Tratamiento conservador

El tratamiento conservador disminuye significativamente los síntomas y evita la morbilidad del procedimiento quirúrgico. Esta estrategia consiste en cambios conductuales como: entrenamiento vesical, control de líquidos y pérdida de peso.

La terapia física, que optimiza la función de los músculos del piso pélvico, y la colocación de pesarios son modalidades coadyuvantes a los cambios conductuales. Sus resultados se han investigado en estudios aleatorizados, con la finalidad de considerarse tratamientos de primera línea.

En las mujeres con sobrepeso u obesidad, quienes pierden entre 5 y 10% de su peso corporal, se ha observado disminución de los síntomas de la incontinencia urinaria. La obesidad aumenta de 3 a 4 veces el riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo.⁶ El estudio PRIDE comparó 2 grupos de mujeres: el primero con un programa intensivo para disminución de peso durante 6 meses y el segundo únicamente con dieta saludable y 4 sesiones para disminución de peso. Entre sus resultados se observó que el primer grupo disminuyo 8% de peso corporal versus 1.6% del segundo grupo. La disminución de 8% del peso corporal se asoció, a su vez, con disminución de 58% de los episodios de incontinencia urinaria de esfuerzo por semana, comparado con 33% en el grupo control (p = 0.01) a 6 meses. Después de 18 meses las pacientes que perdieron entre 5 y 10% de su peso corporal, disminuyeron en 70% los síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo versus quienes aumentaron o mantuvieron su peso original.⁷

El entrenamiento vesical consiste en programar la micción en horarios regulares y utilizar técnicas de supresión de urgencia entre cada micción, con la finalidad de disminuir el número total de micciones y episodios de incontinencia al día. El estudio de Goodes, efectuado en 200 mujeres, comparó 3 grupos de tratamiento: el primero incluyó terapia conductual supervisada, el segundo lo combinó con estimulación eléctrica del piso pélvico EEPP y el tercero correspondió al grupo control (entrenamiento vesical no supervisado). El objetivo primario fue reducir los episodios de incontinencia, registrados en un diario miccional. La reducción fue de 69% de los episodios de incontinencia en el grupo con entrenamiento supervisado, 72% en el grupo EMPP y 53% en el control. La mejoría fue notablemente mayor en los primeros 2 grupos (p = 0.02 y 0.002, respectivamente), pero sin encontrar diferencia estadística.⁶

El entrenamiento de la musculatura del piso pélvico (EMPP) se considera el tratamiento de primera línea para la incontinencia urinaria de esfuerzo; sin embargo, algunos estudios lo han comparado con el tratamiento expectante y quirúrgico. Una revisión sistemática de Cochrane, que comparó el EMPP con placebo y un grupo control, demostró que los pacientes con EMPP tuvieron 8 veces más posibilidad de curación (56.1 vs 6.0%) y 17 veces más de mejoría (55 vs 3.2%), comparado con el grupo control y el placebo. Así mismo, se asoció con menores episodios de fuga de orina por día y disminución de fuga en la prueba de toalla. En general, las pacientes refirieron satisfacción 5 veces mayor (70.6 vs 12.9%) y ocasionalmente reportaron eventos adversos como: dolor, incomodidad o molestias relacionadas con la terapia física.⁸

En la comparison de EMPP versus intervención quirúrgica (colocación de cintas mediouretrales), el último muestra mayor efectividad, pero hay mayores riesgos asociados con el procedimiento quirúrgico. Un ensayo multicéntrico aleatorizado, efectuado en 460 pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria mixta, comparó el tratamiento con EMPP supervisado vs cabestrillos mediouretrales (CMU). El objetivo primario fue demostrar la disminución subjetiva de los síntomas de incontinencia urinaria mediante la escala de Impresión Global de Mejora del Paciente (PGI-I, por sus siglas en inglés). Y el objetivo secundario fue reportar la curación subjetiva y objetiva, definida como la ausencia de síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo y prueba de estrés negativa con 300 cc de agua, respectivamente. Después de 12 meses de tratamiento se observó disminución subjetiva de los síntomas en 91 vs 65% del grupo con CMU y EMPP respectivamente. La curación subjetiva y objetiva estimada fue de 85 y 77% en mujeres con tratamiento quirúrgico y de 16 y 44% en mujeres con EMPP. Solo reportaron eventos adversos las pacientes intervenidas quirúrgicamente, es decir, con colocación de cabestrillos mediouretrales.⁹

En relación con el EMPP versus pesarios, puede esperarse una tasa similar de reacción después de 1 año de tratamiento. La evidencia más amplia con estos tratamientos se obtuvo del estudio ATLAS, efectuado en 446 mujeres asignadas a 3 grupos: 1) colocación de pesario, 2) EMPP y 3) tratamiento combinado. Se tuvieron 2 objetivos primarios: la curación subjetiva (ausencia de retratamiento y ausencia de síntomas de la incontinencia urinaria de esfuerzo que afectaran la vida diaria) y disminución subjetiva de los síntomas en la escala de PGI-I. La tasa de deserción fue de 26% en las mujeres con pesario, comparada con 15 y 12% en los grupos de EMPP y combinado, respectivamente, resultado asociado con inadecuada talla del pesario y por solicitar un tratamiento alternativo. En cuanto a la curación y disminución de los síntomas, no se encontraron diferencias en los 3 grupos. Posteriormente se realizó el análisis de la tasa de satisfacción, reportando 91, 87 y 85% para el grupo de pesario, EMPP y terapia combinada, respectivamente. La conclusión del estudio señaló que los pesarios representan una alternativa a la EMPP en pacientes que no desean tratamiento quirúrgico y que no hubo beneficios con la combinación de las dos modalidades.¹⁰

Tratamiento quirúrgico

Los procedimientos quirúrgicos para la incontinencia urinaria de esfuerzo pueden asociarse con 3 posibles desenlaces: 1) permanencia de fuga urinaria durante el estrés, 2) micción normal sin eventos de fuga (desenlace óptimo) o 3) hipercorrección que no permite la diuresis. Las diferentes cirugías correctivas pueden incluir:

El resultado de cada técnica es diferente y se utilizan según cada paciente, por lo que es difícil comparar los resultados de cada modalidad. La tasa de éxito global del aumento de volumen uretral es de 48-75% y se reserva para pacientes no ideales para procedimientos quirúrgicos o que hubieran sido objeto de otro procedimiento y deseen optimizar el resultado sin requerir una intervención adicional.¹¹ Los esfínteres uretrales se consideran la última opción de tratamiento quirúrgico, por lo que solo deben implementarse si el resto de las modalidades de tratamiento antiincontinencia han fallado. La mayor parte de los procedimientos debe enfocarse a la uretropexia retropúbica o colocación de cintas mediouretrales.

Debe informarse a los pacientes las expectativas y riesgos, pues no siempre se alcanzará la curación de la enfermedad. Entre los factores asociados con falla en el tratamiento se incluyen: obesidad, cirugías previas anti-incontinencia, histerectomía, incontinencia urinaria mixta, diabetes mellitus, edad mayor de 70 años o antecedente de radiación.¹²

Cabestrillos

El cabestrillo es una “hamaca” que se coloca debajo de la uretra y existen diferentes tipos: pubovaginales, retropúbicos en la unión uretrovesical, cabestrillos mediouretrales, transobturadores y minicabestrillos. Históricamente, se desarrollaron usando músculo o fascia autóloga de fascia lata o recto del abdomen, con efectividad adecuada; sin embargo, provocaban morbilidad significativa.

En 1998 se aprobó el uso de cintas mediouretrales libres de tensión, fabricadas con polipropileno macroporo monofilamento, que durante mucho tiempo se discutieron sus complicaciones. Entre 2009 y 2011 la FDA realizó una revisión sistemática para comprobar la seguridad y eficacia de los cabestrillos, que reportó una eficacia similar (70-80%) a la uretropexia retropúbica y una tasa de erosión y extrusión de 2%.¹³

Hoy en día el patrón de referencia para la incontinencia urinaria de esfuerzo es el uso de cabestrillos mediouretrales. En cuanto a esta técnica, existen dos tipos de cabestrillos: la cinta retropúbica y la cinta transobturadora. Diversos estudios señalan elevada satisfacción a 5 años con ambas técnicas, aunque los eventos adversos difieren en cada una.

El estudio TOMUS, el más representativo que comparó ambas técnicas, efectuado en 597 mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, asignadas para la colocación de cintas retropúbicas (CRP) o transobturadoras (CTO) en el que se considerarían equivalentes si la tasa de éxito posquirúrgico disminuía a un margen predeterminado de ±12% en el intervalo de confianza (IC). El éxito objetivo requería una prueba de estrés y una prueba de toalla de 24 horas negativas, sin necesidad de reintervención para incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), mientras el éxito subjetivo requería ausencia de síntomas de IUE, sin fuga en el diario de 3 días, ni reintervención quirúrgica; ambas medidas se consideraron objetivos primarios y se reportaron a los 12 y 24 meses. Los objetivos se extendieron hasta 5 años.^14-16

Después de 12 meses de la intervención quirúrgica solo la tasa de éxito objetivo cumplió con los criterios de equivalencia (CRP vs CTO 80.8 vs 77.7%, con diferencia de 3% e IC95% de -3.6 a 9.6%). A los 24 meses, ninguno de los objetivos primarios cumplió con los criterios, con tasa de éxito objetivo de CRP vs CTO 77.3 vs 72.3%, con diferencia de 5.1% e IC95% de -2.0 a 12.1% y tasa subjetiva de éxito de 55.7 vs 48.3%, con diferencia de 7.4% e IC95% de -0.7 a 15.5%, por lo que ambos procedimientos no se consideraron equivalentes. Sin embargo, ya que en los intervalos de confianza se incluyó el cero, puede considerarse que la tasa de éxito de ambos no fueron significativamente diferentes entre ellas.

La definición de éxito fue modificada para el seguimiento, por lo que únicamente se consideró la ausencia de reintervención y de síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo. En esta última variable no se cumplieron los criterios de equivalencia con CRP vs CTO 51.3 vs 43.4%, con diferencia de 7.9% e IC95% de -1.4 a 17.28%. Aunque la tasa de éxito absoluto siempre favoreció a la CRP, la diferencia no es estadísticamente diferente.^14-16

Los grupos también difirieron en la tasa de eventos adversos. Las pacientes con disfunción miccional requirieron tratamiento quirúrgico y las perforaciones vesicales ocurrieron, exclusivamente, en el grupo con CRP (3 y 5% vs 0%), mientras que los síntomas neurológicos, principalmente el dolor, fueron 2 veces más comunes en el grupo CTO (5.4 vs 9.7%, p = 0.04). Todas las perforaciones vesicales se asistieron de manera intraoperatoria, sin secuelas clínicas a los 12 meses. Las tasas de urgencia de novo y de persistencia no variaron en ambos grupos (CRP vs CTO: 0 vs 0.3%). Las complicaciones por malla fueron similares e infrecuentes para los grupos CRP y CTO con 4.7 y 3%, respectivamente. La satisfacción de las pacientes fue alta y similar en ambos grupos, con 86% para CRP y 90% para CTO (p = 0.52).¹⁷

La Sociedad de Ginecología Quirúrgica realizó una revisión sistemática y metanálisis del estudio TOMUS y otros 20 estudios aleatorizados adicionales, que incluyeron más de 3,000 mujeres. El metanálisis favoreció la colocación de cintas retropúbicas (CRP) en cuanto a tasa de curación subjetiva y objetiva; sin embargo, los hallazgos no fueron estadísticamente significativos. Lossíntomas de vejiga hiperactiva fueron más comunes después de colocar la cinta retropúbica, mientras que la tasa de reintervención por retención o erosión no difirió en ambos grupos (CRP: 1.2 y 1.9% vs CTO: 1.1 y 2.7%).¹⁸

Los minicabestrillos se desarrollaron con la finalidad de acortar el tiempo quirúrgico, la aplicación de anestesia y, posiblemente, realización del procedimiento dentro del consultorio. Estas intervenciones tienen los mismos principios que los cabestrillos tradicionales; sin embargo, no se afecta la membrana obturatriz o la fascia pubocervical, ya que cuenta con un sistema de anclaje y no depende de la resistencia de dichos tejidos para el soporte.¹⁹ Entre las ventajas de los minicabestrillos se encuentran: menor dolor y disminución de lesiones viscerales.

En la actualidad los minicabestrillos y los cabestrillos ofrecen resultados similares a corto plazo; sin embargo, no existen reportes que definan sus ventajas clínicas a largo plazo.^20-22

Uretropexia retropúbica

La uretropexia retropúbica es un procedimiento cuya finalidad es sostener la uretra con suturas, ya sea con el ligamento de Cooper (procedimiento de Burch) o al periostio púbico (procedimiento de Marshall-Marchetti-Krantz); este último se ha descontinuado, debido a la osteítis de pubis, complicación rara en 0.74 a 2.5% de los casos.²³

El propósito de la uretropexia es sostener el tejido lateral a la uretra y el cuello vesical, limitando la movilidad del tejido suburetral o la fascia pubocervical; de esta manera, con el aumento de la presión hacia la vejiga y la uretra, la fijación del tejido permite la coaptación de la uretra. En pacientes con punto de presión de fuga abdominal (PPFA) bajo, se asume un daño en la musculatura y la fascia, por lo que debe limitarse efectuar la uretropexia. Es por esto que, en casos de fuga severos, se prefiere la colocación de cabestrillos.²⁴

Hoy en día, las pacientes ideales para el procedimiento de Burch son quienes se someterán a cirugía abdominal recurrente (histerectomía o corrección de prolapso de órganos pélvicos) o las mujeres con aversión a los cabestrillos. La implementación de este procedimiento, como primera línea para la incontinencia urinaria de esfuerzo aislada, es rara desde la cirugía mínimamente invasiva.²⁵

El procedimiento de Burch abierto y los cabestrillos mediouretrales reportan similares tasas de continencia, reintervención por retención urinaria y síntomas de urgencia de novo; sin embargo, la colocación de cabestrillos sugiere un procedimiento más corto. Una revisión de Cochrane de 6 estudios, donde reportan tasas de éxito equivalentes entre el procedimiento de Burch y los cabestrillos mediouretrales (82 y 79%, respectivamente), reportó una tasa de urgencia de novo y reintervención quirúrgica por persistencia de los síntomas de 13 y 9%, respectivamente. Aunque la colocación de cabestrillos mediouretrales es más rápida, existe elevada incidencia de perforación vesical (6 vs 1%).²⁵ Recientemente la Sociedad de Ginecología Quirúrgica realizó otra revisión sistemática y metanálisis, donde compararon los resultados de ambos procedimientos. El estudio demostró que la tasa de curación objetiva y subjetiva, la aparición de vejiga hiperactiva posquirúrgica y la reintervención por erosión o retención, no fueron estadísticamente significativas. Las tasas de infección fueron mayores con el procedimiento de Burch, con 7 vs 0.74%. No se estimó la tasa de reintervención por persistencia de síntomas.²⁶

Aumento del volumen uretral

Se han utilizado agentes suburetrales que disminuyen la luz uretral, con el propósito de causar un aumento estático de la resistencia en la salida uretral. Originalmente se aplicó colágeno bovino y después otro tipo de agentes, cada uno con ventajas y desventajas; sin embargo, ninguno se considera de primera línea. Las tasas de éxito varían de 60% a corto plazo hasta 50% a 1 año, por lo que el tratamiento debe repetirse de uno a dos años.²⁷ Los agentes pueden ser sintéticos o biológicos, pero no se han encontrado diferencias significativas entre estos. El aumento de volumen uretral se reserva para las pacientes que no son ideales absolutas para ninguna intervención quirúrgica o en quienes han fallado otras modalidades quirúrgicas.²⁸

Esfínteres artificiales

Los esfínteres artificiales son dispositivos en los cuales, un "manguito" de presión se ajusta alrededor de la uretra, que al inflarse mantienen la continencia y al desinflarse permiten la micción. Nunca se han indicado como tratamiento de primera línea, debido a su alta complejidad quirúrgica y elevada tasa de infección posquirúrgica. Las pacientes ideales para este tipo de procedimiento son quienes tienen esfínter uretral intacto y no han obtenido adecuada continencia con cabestrillos o uretropexia. La tasa de continencia con el implante varía de 70 a 90%, y las principales complicaciones incluyen erosión del manguito hacia la uretra e infección. La tasa de complicación varía de 10 a 20% en 10 años.^29,30