Casos clínicos
Hernia incisional gigante y oclusión intestinal, un reto
médico-quirúrgico
Giant incisional hernia and intestinal occlusion a medical-surgical
challenge
Edwin Leopoldo Maldonado García1
*
Israel Salgado García2
Juan Martínez Reyes3
Carlos López Hernández4
Gabriel Moreno González5
1 Cirugía General y Alta Especialidad en Cirugía
Endoscópica, Hospital Angeles Torreón. Coahuila, México.
2 Jefe de Terapia Intensiva y Medicina Crítica,
Hospital Angeles Torreón. Coahuila, México.
3 Cirugía General, Hospital Angeles Torreón.
Coahuila, México.
4 Anestesiología, Hospital Angeles Torreón.
Coahuila, México.
5 Médico residente de Cirugía General, Instituto
Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona 16. Torreón. Coahuila,
México.
Resumen:
Las hernias complejas con “pérdida de derecho a domicilio o dominio” son hernias
gigantes con defectos crónicos de la pared; la separación de componentes es una
de las técnicas que se utilizan en las hernias abdominales de gran tamaño. Se
presenta el caso de paciente femenino de 86 años con hernia de 43 años de
evolución con oclusión intestinal, por lo que se procedió a realizar
laparotomía, anastomosis, adherenciolisis y separación de componente con
colocación de malla. Su evolución fue favorable con seguimiento postoperatorio
satisfactorio funcionalmente sin complicaciones. La literatura declara que la
propia experiencia del cirujano es el factor pronóstico más importante para el
resultado de la intervención quirúrgica.
Palabras clave: Hernia ventral; hernioplastia; malla; hernioplastia incisional; oclusión intestinal
Abstract:
Complex hernias with “loss of domain” are giant hernias with chronic wall
defects. The separation of components is one of the techniques used in large
abdominal hernias. We present the case of an 86-year-old female with a
43-year-old hernia with intestinal occlusion, laparotomy, anastomosis,
adherenciolosis, and component separation with mesh placement; her evolution was
favorable with satisfactory postoperative follow-up functionally without
complications. The literature declares the surgeon’s own experience to be the
most important prognostic factor for the outcome of the surgical
intervention.
Keywords: Ventral hernia; hernioplasty; mesh; incisional hernioplasty; intestinal occlusion
Introducción
Las hernias incisionales gigantes con “pérdida de derecho a domicilio” se definen
como la salida permanente de entre 15% y 20% del contenido abdominal fuera de la
cavidad abdominal.1 Las hernias
complejas con “pérdida de derecho a domicilio” son hernias gigantes con defectos
crónicos de la pared que van creciendo y alterando de forma progresiva la anatomía y
fisiología normal de la pared abdominal, con grandes defectos y gran parte de las
vísceras abdominales ubicadas en el saco de la hernia. La separación de componentes
es una de las técnicas que se utiliza en las hernias abdominales de gran tamaño. Fue
publicada por primera vez por Sánchez y colaboradores.2
Caso clínico
Paciente femenino de 86 años de edad con antecedente de hipertensión arterial y tres
cesáreas con hernia incisional secundaria a la última cesárea por infección de sitio
quirúrgico, de 43 años de evolución y nunca tratada quirúrgicamente (Figura 1). Inicia padecimiento actual cinco días
antes con ausencia de evacuaciones, náusea y vómito, distensión abdominal y ausencia
de gases. A la exploración física, signos vitales normales, laboratorios normales,
electrocardiograma con fibrilación auricular como hallazgo. Se procedió a realizar
tomografía axial computarizada toracoabdominal (Figura
2) con hallazgos de datos de oclusión intestinal con dilatación de asas
de intestino delgado, y hernia incisional fuera de dominio; pasa a terapia
intensiva, se inicia manejo conservador con ayuno y nutrición parenteral sin mejoría
clínica. Se hace valoración perioperatoria por cardiología y se pasa a laparotomía
exploradora con hallazgos: zona de adherencia y estenosis de íleon a 80 cm de la
válvula ileocecal hacia el saco herniario, adherencias firmes y laxas de la cavidad
abdominal (Figura 3). Se realiza
adherenciólosis y entero-entero anastomosis lateral mecánica sin resección
intestinal de la zona estenótica del íleon. Se efectúa plastia de separación de
componentes y colocación de malla Symbotex© de 30 × 20 cm retromuscular
con Drenovac© de ¼’’. Posteriormente pasa a terapia intensiva y se extuba
al segundo día sin eventualidades manteniendo presiones intraabdominales indirectas
de 10 mmHg. Se inicia vía oral al quinto día de postoperatorio y se egresa al octavo
día. Se da seguimiento postoperatorio a las seis, 12 y 36 semanas sin eventualidades
(Figura 4).
Discusión
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes que se presentan en las hernias con
pérdida de dominio son las respiratorias, además del riesgo de recurrencia y la
aparición de síndrome compartimental abdominal. Salvo los casos de urgencia con
oclusión intestinal, la técnica quirúrgica con neumoperitoneo preoperatorio y la
separación de componentes son de las técnicas más usadas.3 La separación anatómica de componentes de Carbonell
y Bonafé permite restaurar la biomecánica de la pared abdominal con grandes
defectos, aunque exige una amplia disección de los colgajos cutáneos.4 La técnica transversus
abdominis release (TAR) por Novitsky y colegas es una extensión de la
reparación retromuscular Rives-Stoppa de la técnica de separación del componente
posterior.5
Conclusiones
La literatura afirma que la propia experiencia del cirujano es el factor pronóstico
más importante para el resultado de la intervención quirúrgica. La recurrencia de la
hernia es multifactorial y su tamaño se ha identificado como un factor de riesgo
significativo.
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