ANTECEDENTES

El adenoma velloso es una tumoración benigna de localización colónica; sin embargo, se han registrado casos excepcionales en el conducto urinario. Hasta la fecha se han descritos pocos casos en la bibliografía, así como series de casos, incluso la más extensa es la publicada por Liang Cheng, en 1999, con 23 casos.^1,2

Esta tumoración suele localizarse en la cúpula vesical, el uraco y trígono, y anatomopatológicamente muestra características idénticas a las neoformaciones que aparecen en el colon.

Su manifestación clínica es inespecífica, pero puede acompañarse de mucosuria. Los métodos de imagen no suelen distinguirlo de una neoplasia.^1,3 El tratamiento de elección consiste en resección transuretral del tumor de la vejiga. Es importante realizar estudios de inmunohistoquímica para diferenciarlo de los adenocarcinomas bien diferenciados.⁴

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 48 años de edad, con antecedente familiar directo (madre) de cáncer de colon; tabaquismo y gota, en tratamiento con alopurinol. El padecimiento actual inició en el año 2014, con mucosuria, disuria, poliaquiuria y estranguria. Recibió diferentes antibióticos sin reacción satisfactoria. En mayo de 2016, el ultrasonido evidenció un tumor vesical, por lo que fue enviado al servicio de Urología, del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, con diagnóstico de adenocarcinoma de colon en la vejiga. La cistoscopia reportó una lesión primaria localizada en el domo vesical, de aproximadamente de 1.5 cm. La tomografía toracoabdominopélvica contrastada (Figura 1ay1b) comprobó la lesión en el domo vesical, de 1.9 x 1.8 x 2.0 cm, sin extensión tumoral ganglionar ni a órganos distantes.

Figura 1 Tomografía de abdomen y pelvis: corte sagital (A) y axial (B) que evidencian una lesión neoplásica en el domo vesical. 

El tratamiento consistió en cistectomía parcial de la tumoración, de forma pediculada y con aspecto mucinoso en el domo vesical, además de linfoadenectomía pélvica bilateral, dejando 2 cm de márgenes macroscópicamente libres del tumor (Figura 2ay2b). Se colocó una sonda Foley transuretral, con evolución satisfactoria posterior, con retiro de la misma después de tres semanas del posquirúrgico, sin hábito miccional alterado.

Figura 2 Segmento vesical con tumor: vista lateral (A) y superior (B) con resección. 

El informe de histopatología fue: adenoma velloso de 2.5 cm, con foco de adenocarcinoma (Figura 3a) de tipo intestinal infiltrante a la muscular de la mucosa, con bordes quirúrgicos libres de tejido neoplásico. La inmunohistoquímica reportó positividad para citoqueratina 20 (Figura 3d), cdx2 (Figura 3c), antígeno carcinoembrionario (Figura 3b) y p53.

Figura 3 Corte histológico: adenoma velloso con foco de adenocarcinoma (A); positividad para antígeno carcinoembrionario (B), Cdx2 (C) y citoqueratina 20 (D). 

DISCUSIÓN

Desde el punto de vista anatomopatológico, el adenoma velloso vesical es totalmente indistinguible de las formas colónicas; así, muestra formas papilares centradas por vasos sanguíneos y un epitelio columnar de recubrimiento. El epitelio puede tener estratificación e hipercromasia nucleares, y en ocasiones figuras mitóticas y nucléolos prominentes.^3-5

Al igual que en las tumoraciones colónicas, se ha demostrado la coexistencia de mucina ácida en la mayoría de los casos y citoqueratina 20 en todos los pacientes, además de intensa actividad inmunorreactiva en la superficie del antígeno carcinoembrionario.

Algunos pacientes han reportado irritación de la mucosa vesical y cistitis crónica glandular con metaplasia intestinal, que incluso se considera un estadio intermedio; sin embargo, este aspecto aún discute.^3-5

Aunque la manifestación más frecuente es la vesical, existen casos de afectación ureteral y uretral. No obstante, no debemos olvidar que se trata de una tumoración benigna y salvo en algunos casos con focos de adenocarcinoma, no se ha evidenciado infiltración local ni progresión a distancia en forma de metástasis.^4-6

El adenoma velloso representa una neoplasia con excelente pronóstico, la resección endoscópica proporciona buenos resultados y del mismo modo, el tratamiento por acceso abierto ofrece un excelente pronóstico y tasa de curación.

Puesto que la vejiga y el colon comparten el mismo origen embriológico, el adenoma velloso vesical es anatomopatológicamente indistinguible del colónico, incluso intervienen los mismos marcadores de inmunohistoquímica. Su manifestación es inespecífica, suele afectar a pacientes mayores de 50 años, las lesiones se localizan en la cúpula, el uraco y trígono vesicales, produce síntomas de irritación urinaria, hematuria y en algunos casos mucosuria, este último representa uno de los síntomas cardinales para establecer el diagnostico y, por lo tanto, se considera una alteración ambigua, que puede confundirse con enfermedades de transmisión sexual y establecer un protocolo de tratamiento erróneo. En la mayoría de casos el adenoma velloso aparece como una lesión benigna; sin embargo, puede asociarse con adenocarcinoma, que puede asociarse con mal pronóstico y requerir tratamiento inmediato. Los hallazgos por inmunohistoquímica son similares a los que aparecen en pacientes con cáncer de colon, es decir: expresión de antígeno carcinoembrionario (89%), citoqueratina 20/cdx2 (100%), ck7 (56%) y antígeno de membrana epitelial (22%).^4-6

El tratamiento endoscópico (resección transuretral) es el protocolo de elección en los pocos casos descritos en la bibliografía, incluso señala excelente pronóstico.⁵ Sin embargo, en el caso aquí documentado realizamos cistectomía, debido al informe patológico inicial y con ello erradicamos por completo el tumor. Entre las desventajas del tratamiento endoscópico se encuentra la elevada tasa de recidiva, sin curación total del tumor. Aunque la cistectomía es un método más invasivo, se asocia con alta tasa libre de enfermedad y adecuada calidad de vida para el paciente. ^4-6

CONCLUSIÓN

El adenoma velloso vesical con foco de adenocarcinoma es una neoplasia poco frecuente reportada en bibliografía nacional e internacional. El tratamiento consiste en resección transuretral o cistectomía parcial, esta última con mayor tasa de curación y adecuada calidad de vida, comparada con los tratamientos convencionales.