación previa, conocían los pasos para su uso y, el DEA naranja no les parecía práctico ya que daba demasiadas instrucciones y esto retardaba la descarga en la víctima de paro cardiorrespiratorio. Los participantes que mencionaron mayor practicidad en el uso del segundo DEA (naranja) seleccionaron este ya que les parecía más práctico que los parches ya estuvieran conectados al DEA y, las indicaciones eran detalladas y esto les resultaba útil para quien no recordará o no supiera las acciones a realizar para el uso del DEA.
Discusión
Casi el 80% de los paros cardiacos ocurren en el hogar, por lo que la tasa de muerte es alta, sin embargo, la supervivencia de la víctima está relacionada a una RCP oportuna y de calidad12. En el caso del personal de la salud, es indispensable su capacitación en RCPB y uso de DEA, y debe plantearse el seguimiento y evaluación para asegurarse que adquieran las competencias necesarias para mejorar la sobrevida de una víctima de paro cardiorrespiratorio.
Latiff13 menciona que factores que afectan “la curva del aprendizaje” pueden depender de la destreza y el conocimiento de la persona, así como también se ha visto que el adiestramiento facilita el proceso de aprendizaje, y para esto son importantes la existencia de esquemas estructurados de entrenamiento y enseñanza.
Existen diferentes recursos educativos y estrategias didácticas que pueden emplearse como complemento en la enseñanza: la infografía resulta un medio eficaz para transmitir información a través de textos, imágenes, mapas y gráficos; en su estudio, Muñoz14 capacitó a profesores en la elaboración de dicho recurso para complemento de sus clases, y el 90.82% de los estudiantes afirmaron de manera satisfactoria que su uso facilitó la adquisición o repaso de contenidos, por lo cual se concluyó que utilizar infografías trae ventajas tanto al docente como al alumnado.
El vídeo también resulta un recurso efectivo para la enseñanza, Álvarez y colaboradores15 evaluaron el efecto de la creación y difusión de un video de RCPB y uso de DEA en jugadores de futbol, en el que el 55% de los participantes no tenían conocimiento sobre el tema; posterior a la visualización del recurso se documentó mejora en la capacidad de respuesta ante una parada cardiorrespiratoria y la calidad de la RCPB.
Por otro lado, se ha comprobado que la simulación médica es una estrategia didáctica que permite aprender, practicar y reforzar conocimientos, habilidades y actitudes, al replicar contextos y situaciones que se asemejen a la realidad, realizados en un ambiente controlado para lograr que al aprendizaje sea significativo; esto ayudará a crear cultura de seguridad para el paciente y a mejorar la calidad de la atención médica16,17.
En 2012, Rojas y colaboradores registraron evaluaciones de RCPB a médicos generales próximos a hacer residencia médica en Chile, esto constó de test por escrito y práctica con simuladores de alta fidelidad; se encontró que los participantes reconocieron la importancia de una RCPB efectiva y una desfibrilación precoz, sin embargo, existieron deficiencias marcadas en el desempeño práctico y, mencionaron que su formación médica de pregrado fue insuficiente en RCP18.
En el pregrado médico también se han llevado registro de estas habilidades, Gallardo y colaboradores evaluaron a médicos internos de diferentes hospitales de Querétaro, México, para valorar el conocimiento de la técnica de RCPB que poseen los médicos internos en maniquíes de baja fidelidad, con ello se demostró que los evaluados no conocen satisfactoriamente la técnica de reanimación cardiopulmonar básica para niños y adultos19.
Por su parte, Zamora y colaboradores evaluaron a estudiantes de tercer año de pregrado, para comparar la calidad de habilidades en la RCPB para adultos según el grado de fidelidad, en dicho estudio se encontró que la simulación médica de alta fidelidad mejoró la adquisición de habilidades en los participantes20.
En cuanto a nuestro estudio, en la evaluación inicial el grupo A mostró puntuación más alta en comparación con el B, sin embargo, en las evaluaciones posteriores no hubo diferencia significativa entre ambos grupos, por lo que se demostró que la práctica deliberada con simuladores de baja fidelidad supervisada por facilitadores, incrementó las habilidades en RCPB y uso de DEA de los grupos participantes, independientemente de los recursos educativos extras utilizados.
El DEA permite la desfibrilación precoz en un ambiente extrahospitalario y, su uso no se restringe a personal de la salud ya que tiene indicaciones verbales y visuales para su aplicación21. La información recabada de los DEA que utilizamos demuestra que a los estudiantes médicos, les puede ser fácil el manejo del desfibrilador sin la necesidad de que les dé demasiadas indicaciones ya que cuentan con los conocimientos de su uso y la capacitación práctica, sin embargo, el seguir las indicaciones completas del DEA puede ayudarlos a no omitir pasos y, el contar con un DEA que tenga los electrodos ya conectados agiliza su uso.
Las fortalezas del estudio fueron que se documentaron las habilidades de los estudiantes participantes de nuestra institución educativa y confirmamos que la simulación clínica con simuladores de baja fidelidad es una estrategia efectiva para la enseñanza y el aprendizaje de RCPB y uso de DEA. El contar con el personal capacitado y los materiales facilitó la realización del proyecto.
Las limitantes fueron el hecho de que durante la aplicación de la tercera evaluación, los estudiantes habían cambiado de sede clínica y esto dificultó su seguimiento y también que se redujera drásticamente la muestra.
Conclusiones
El uso de recursos educativos (infografía y vídeo) en el grupo A, no demostró haber influido para mejorar sus habilidades de manera significativa; por otro lado, se mostró que la práctica deliberada guiada por facilitadores resulta benéfica para el aprendizaje y reforzamiento de la técnica.
Es importante la capacitación continua para que los estudiantes sean competentes en RCPB y uso de DEA, y para esto, el seguimiento con evaluaciones ayuda identificar sus áreas fortaleza y oportunidad, además de que permite la realimentación.
Los resultados que obtuvimos en el estudio nos hacen reflexionar sobre la necesidad de reforzar la enseñanza de RCPB, por lo que buscaremos estrategias que nos permitan brindar más capacitaciones a los estudiantes de tercer y cuarto año de la licenciatura de Médico Cirujano, además de que plantearemos la posibilidad de iniciarlas en los primeros dos años de la carrera.
