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Introducción
El cáncer de células renales (CCR) representa el 2-3% de todos los cánceres con una incidencia a nivel mundial entorno al 2%.1 Es el séptimo cáncer más común en hombres y el noveno en mujeres con un diagnóstico anual de unos 209 000 nuevos casos y un total de 102 000 muertes.2 Entre los factores de riesgo se encuentran el tabaco, la obesidad y la hipertensión fundamentalmente,3 la exposición a agentes industriales nocivos, hiperglucemia e hipertrigliceridemia en el contexto de un síndrome metabólico, también han de ser considerados.
Se han descrito diferentes tipos de CCR, el cáncer de células claras, el cáncer papilar (tipo I y II) y el cromófobo, siendo el cáncer de células claras el más prevalente, seguido del cáncer papilar renal.3 La mayoría de ellos asintomáticos al diagnóstico tratándose de un hallazgo casual en pruebas de imagen. Un 6-10% debutan con la triada clásica sintomática (dolor en flanco, hematuria y masa abdominal palpable) y coincide con una historia de cáncer avanzado. Se han descrito síndromes paraneoplásicos hasta en un 30 %. El TC y la RM con contraste son empleados en la caracterización de las masas, así como en el estudio de extensión de esta. Dada la exactitud de las pruebas de imagen, la biopsia no es necesaria si la masa realza el contraste, tampoco estaría indicada en pacientes frágiles o con cormorbilidades.4,5
Tratamiento quirúrgico. Tipos de intervención y vías de abordaje
Existen varias formas de abordar quirúrgicamente un tumor renal, siempre que el estado del tumor y del paciente lo permitan. La cirugía abierta por lumbotomía dorsal, incisión abdominal o toracoabdominal, ha sido desplazada por las técnicas de abordaje laparoscópico transperitoneal o retroperitoneal como nefrectomía radical (NR), nefrectomía parcial (NP), o la enucleación tumoral.6
Históricamente, el punto de referencia del tratamiento del CCR localizado ha sido la cirugía siendo la nefrectomía radical la técnica de elección para los tumores renales, sin embargo, la cirugía conservadora de nefronas (CCN) surge como una opción quirúrgica en pacientes con tumores renales menores de 7 cm, con riñón único, tumores renales bilaterales o con insuficiencia renal crónica.7-15
Isquemia
Un estudio donde se analizaron 480 pacientes sometidos a NPA, mostró que aquellos que habían sido sometidos a un tiempo de isquemia menor a 20 minutos tuvieron menos complicaciones que los que superaron los 20 minutos. NPA está asociado a menos morbilidad y reduce el tiempo de clampaje e isquemia1.16-20 Una revisión de la literatura sobre la isquemia recomienda que, si la isquemia es necesaria, el tumor ha de ser resecado en los 20 minutos desde el clampaje. El tiempo ideal de isquemia fría es de 35 minutos.21 Estudios recientes muestran que el volumen del parénquima preservado y la función renal antes de la operación son los factores más importantes de cara a la función renal a largo plazo, mientras que el tiempo de isquemia afectaría más a la función renal a corto plazo.
El no clampaje o cero-isquemia en NP ha ganado popularidad con los años y se ha comparado en términos de seguridad intraoperatoria, resultados oncológicos y preservación de la función renal con los procesos de isquemia caliente.22 Específicamente para NPL, la técnica evita el daño renal isquémico con beneficios en tumores periféricos T1-T2.23-27
Cirugía conservadora de nefronas vs cirugía radical
La CCN ha desplazado a la nefrectomía radical en tumores localizados. Un metaanálisis analizó que un gran grupo de pacientes, 7 050, pasaron por cirugía radical (CR) y 3 124 por CCN.28 El estudio analizó variables relacionadas con la enfermedad y el tratamiento recibido, y concluyó con un número menor de muertes asociadas al CCR en aquellos pacientes que recibieron CCN en comparación con los sometidos a CR. No se demostró estadísticamente en términos de recurrencia del tumor. En relación con las complicaciones, tampoco se identificó una diferencia significativa entre ambas técnicas.
Se identificó un grupo cuyo tumor era igual o menor a 4 cm y los resultados se mantuvieron iguales que los mencionados. Bouliere et al., apoyó que CCN es superior a CR incluso más allá de la clásica indicación de cirugía conservadora, que son 4 cm, pero que esto puede deberse a que los pacientes con una masa pequeña tengan un menor daño renal previo.29
Un estudio de la universidad de Torino comparó en términos de mortalidad aquellos sometidos a cirugía conservadora o radical.30 Se analizaron 1 783 pacientes sin enfermedad crónica renal diagnosticados con una masa renal T1 que fueron tratados con CCN o CR. Se encontró que la supervivencia en ambos grupos a 10 años fue similar. La CR no se asoció con un aumento de la mortalidad en un análisis multivariable respecto a CCN. Las variables de IMC, género, hipertensión arterial, diabetes, tamaño del tumor y año del diagnóstico no fueron estadísticamente significativas para comparar mortalidad no asociada al cáncer y técnica quirúrgica elegida.
La EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) llevo a cabo un estudio comparando ambas técnicas. Un total de 273 pacientes con CR y 268 con CCN. La variable principal del estudio fue la mortalidad por causa del cáncer y ajena tras las intervenciones. Los sujetos que se incluyeron en el estudio fueron masas únicas iguales o menores a 5 cm y un riñón contralateral normal. Se monitorizó el seguimiento midiendo la creatinina sérica, además de su filtrado glomerular y otros parámetros.
Entre los resultados que se obtuvieron y con un seguimiento media de 6.7 años, la tasa de filtrado glomerular menor a 60 se llegó en un 85.7% en el grupo de CR y del 64% en NSS. Un filtrado glomerular menor a 30 en un 10% en CR y un 6.3% en CNN. Las diferencias fueron mínimas en un filtrado menor a 15.
Enucleación
El creciente número de pequeñas masas renales detectadas ha provocado que se continúen los procesos de cirugía conservadora de nefronas más allá del proceso ya descrito, como es la enucleación simple (ES). Numerosos estudios han demostrado igual eficacia entre ES y NP, además de presentar menor índice de márgenes positivos y un periodo de 5 a 10 años libre de cáncer y supervivencia.31-34
En un estudio se comparó ES con NP para tumores T1, incluyendo 198 pacientes sometidos a una técnica y otros 198 a la otra. Teniendo en cuenta las variables intraoperativas y los resultados se concluyó que ES se asocia a un similar tiempo de isquemia con NP, que la pérdida de sangre intraoperatoria fue similar (177 cc en ES vs 221 cc en NP) y que la incidencia de márgenes positivos fue significativamente menor en SE. La incidencia general de complicaciones médicas y quirúrgicas no mostró significación entre técnicas.35-39
Analizando otras variables y volviendo a comparar las dos técnicas, un estudio hace un análisis comparativo y retrospectivo,40,41 con un seguimiento medio de 51±37 meses para NP y 54±36 meses para ES. Los resultados mostraron una progresión libre de cáncer y supervivencia de 5 a 10 años del 88% para NP y del 91% para ES. La estimación de supervivencia específica del cáncer fue similar (p=0.94).
Los resultados quirúrgicos y el ratio de complicaciones son comparables a NPL siendo la complicación más recurrente es la fístula urinaria. El tamaño del tumor, el grado de invasión intrarrenal y la relación con el sistema colector urinario aumenta el riesgo de complicaciones.
La ES es por tanto una técnica compleja que requiere de cirujanos experto, con resultados oncológicos y postoperatorios equiparables a NP.
Justificación del tema
La CCN no solo se limita a masas pequeñas (<4cm) sino que recientemente, su uso abarca tumores de hasta 4-7cm. El manejo de masas localizadas con CCN está asociado a mejores resultados en función del estado renal comparado con CR. Muchos estudios avalan por CCN como tratamiento de elección para pequeños tumores dada su menor asociación a complicaciones como el fallo renal crónico, necesidad de hemodiálisis y de eventos cardiovasculares o mortalidad.42
A su vez, la técnica de enucleación tumoral, dentro del espectro de la cirugía conservadora de nefronas, es menos agresiva que la nefrectomía parcial, lo que nos lleva a realizar un estudio comparativo entre ambas técnicas con el objetivo de registrar y analizar resultados en cuanto a progresión libre de enfermedad, así como identificar complicaciones o mejoras en relación a estancia hospitalaria, sangrado o isquemia, pudiendo ofrecer así al paciente una técnica individualizada que mejor se adapte en función de sus características.
Material y métodos
Diseño del estudio
Estudio de cohortes retrospectivo de pacientes sometidos a nefrectomía parcial o enucleación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza de agosto de 2011 a octubre de 2019, excluyéndose aquellos con diagnóstico o seguimiento en otro Centro Sanitario.
Los datos se han recogido a través de la Historia Clínica Electrónica y se han tabulado en una base de datos Excel diseñada para el presente proyecto. La inclusión de los pacientes en el estudio comienza en el momento de la intervención quirúrgica y su seguimiento finaliza a 31 de diciembre de 2019 o en caso de exitus.
Variables a estudio
En cuanto a las variables a estudio, se recogieron variables de edad, sexo y seguimiento, variables clínicas como tamaño tumoral, histología de la lesión (angiomiolipoma, benigno, carcinoide, carcinoma de células claras, cromófobo, neuroendocrino, oncocitoma, papilar I, papilar mixto, quiste complicado, quiste hidatídico) y estadio tumoral según clasificación TNM, variables quirúrgicas (tiempo quirúrgico, tipo y lado de abordaje, así como el tipo de intervención quirúrgica, sangrado, isquemia, tiempo de isquemia).
Entre las variables de morbilidad encontramos la estancia postoperatoria, necesidad de reingreso y causa del mismo y complicaciones Clavien-Dindo. Las variables oncológicas recogieron la presencia o no de márgenes afectos, recidiva local, tiempo hasta recidiva, metástasis y exitus por tumor renal en caso de haberlo. Se recogieron otras variables como exitus y tiempo hasta exitus.
Análisis estadístico
Previo al análisis estadístico, hemos realizado un control de calidad para así asegurar la validez de los datos recogidos.
En el análisis descriptivo de la información recogida, las variables cualitativas se expresan en frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se reportan en media (± desviación estándar) o mediana (rango intercuartílico).
Para analizar la relación entre el tipo de intervención quirúrgica (enucleación o nefrectomía parcial) y el resto de las variables a estudio, se ha realizado un análisis bivariante aplicando la prueba de Chi-Cuadrado para mostrar la relación entre variables cualitativas, sustituyéndolo por el test exacto de Fisher cuando no se cumplan los criterios de aplicación.
En cuanto a comparar medias entre dos grupos independientes se ha utilizado la prueba de T de Student, sustituyéndolo por el test de U Mann-Whitney en el caso de que la variable cuantitativa no siguiese una distribución normal. Para contrastar la normalidad de las variables, se ha utilizado la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Los datos fueron recogidos en una tabla Excel y procesados mediante SPSS v26.0 (Licencia Universidad de Zaragoza). Un p valor <0.05 fue considerado como estadísticamente significativo.
Resultados
Características de los pacientes a estudio.
El estudio cuenta con un total de 48 pacientes intervenidos mediante cirugía conservadora de nefronas en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, desde agosto del 2011 a octubre de 2019. La edad media de los pacientes es de 62.9±10.6 años, con un rango de 34 a 86 años. El 50% del total tiene 65 años o más (RIQ: 57.5-68.0). Del total de pacientes, 29 fueron hombres (60.4%) y en cuanto al grupo de intervención fueron 13 hombres (59.1%) para enucleación y 16 hombres (61.5%) para nefrectomía parcial.
Tras comparar los grupos con relación a variables demográficas Tabla 1, clínicas, morbilidad y quirúrgicas, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos respecto a la edad, tamaño tumoral e histología, sí hubo diferencias entre grupos en las variables índice de comorbilidad de Charlson, tipo de abordaje laparoscópico y lado de abordaje.
Tabla 1 Distribución de variables demográficas
| Variable | Total N=48 | Enucleación n=26 | Parcial n=22 | P valor |
|---|---|---|---|---|
| Edad media±DE | 62.9±10.6 | 64.2±10.1 | 61.5±11.1 | 0.756 |
| Sexo (Hombre) | 29 (60.4%) | 13 (59.1%) | 16 (61.5%) | 1.000 |
DE: Desviación Estándar. Si no se indica lo contrario, los datos se aportan en términos de n (%).
Los resultados aparecen en la Tabla 2. con relación al tipo de histología, el tipo histológico de células claras es el predominante con un 60,4% sobre el total de muestras.
Tabla 2 Distribución de variables quirúrgicas: tipo de abordaje y lateralidad
| Variable | Total N=48 | Enucleación n=26 | Parcial n=22 | P valor |
|---|---|---|---|---|
| Abordaje laparoscopico | 27 (56.3%) | 19 (73.1%) | 8 (36.4%) | 0.019 |
| Lado derecho | 28 (58.3%) | 19 (73.1%) | 9 (40.9%) | 0.039 |
DE: Desviación Estándar. Si no se indica lo contrario, los datos se aportan en términos de n (%).
Morbilidad y resultados oncológicos según técnica
Una vez analizadas las variables de morbilidad, observamos un menor sangrado medio en el grupo de enucleación (117.7 ± 95.1 ml) respecto al grupo de nefrectomía parcial (221 ± 293.1 ml), p=0.488.
En cuanto a la variable isquemia, no se muestran diferencias estadísticamente significativas en la variable isquemia (p<0.001). El clampaje arterial se llevó a cabo en un total de 33 (68.8%) pacientes, 12 en el grupo de enucleación (46%) y 21 en el grupo nefrectomía parcial (95.5%), p<0.001, siendo claramente superior en este segundo grupo. No hubo diferencias en relación con el tiempo de isquemia entre grupos (24.9 ± 9.3 min de media). El resto de las variables no mostraron significancias estadística.
Tras estudiar las variables de resultados oncológicos no se encontró asociación estadística alguna con el tipo de intervención quirúrgica.
El seguimiento fue de 36.1±28.0 meses para ambos grupos, 21.1±21.1 meses para la enucleación y 54.9±24.0 meses para nefrectomía parcial, encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p<0.001). En cuanto a la variable exitus no se encontraron diferencias.
En cuanto al estadio tumoral (T), los datos sobre 44/48 pacientes muestran que la clasificación más prevalente fue la de T1a, con un total de 33 pacientes y un 75% sobre el total (17 para el grupo de enucleación y un 68%; 16 para el grupo de nefrectomía parcial y un 84.2%). Un total de 9 fueron clasificados como T1b (20.5%), uno como T3 (2.3%) y uno como T3a (2.3%).
Por último, en el estudio 45/48 pacientes, mostraron un total de 11 márgenes afectos (24.4%), 5 para el grupo de enucleación (19.2%) y 6 en el grupo de nefrectomía parcial (31.6%) y p=0.485.
¿Es la técnica de la enucleación un procedimiento seguro?
Del total de la muestra estudiada (48 pacientes), un 16.7% presentaron complicaciones (8 pacientes), siendo la fiebre la complicación más frecuente con un total de 2 casos (25%). Le siguen la ascitis, hematuria, íleo, insuficiencia respiratoria con síndrome de distress respiratorio del adulto, cuadro de náuseas, vómitos y dermatitis, y reagudización de EPOC; con un evento cada uno (12.5%). Con relación a la tasa de reingreso, 3 pacientes (6%) precisaron de ingreso tras intervención.
En cuanto a la estancia hospitalaria, observamos una media de 4.9±2.6 días, una mediana de 4 días (RIQ: 3.3-5.0), con un mínimo de 2 días y un máximo de 16 días.
Tras un estudio comparativo entre variables de complicación tras cirugía, tasa de reingreso y estancia hospitalaria, y técnica quirúrgica, no se observaron diferencias estadísticamente significativas. Los resultados quedan reflejados en la Tabla 3.
Tabla 3 Comparación entre variables de complicación Clavien-Dindo, reingreso y estancia hospitalaria
| Variable | Total N=48 | Enucleación n=26 | Parcial n=22 | P valor |
|---|---|---|---|---|
| Complicaciones (sí) | 8 (16.6%) | 3 (11.5%) | 5 (22.7%) | 0.442 |
| Reingreso (sí) | 3 (6.3%) | 1 (3.8%) | 2 (9.1%) | 0.587 |
| Estancia (media)±DE | 4.9±2.7 | 4.5±2.14 | 5.4±3.2 | 0.286 |
DE: Desviación Estándar.
En relación a la variable de reingreso, un número bajo de pacientes (3 sujetos, y un 6% sobre el total) precisó de un nuevo ingreso tras intervención. Un paciente del grupo de enucleación (3.8%) y 2 pacientes para el de nefrectomía parcial (9.1%), p=0.587. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, pero solo un 3.8% del grupo de enucleación precisó de reingreso, que es un porcentaje bajo.
Discusión
Características de los pacientes a estudio
El estudio está compuesto por un total de 48 pacientes, todos ellos con diagnóstico de cáncer renal, e intervenidos a cirugía conservadora de nefronas en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de agosto de 2011 a octubre de 2019.
26 pacientes (54%) fueron tratados con la técnica de enucleación y 22 pacientes (46%) mediante nefrectomía parcial. Al comparar los pacientes de ambos grupos observamos que son homogéneos en edad media, tamaño tumoral e histología. Observamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al índice de morbilidad de Charlson, con una puntuación media en el grupo de enucleación de 4.1 ± 2.3 y 5.2 ± 2.4 para el grupo de parcial (p<0.001). Otras diferencias significativas las encontramos en el tipo de abordaje laparoscópico, siendo mayor en el grupo de enucleación. Esta diferencia se podría deber a que la técnica de enucleación tumoral se desarrolló cronológicamente más tarde que la nefrectomía parcial coincidente también con una mayor implantación del abordaje laparoscópico.
El carcinoma de células claras fue el tipo histológico más prevalente, con un 60.4% del total. Le sigue en orden de frecuencia el oncocitoma con un 12.5% y el tipo papilar I con un 8.3%. Una de las indicaciones más claras de la cirugía conservadora de nefronas es que debe de indicarse sobre masas renales de pequeño tamaño,(45) tal y como queda demostrado en nuestro estudio, donde la mayoría de los procesos tumorales tratados fueron T1a (75%), seguido de T1b (20,5%), seguido de T3 (2,3%) y T3a (2,3%). Los pacientes con un estadio T3 no fueron por su mayor tamaño tumoral sino por la afectación de la grasa perirrenal no detectado en las pruebas de imagen previas.
Encontramos diferencias significativas en la variable seguimiento, 21.1 ± 21.1 meses para el grupo de enucleación y 54.9 ± 24.0 meses para el grupo parcial, (p<0.001), que estarían justificadas dado que la técnica de nefrectomía parcial lleva practicándose más tiempo que la enucleación, de ahí que haya un mayor periodo de seguimiento.
Enucleación y nefrectomía parcial. Comparación en términos de morbilidad y resultados oncológicos
La nefrectomía parcial es hoy considerada el tratamiento estándar para masas renales pequeñas. Tanto la asociación europea como la americana de urología recomiendan la cirugía conservadora de nefronas cuando la escisión de una masa ≤4 cm está garantizada. El uso de una cirugía radical para el manejo de estas pequeñas masas ha decaído a causa de la significante pérdida de masa renal que puede predisponer a los pacientes a una potencial enfermedad crónica renal, incluyendo el aumento del riesgo cardiovascular, alteraciones metabólicas como osteoporosis y anemia; y el compromiso de la supervivencia general.43-46
Morbilidad
La primera variable asociada a morbilidad es el sangrado quirúrgico. En nuestro estudio observamos un menor sangrado medio en el grupo de enucleación respecto al grupo de nefrectomía parcial. Otros estudios muestran cómo también hay un menor sangrado en el grupo de enucleación.46
Por ejemplo, en una revisión sistemática compuesta por 1 792 pacientes tratados con la técnica de enucleación y 3 068 con nefrectomía parcial se observó un menor sangrado en el primer grupo de intervención (-26.58 ml) respecto del segundo (-93.3 ml) y p=0.002.47 Otra razón de un menor sangrado puede asociarse a la propia técnica de la enucleación simple, ya que es un proceso aún menos agresivo que la nefrectomía parcial.
El objetivo principal de la cirugía conservadora de nefronas es asegurar la correcta escisión de la masa, preservando el máximo de parénquima renal sano posible, manteniendo una función renal óptima. Durante la intervención es habitual clampar el hilio renal para disminuir la pérdida de sangre y mejorar la visibilidad del campo quirúrgico, pero este proceso puede mermar la funcionalidad renal.48 La isquemia durante el procedimiento es un factor que puede reducir la función renal, algo que ocurre en aproximadamente el 20% de los riñones sometidos a cirugía.49,50
Hay evidencia de que un mayor tiempo de isquemia es un factor de riesgo relacionado con los cambios en el filtrado glomerular y, en consecuencia, de la propia función renal;50 aunque también se ha descrito que la función y estado renal previo a la intervención, así como el remanente de parénquima tras la intervención es un factor determinante en el daño que pueda producir la isquemia.51 Como solución al empeoramiento de la función renal tras el clampaje, se han desarrollado nuevas técnicas, como el clampaje selectivo de la arteria renal, que intenta minimizar el tejido isquémico restringiendo la oclusión a la región específica del tumor. La revisión sistemática comparando ambas técnicas de clampaje intenta arrojar luz sobre los beneficios que proporcionan.
De un total de 14 estudios revisados y un total de 2 824 comparando estas dos técnicas se infiere que, hubo una menor reducción de la tasa de filtrado glomerular en el grupo que se sometió al clampaje selectivo respecto al clampaje habitual.51 Con los datos expuestos concluimos, con un tamaño muestral pequeño que, en términos de morbilidad, la enucleación simple en términos de sangrado, isquemia y tiempo de isquemia es más segura que la nefrectomía parcial.
Resultados oncológicos
Como ya se ha mencionado antes, el objetivo de la cirugía conservadora de nefronas es asegurar una resección completa y segura del tumor, no obstante, encontrar márgenes positivos tras la operación es un hallazgo del que no se está exento. Bien es cierto que, aunque la nefrectomía parcial tienda a escindir la masa tumoral y un mínimo margen para asegurar una resección oncológica segura, hay casos de positividad de los márgenes. En diferentes revisiones se establece un porcentaje de márgenes positivos que oscila entre el 0-7%, por lo que se podría establecer como un evento poco común.52,53
En ocasiones puede haber un aumento de número de márgenes afectos tras una enucleación. La explicación que se da es que, al ser el tamaño del tumor menor y por ello la indicación de esta técnica, es más difícil estimar la extensión del mismo. Por el contrario, en otro estudio sí que se encontraron menos márgenes afectos tras la enucleación en comparación con la parcial.53
La presencia de márgenes positivos y recidiva local de enfermedad son dos términos que es interesante interrelacionarlos, es por ello que nuestra siguiente variable a analizar es la recurrencia de la enfermedad tras la intervención quirúrgica o recidiva local sin encontrar ningún evento de recidiva local, como tampoco de exitus por el proceso tumoral. Únicamente un evento de metástasis en cada uno de los tipos de interención, lo que impide evaluar la asociación entre tipo de intervención y estas variables.
En este estudio se compararon las técnicas de enucleación tumoral con la nefrectomía parcial en relación a la positividad de márgenes y recidiva local tumoral.53 En aquellos pacientes sometidos a enucleación se identificó un mayor número de márgenes positivos que en nefrectomía parcial (17.2% y 0% respectivamente), pero no se observó una asociación en un aumento de recurrencia de la enfermedad renal.
Un estudio afirma que, tras analizar un total de 1 421 muestras de enucleación y 9 861 de nefrectomía parcial , la enucleación simple es al menos no inferior a nefrectomía parcial en cuanto a positividad de márgenes y recurrencia local de la enfermedad después de un seguimiento mínimo de 24 meses.53
En un análisis conjunto entre las variables de márgenes afectos y recidiva local de la enfermedad, podemos decir que encontrar márgenes afectos en la pieza quirúrgica es un evento raro entre ambas técnicas. Además, hay evidencia de que la probabilidad de que de ese margen afecto haya una recidiva es también bajo.54
En definitiva, y apoyándonos en diferentes estudios, aunque se puedan encontrar más márgenes afectos tras la enucleación, lo que no implica un aumento de la recidiva local. Hubiera sido interesante analizar en nuestro estudio estas dos variables, pero por la falta de casos de recidiva no ha sido posible.
¿Es la técnica de enucleación un procedimiento seguro?
En nuestro estudio la mayoría de los pacientes tratados con cirugía conservadora de nefronas no sufrieron ningún tipo de complicación tras la intervención (40 pacientes, 83%), otro porcentaje sufrió complicaciones menores (6 pacientes, 13%) y el resto complicaciones mayores (2 pacientes, 4%). De estos datos deducimos que, independientemente de la técnica usada, la cirugía conservadora ofrece seguridad en términos de complicaciones tras el proceso.
En relación con la variable de reingreso, un número bajo de pacientes precisaron de un nuevo ingreso tras la intervención sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Tampoco los resultados en cuanto a estancia hospitalaria fueron significativos entre grupos.
La enucleación es una técnica menos agresiva, al no tener que realizar cierre de la vía urinaria tras la sección de esta como así ocurre en la nefrectomía parcial con el consecuente riesgo de fístula urinaria lo que obliga a estar pendiente del drenaje. Esto que podría explicarse por un menor daño y por consecuencia una menor estancia hospitalaria una vez se haya operado el paciente. En una revisión sistemática se comprobó que aquellos pacientes sometidos a enucleación pasaron menos tiempo ingresados.55
Como ya se ha comentado previamente, la cirugía conservadora de nefronas se ha estandarizado como tratamiento habitual de las masas renales de pequeño tamaño. Con el paso de los años, se han desarrollado nuevas técnicas como enucleación simple, que atiende solo a la masa tumoral y a preservar el parénquima sano. Es un tipo de intervención complicada, que no se realiza en todo tipo de centros, pero al compararse con el procedimiento estándar, la nefrectomía parcial, observamos que la enucleación ofrece resultados positivos en cuestión de morbilidad y oncológicos, así como un perfil de seguridad óptimo. Weng Dong et al., concluyeron que la enucleación maximiza la preservación de parénquima renal y proporciona una mejor recuperación de la función renal.56
Una de las limitaciones de nuestro estudio es que la muestra es relativamente pequeña, por lo que sería interesante que nuevos estudios y con una población mayor aborden este tema.
Conclusiones
En nuestro medio ambos grupos son comparables en cuanto a estadio tumoral, presentando en el grupo de enucleación un menor sangrado, menor necesidad de clampaje vascular y, cuando se ha requerido, un tiempo de isquemia similar al grupo de nefrectomía parcial.
Las técnicas de enucleación y nefrectomía parcial son seguras a nivel oncológico, con una baja tasa de márgenes afectos, siendo menor en el grupo de enucleación y sin recidivas tumorales, con un menor tiempo de seguimiento en el grupo de enucleación.
Ambas técnicas presentan una baja morbilidad postoperatoria.
Una de las limitaciones del estudio es un tamaño muestral pequeño, como un periodo de seguimiento corto, pero se garantiza, al menos, dos controles oncológicos con pruebas de imagen a los pacientes.
