ANTECEDENTES

El cáncer de próstata es la cuarta neoplasia más común en hombres y mujeres, y la segunda más frecuente sólo en hombres a nivel mundial. En 2012 se diagnosticaron 1.1 millones de hombres con cáncer de próstata en todo el mundo, que representó 15% de todas las neoplasias en el sexo masculino.¹ A pesar de las estrategias de tamizaje, en la actualidad 20 a 30% de los pacientes manifiesta tumores con características de alto riesgo.² La mortalidad cáncer-específica de enfermedad de alto riesgo a 10 y 15 años es de 28.8 y 35.5%, respectivamente, incluso asciende a 41.3 y 49.1%, respectivamente, en pacientes con enfermedad metastásica regional.³

Según el perfil de mortalidad por cáncer en México, en el año 2010 se registraron 32,263 muertes por cáncer en hombres: 5,404 (16%) por cáncer de próstata, seguidas de cáncer de pulmón y gástrico en 13 y 9%, respectivamente.¹

La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) cuenta con un sistema de estratificación basado, principalmente, en la concentración y densidad del antígeno prostático específico, el puntaje de Gleason, el número de cilindros positivos detectados en la biopsia, el porcentaje de afectación en cada uno de estos y el estadio clínico.⁴ El cáncer de próstata de alto riesgo implica alguno de los siguientes criterios: estadio clínico T3a, puntaje de Gleason 8-10 (grado de Gleason 4 - 5) o concentración de antígeno protático específico mayor de 20 ng/mL.⁵

Hace dos décadas D´Amico y sus colaboradores clasificaron el cáncer de próstata en categorías de riesgo, según el pronóstico de la enfermedad, con base en dos factores conocidos fundamentales: la concentración de antígeno prostático específico y la escala de Gleason. Se consideran dentro del grupo de alto riesgo los pacientes en estadio clínico ≥ T2c, concentración de antígeno prostático específico mayor de 20 ng/mL o puntaje de Gleason ≥ 8.⁶

El tratamiento de pacientes con cáncer de próstata de alto y muy alto riesgo aún se discute. El tratamiento multimodal incluye la combinación de radioterapia radical externa, terapia por deficiencia de andrógenos y prostatectomía radical-linfadenectomía pélvica bilateral en casos seleccionados.^7-9

Desde el punto de vista histórico y en virtud de los malos resultados oncológicos, complicaciones, elevada tasa de recurrencia bioquímica y progresión sistémica, la cirugía radical se había descartado como el tratamiento de elección en pacientes de alto riesgo;¹⁰ sin embargo, en la actualidad se ha incrementado la práctica de la prostatectomía y en Estados Unidos y algunos países de Europa el abordaje laparoscópico con asistencia robótica se ha convertido en el procedimiento más común. ^7,8,11 La prostatectomía radical en combinación con linfadenectomía pélvica bilateral extendida representa una estrategia válida y aceptada. Los beneficios de la prostatectomía radical, como tratamiento de primera línea, incluyen: reducción del volumen tumoral, control local óptimo, posibilidad de revisión del espécimen resecado y determinación del antígeno posoperatorio, para de esta manera establecer una mejor individualización del tratamiento y seleccionar cuidadosamente a los pacientes que requieran tratamiento coadyuvante.^3,12

El objetivo de este estudio es reportar los resultados de la prostatectomía radical robótica en pacientes con cáncer de próstata localizado de alto riesgo, según las características demográficas de la población, variables perioperatorias, control oncológico, resultados funcionales y requerimiento de terapia coadyuvante.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional y longitudinal, efectuado en el Servicio de Urología del Hospital Central Militar, entre noviembre de 2014 y junio de 2017. Se revisaron los expedientes de pacientes intervenidos de prostatectomía radical laparoscópica robótica y se incluyeron en el estudio quienes cumplieron con al menos uno de los siguientes criterios de cáncer de próstata de alto riesgo, de acuerdo con los criterios de D´Amico: concentración de antígeno prostático ≥ 20 ng/mL, estadío clínico ≥ T2c o puntaje de Gleason ≥ 8. Los procedimientos fueron realizados por un cirujano certificado y con experiencia en laparoscopia; en todos los casos se realizó abordaje transperitoneal con colocación de 5 puertos (Figura 1).

Figura 1 Prostatectomía radical robótica. (A) abordaje transperitoneal con técnica de 5 puertos; B) imagen de alta resolución del hueco pélvico antes de la disección prostática. 

La información obtenida de los expedientes se clasificó en parámetros pre, trans y posoperatorios. Las variables demográficas y clínicas preoperatorios fueron: edad, índice de masa corporal, morbilidades asociadas, antecedente de cirugía abdominal o resección transuretral de próstata, Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS), función eréctil, índice de incontinencia urinaria, concentración de antígeno prostático específico, estimación del volumen prostático, escala de Gleason inicial, etapificación inicial y estadio clínico; además, se analizaron los resultados de los estudios de extensión (gamagrama óseo y tomografía de abdomen simple y contrastada; no se realizó resonancia magnética prostática de manera rutinaria). Las variables transoperatorias incluyeron: tipo de acceso quirúrgico y duración (tiempo) del procedimiento (total y acoplamiento robot-paciente), porcentaje de conversión, hemorragia transoperatoria, requerimiento de transfusión sanguínea, complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria y permanencia de la sonda vesical. En relación con los parámetros posoperatorios, se analizó la aparición de complicaciones (según la clasificación de la escala de Clavien), resultados oncológicos asociados con la extensión del tumor (extensión extraprostática e invasión a vesículas seminales; márgenes quirúrgicos) y reporte histopatológico de la linfadenectomía pélvica bilateral; durante el seguimiento se determinó la recidiva bioquímica y los resultados funcionales se evaluaron con cuestionarios estandarizados para continencia urinaria y función eréctil.

La recidiva bioquímica se definió como el resultado de dos estimaciones consecutivas de la concentración de antígeno prostático específico mayor de 0.2 ng/mL. El seguimiento posoperatorio comprendió un examen clínico, llenado de formularios para disfunción eréctil (IIEF-5) e incontinencia urinaria ICIQ-SF, y determinación de antígeno prostático en cada consulta, con intervalo de tres meses cada una (1, 3, 6, 12 y 24 meses).

Definimos “potencia conservada” a la capacidad del paciente de realizar penetración sexual, con o sin consumo de medicamentos, o al valor superior de 21 obtenido en el IIEF-5. Respecto de la continencia urinaria, se definió “paciente continente” a quien no requirió el uso de toallas absorbentes ni tuvo escape de orina con cualquier esfuerzo durante el periodo postoperatorio, registrado en el cuestionario de incontinencia urinaria (ICIQ-SF), que identifica a los pacientes con incontinencia urinaria y su repercusión en la calidad de vida; el diagnóstico se establece con cualquier puntuación mayor de 0. En caso de recidiva bioquímica, identificación de bordes quirúrgicos positivos, factores histopatológicos adversos o enfermedad T3, se indica terapia coadyuvante con base en la decisión del equipo multidisciplinario de la unidad de Urooncología de Hospital Central Militar de forma individual para cada paciente.

RESULTADOS

De 128 pacientes registrados en la base de datos institucional intervenidos de prostatectomía radical robótica, 21 (16.4%) cumplieron con al menos un criterio de enfermedad de alto riesgo, según la clasificación de D´Amico. Se registraron 6 (28.6%) pacientes con concentración de antígeno prostático (APE) mayor de 20 ng/mL; 5 (23.8%) con puntaje de Gleason ≥ 8; 3 (14.3%) en estadio clínico ≥T2c; 3 (14.3%) con APE > 20 ng/mL + puntaje de Gleason ≥ 8; 3 (14.3%) con estadio clínico ≥T2c + puntaje de Gleason ≥ 8 y 1 (4.8%) caso con estadio clínico ≥T2c + APE > 20 ng/mL. No se reportaron pacientes con los tres criterios de D´Amico de manera simultánea (Figura 2). La media de edad fue de 68.9 (58-80) años, el IMC de 26.9 kg/m² (21.4-31.2), la concentración de APE de 19 ng/mL (3.8-84) y el volumen prostático de 49 cc (21-72). La media del puntaje del IPSS fue de 11.8 (0-31), clasificados con síntomas leves (0-7 puntos) 7 (33.3%) pacientes, síntomas moderados (8-19 puntos) 10 (47.6%) y síntomas severos (> 20 puntos) 4 (19%) casos. El puntaje medio para el IIEF-5 fue de 19.6 (5-25) y se registraron 14 (66.6%) pacientes con función eréctil conservada (IIEF-5 > 21 puntos). En relación con las principales comorbilidades asociadas, se reportaron 9 (42.9%) casos con hipertensión arterial y 2 (9.5%) con diabetes tipo 2. El 47.6% (n = 10) de los pacientes tuvo antecedente de cirugía abdominal, principalmente plastia inguinal (n = 3; 14.3%), apendicetomía y colecistectomía laparoscópica (n = 2; 9.5%, respectivamente). Tres pacientes (14.3%) tuvieron RTUP anteriormente. El puntaje de Gleason preoperatorio fue de 3+3 en 4 (19%) casos, 3+4 en 2 (9.5%), 4+3 en 4 (19%), 4+4 en 9 (42.9%), 5+3 en 1 (4.8%) y 5+4 en 1 (4.8%). En cuanto al estadio clínico: se encontró 1 (4.8%) paciente en T1b, 6 (28.6%) en T1c, 4 (19%) en T2a, 3 (14.3%) en T2b y 7 (33.3%) en T2c. Todos los pacientes contaron con estudio radiológico (tomografía abdominopélvica simple y contrastada y gammagrafía ósea) previo a la cirugía, sin evidencia de metástasis. Las características clínicas y patológicas preoperatorias de los pacientes con cáncer prostático de alto riesgo intervenidos de prostatectomía radical robótica se muestran en el Cuadro 1.

Figura 2 Distribución de los pacientes según los criterios de alto riesgo de D´Amico. APE: antígeno prostático específico. 

En todos los casos se realizó cirugía transperitoneal con colocación de 5 puertos. La media de tiempo quirúrgico fue de 300.2 (120-510) minutos, tiempo de acoplamiento de 7.81 (5-15) minutos, pérdida sanguínea de 494.8 (120-1100) mL y tasa de transfusión de 4.8% (1/21 pacientes); no se registró ningún tipo de conversión a laparoscopía o cirugía abierta (Cuadro 2). El índice de complicaciones fue de 33.3% (7/21), principalmente hemorragia transoperatoria, lesión de recto, lesión intestinal (2/21) y fuga de la anastomosis (3/21), a quienes se les colocó sonda vesical permanente y catéter J largo bilateral (Cuadro 3). La media de estancia hospitalaria fue de 6.9 (3-31) días y el tiempo de permanencia de la sonda de 13.1 (7-42) días. No se realizó cistograma, de manera rutinaria, antes del retiro de la sonda uretral.

El índice de complicaciones fue de 33.3% (7/21), principalmente hemorragia transoperatoria, lesión de recto, lesión intestinal (2/21) y fuga de la anastomosis (3/21), a quienes se les colocó sonda vesical permanente y catéter J largo bilateral (Cuadro 3). La media de estancia hospitalaria fue de 6.9 (3-31) días y el tiempo de permanencia de la sonda de 13.1 (7-42) días. No se realizó cistograma, de manera rutinaria, antes del retiro de la sonda uretral.

Por lo que se refiere a las características histopatológicas todos los pacientes fueron diagnosticados con adenocarcinoma; se reportaron 9 (42.9%) casos en estadio pT3a, 6 (28.6%) en pT3b, 3 (13.6%) en pT2c, 2 (9.5%) en pT2a y 1 (4.8%) en pT4. La distribución del puntaje de Gleason fue 3+3 en 4 (19%) pacientes, 3+4 en 8 (38%), 4+3 en 4 (19%), 4+4 en 2 (9.5%), 4+5 en 1 (4.8%) y 5+4 en 2 (9.5%). Se realizó linfadenectomía extendida en todos los casos, de la que se obtuvieron en promedio 4.8 (1-10) ganglios. No se registró ningún caso de metástasis. La tasa de márgenes positivos fue de 47.6% (10/21), cuyo sitio más común fue el borde posterolateral en 23.8% (n = 5), el ápex en 19% (n = 4) y el borde anterior en 4.8% (n = 1). Se reportó invasión vascular en 4.8% (n = 1), perineural en 52.4% (n = 11), extracapsular en 52.4% (n = 11) y hacia vesículas seminales en 28.6% (n = 6) casos. La media de seguimiento fue de 17.4 (1-30) meses y tasa de recurrencia bioquímica de 28.6% (6/21). El 47.6% (10/21) de los pacientes recibió tratamiento como indica a continuación: 8 (38.1%) con radioterapia y terapia por deficiencia de andrógenos y 2 (9.5%) solamente con terapia por deficiencia de andrógenos (Cuadro 4). En relación con los resultados funcionales, la tasa de continencia fue de 19, 31.6, 42.1, 58.8 y 71.4% al 1, 3, 6, 12 y 24 meses de seguimiento, respectivamente. Por su parte, la tasa de función eréctil conservada fue de 0, 31.6, 36.8, 47 y 57.1% al 1, 3, 6, 12 y 24 meses de seguimiento, respectivamente (Cuadro 5).

DISCUSIÓN

De acuerdo con la bibliografía internacional, los resultados perioperatorios, oncológicos y funcionales de los pacientes con cáncer prostático de alto riesgo intervenidos de prostatectomía radical robótica son variables, en gran medida por las características de cada institución médica (centros con mayor número de casos versus otros con menor casuística) y experiencia de los cirujanos.

Kumar y sus colaboradores, en su estudio con 6243 pacientes con cáncer de próstata localizado, a quienes realizaron prostatectomía radical robótica, reportaron 557 casos con criterios de enfermedad de alto riesgo, cuya proporción fue de 8.9% del total de pacientes.¹³ El ensayo de Zugor y su grupo, en el que seleccionaron a 2000 pacientes con concentraciones de APE preoperatorio > 20 ng/mL, registraron 147 casos intervenidos de prostatectomía radical robótica con criterios neoplasia de alto riesgo (7.3%).¹⁴ Thyavihally y su equipo de trabajo reportaron, entre 2012 y 2016, una proporción de 25.1% (n = 98) de casos con criterios de alto riesgo, cifra superior a la registrada después de algunos años en esa misma serie.¹⁵ En nuestro estudio, 21/128 pacientes cumplieron con al menos un criterio de enfermedad de alto riesgo, que representa 16.4% del total de sujetos intervenidos de prostatectomía radical robótica, lo que coincide con lo referido en la bibliografía internacional e indica una cifra inferior comparada con otros grupos de riesgo (bajo e intermedio). Este hallazgo puede relacionarse con diversos factores; inicialmente, en los países industrializados el porcentaje de pacientes con alto riesgo de neoplasia al momento del diagnostico es bajo, quizá porque tienen un el nivel sociocultural más alto y se someten a métodos actuales de tamizaje.

En relación con los criterios de selección de pacientes con cáncer prostático de alto riesgo, la mayor parte de las series indica el puntaje de Gleason > 8 como el más reportado; por ejemplo, Engel y sus colaboradores reportaron este criterio en 66% de los pacientes¹⁶ y Abdollah y su grupo en 59.9% de los casos.¹⁷ Por su parte, Yuh y sus colabores señalaron la escala de Gleason 8-10 como el indicador de alto riesgo más frecuente en 61% de los casos.¹⁸ En nuestro estudio, este criterio representó 52.4% de los casos, lo que coincide con lo reportado en la bibliografía.

Canda y colaboradores reportaron una media de tiempo quirúrgico de 157.7 min, pérdida sanguínea de 131.8 cc, estancia hospitalaria de 4.6 días y permanencia de la sonda vesical de 10 días.¹⁹ Así mismo, Yuh y su equipo de trabajo señalaron cifras, en el mismo orden que el anterior, de 168 min, 189 cc, 3.2 y 7.8 días, respectivamente.¹⁸ El estudio de Srougi y su grupo evidenció: 130 (90-390) min, tasa de transfusión sanguínea de 3.5%, estancia hospitalaria y permanencia del catéter vesical de 4 (2-18) y 8 (5-25) días, respectivamente.²⁰ En nuestro estudio, la media de tiempo quirúrgico fue de 300.2 (150-510) min, pérdida sanguínea de 494.8 mL (120-1100), tasa de transfusión sanguínea de 4.8%, estancia hospitalaria y permanencia de la sonda de 6.9 (3-31) y 13.1 (7-42) días, respectivamente. Nuestras cifras son mayores que las de los estudios citados aquí y también difieran de las de otros reportes en la literatura.

En cuanto a complicaciones respecta, Srougi y sus colaboradores reportaron 12.1% y de éstas, 4.5% correspondieron a complicaciones mayores, según la escala de Clavien.²⁰ Sood y su grupo reportaron complicaciones globales en 2.4 a 30% los casos, principalmente fuga anastomósica y linfocele.²¹ De acuerdo con los datos obtenidos en este ensayo, nuestra tasa de complicaciones fue superior (33.3%) a la reportada en la bibliografía, pero coincide con la fuga anastomósica como una de las más frecuentes.

En relación con el control oncológico, Lavery y su grupo reportaron una tasa de márgenes quirúrgicos positivos de 31%, de los que 15% correspondieron a focales y 16% a extensos; así, los autores concluyen que la neuropreservación es segura y no afecta los resultados oncológicos.²² El estudio de Gupta y colaboradores y el de Srougi y su equipo señaló una tasa de márgenes quirúrgicos positivos de 20 y 25%, respectivamente.^20,23 El estudio aquí realizado evidenció una tasa de márgenes positivos de 47.6%, valor superior al reportado en otras investigaciones, principalmente localizado en el borde posterolateral (23.8%).

Srougi y su grupo reportaron 31% de pacientes con recurrencia bioquímica a 23 (12-34) meses de seguimiento.²⁰ Así mismo, Gupta y sus colaboradores demostraron 27.8%.²³ En nuestro estudio la tasa de recurrencia bioquímica fue de 28.6%, lo que coincide con lo reportado en la bibliografía.

El 47.6% (10/21) de nuestros pacientes recibió tratamiento adicional de la siguiente forma: 8 (38.1%) radioterapia más terapia por deficiencia de andrógenos y 2 (9.5%) solo con terapia por deficiencia de andrógenos, situación que difiere con el estudio de Kishan y colaboradores, quienes reportan 55% de pacientes sometidos a terapia coadyuvante durante el seguimiento,²⁴ y el de Thyavihally y su grupo, que reportan 26.6% de los casos con uno o más tratamientos después de la cirugía.¹⁵

Respecto de los resultados funcionales, la tasa de continencia fue de 58.8% y la de función eréctil conservada de 47%, ambas a 12 meses de seguimiento, cifras diferentes a las reportadas en otras series internacionales. En este aspecto, Lavery y sus colaboradores, en su estudio con seguimiento de 13 meses, demostraron una tasa de continencia urinaria de 78% y de función eréctil conservada de 56%. La triada de continencia, potencia y ausencia de recurrencia fue lograda en 23% de los pacientes.²² Abdollah y su grupo definieron la continencia urinaria como la ausencia de fuga urinaria y la omisión toallas o protectores urinarios al día, mientras que la función sexual conservada al puntaje superior de 17 en el cuestionario de salud sexual masculina, reportando una tasa de continencia urinaria de 85.2 y 89.1% y recuperación de la función sexual de 33.8 y 52.3% a los 12 y 24, meses respectivamente.¹⁷

Las limitaciones de este estudio fueron: se trata de un estudio retrospectivo, con poca cantidad de pacientes comparado con los centros de referencia internacional; la experiencia quirúrgica es limitada, pues se trata de un procedimiento novedoso; y por último, el proyecto de cirugía robótica en nuestro centro se encuentra en desarrollo y reporta resultados iniciales.

CONCLUSIONES

Con base en nuestra experiencia, la prostatectomía radical laparoscópica robótica es un procedimiento de mínima invasión, seguro, con baja morbilidad y resultados perioperatorios, oncológicos y funcionales satisfactorios. Debe considerarse como primera línea de terapia multimodal e informar a los pacientes la posibilidad de tratamiento coadyuvante. Con la adquisición de mayor experiencia y dominio del procedimiento quirúrgico, además del seguimiento a largo plazo se espera disminuir las complicaciones quirúrgicas, estancia hospitalaria, márgenes positivos y mejorar la continencia urinaria y función eréctil en pacientes con cáncer de próstata. Este estudio sirve como precedente para ensayos prospectivos y comparativos futuros.