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ANTECEDENTES
La gangrena de Fournier es una alteración grave, descrita por primera vez por Baurienne en 1764,1 aunque se acredita el estudio extenso al venereólogo francés Jean Fournier, quien reportó las características clínicas que hoy conocemos.2
La gangrena de Fournier, también conocida como fascitis necrotizante del periné, es una enfermedad infecciosa que afecta la dermis y capas subcutáneas de la región anogenital, lo que resulta en mala calidad de vida del paciente.3 La epidemiología de la enfermedad varía según las poblaciones, pero la edad a la que se manifiesta ocurre entre los 40 y 70 años, con mayor predisposición en varones que en mujeres (proporción 10:1). En México se han identificado como principales factores de riesgo: nivel socioeconómico bajo, enfermedades crónicas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia renal), alcoholismo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o enfermedades psiquiátricas.4 El alcoholismo es un factor importante y común en esta enfermedad, debido a su relación con inmunosupresión, mala higiene y estatus socioeconómico bajo.4
El tratamiento de primera línea incluye la rápida debridación quirúrgica y, en ocasiones, colostomía por derivación, o derivación urinaria mediante un catéter de cistostomía.5 En ocasiones, la evolución natural de la enfermedad puede ser muy agresiva, con desenlaces devastadores en la calidad de vida, por lo que es importante implementar estrategias para lograr mejores resultados funcionales.
Anteriormente, los tratamientos de la gangrena de Fournier incluían curaciones periódicas y debridación quirúrgica continua, para que cuando la herida estuviera limpia y en proceso de granulación, se consideraba el autotrasplante de tejidos y colgajos. Entre las opciones actuales destaca una técnica para aumentar la granulación, particularmente el dispositivo de cierre asistido por vacío (VAC® Therapy por sus siglas en inglés), con recambio cada 48 a 72 horas.
El cierre de heridas asistido por presión negativa fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration)6 en 1995, pues demostró excelentes resultados en el tratamiento de lesiones complejas. Los dispositivos comerciales disponibles incluyen los sistemas Chariker-Jeter y VAC (Vacuum assisted therapy), este último el más popular. Ambos sistemas consisten en una esponja de espuma, un sistema de recolección de fluidos, una cubierta adhesiva y una bomba de succión continua o intermitente.7
A continuación se informa un caso de gangrena de Fournier, tratado con un sistema de cierre asistido por vacío.
CASO CLÍNICO
Hombre de 62 años de edad, originario de una zona rural, sin enfermedades de importancia para el padecimiento actual, con antecedente de retención aguda de orina, quien acudió al servicio de Urgencias, donde se le colocó una sonda transuretral de forma traumática; 7 días después manifestó fascitis necrotizante (gangrena de Fournier). A la exploración física se encontró taquicardia (98 latidos por minuto), fiebre (39.6ºC) y polipnea (24 respiraciones por minuto); se observó edema y eritema genital, que se extendía a la región perineal, hipogastrio, área inguinal bilateral y ambos flancos, sin afectación del esfínter anal y los glúteos (Figura 1).
Los estudios de laboratorio reportaron: citometría hemática con 32,000 leucocitos y bandemia (93% de polimorfonucleares); química sanguínea con elevación de azoados (creatinina de 2.2 mg/dL, urea de 96 mg/dL) y trastorno hidroelectrolítico a expensas de hipernatremia, con índice de severidad estimado de 10 puntos de gangrena de Fournier.8
Se realizó debridación quirúrgica agresiva de genitales y periné, pues se encontró necrosis con exudado purulento, que infiltraba hacia las fascias de Camper y Scarpa, y aponeurosis anterior hasta 10 cm por arriba de la sínfisis del pubis, delimitándose hasta encontrar tejido sano (Figura 2). Se inició tratamiento con sistema de cierre asistido por vacío a partir del tercer lavado de la herida, con cambio cada 48 a 72 horas mediante presiones intermitentes de 75 mmHg. (Figura 3). El paciente egresó 24 días después de estancia hospitalaria e inició tratamiento ambulatorio con el mismo sistema, cada 72 horas, hasta alcanzar el cierre de 75% de la herida, para después colocar colgajos cutáneos de avance (Figura 4).
Figura 3 Colgajos de avance y granulación de la herida (A); cierre de la herida mediante el sistema de vacío (B).
DISCUSIÓN
La gangrena de Fournier es una alteración compleja que requiere soporte hemodinámico, prescripción de antibióticos, intervención quirúrgica agresiva y tratamiento de la herida por médicos experimentados. Dada su complejidad, además de las malas condiciones de los pacientes, la pérdida de tejido y las complicaciones, el tiempo de recuperación suele ser prolongado.
La infección local, especialmente cuando se asocia con afección inmunitaria, puede propagarse desde la fascia de Buck, que cubre las estructuras más profundas del pene y la región periuretral, hacia la fascia de Colles y dartos, incluso extenderse a planos más profundos.9
Los sistemas de cierre asistidos por vacío ofrecen múltiples beneficios para acelerar el proceso de granulación y cierre de la herida en cualquier parte del cuerpo;10 por ejemplo:
Aceleran la formación de tejido de granulación, estimulan la perfusión sanguínea con neovascularización y favorecen la cicatrización.
Mantienen la herida en un microambiente dinámico e impiden la colonización bacteriana, pues los microorganismos aerobios y anaerobios sinergizan la coagulación microvascular e hipoxia tisular.11
Estimulan la laxitud del tejido al acercar los bordes hasta conseguir confrontarlos, mediante la estimulación de colonias de fibroblastos.
Si bien algunas series demuestran que los sistemas de cierre asistidos por vacío reducen el tiempo de recuperación, otras señalan que éste es mayor; lo cierto es que mejoran los resultados funcionales y el costo-beneficio a largo plazo, favoreciendo la incorporación temprana del paciente a su vida laboral. Czymek y su grupo compararon prospectivamente datos de 35 pacientes tratados con sistema de cierre asistido por vacío versus tratamiento convencional (lavado y apósitos antisépticos diarios) y encontraron menor mortalidad en el primer grupo, pero mayor estancia hospitalaria.12
Por su parte, Ozturk y sus coautores publicaron una serie de 10 pacientes tratados con sistema de cierre asistido por vacío y los compararon con sujetos que recibieron terapia convencional. Entre sus resultados encontraron costos similares con ambos protocolos, pero beneficios superiores con el sistema de cierre asistido por vacío en cuanto a disminución del dolor, mayor capacidad de movimiento, ausencia de dieta y satisfacción del paciente y los médicos tratantes.13
Los sistemas de cierre asistidos por vacío representan una alternativa efectiva y segura en el tratamiento de la gangrena de Fournier. Su aplicación es sencilla y las instituciones de salud con experiencia brindan excelentes resultados funcionales y estéticos, disminuyen el tiempo de estancia hospitalaria y las complicaciones, además de implementar un tratamiento ambulatorio y reducir los costos médicos a largo plazo.
