Introducción

La miocardiopatía periparto (MCPP) es una entidad clínica que se presenta en raras ocasiones, es potencialmente mortal y de etiología desconocida.

Se define según la Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on PPCM como “una insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) en el tercer trimestre del embarazo o en los cinco meses posteriores al parto, donde no se encuentra otra causa de insuficiencia cardiaca. Es un diagnóstico de exclusión. El VI puede no dilatarse, pero la fracción de eyección casi siempre se reduce por debajo de 45%”.¹

Es una entidad rara que afecta 0.1% de todos los embarazos, tiene alta mortalidad y morbilidad de hasta 1/3.²,³

Fisiopatología y factores de riesgo

La etiología de esta patología se desconoce, se cree que se encuentran implicados factores inmunológicos que causan sensibilización contra antígenos de células hematopoyéticas fetales. Existen reportes de autores que la consideran una miocardiopatía de origen genético-familiar desencadenada por el estrés hemodinámico que supone la gestación.

Existen factores de riesgo que se han visto relacionados con la enfermedad como la edad materna tardía, la multiparidad, los embarazos múltiples, la raza afroamericana o los trastornos hipertensivos durante el embarazo que también parecen propiciar esta complicación.⁴

Cuadro clínico

Se presenta con insuficiencia cardiaca (IC) secundaria a la disfunción sistólica del VI al final del embarazo o en los cinco meses posteriores al parto. Es un diagnóstico de exclusión cuando no se encuentra otra causa para la IC aguda.⁵

Los signos y síntomas suelen ser típicos de IC, pero se describe un amplio espectro de síntomas en pacientes con MCPP. Se han descrito arritmias ventriculares complejas y parada cardiaca súbita.⁶

Pronóstico

El pronóstico de la MCPP se divide en el pronóstico materno y obstétrico. La mortalidad materna va de 6 a 60%, principalmente debido a una falla de bomba progresiva y a eventos tromboembólicos.⁷ Se ha observado también que la mortalidad es más alta si la paciente inicia con peor capacidad funcional y es multípara.⁸ Respecto al pronóstico obstétrico, 25% de las pacientes tienen tendencia a un parto prematuro y 40% a partos por vía cesárea. La posibilidad de embarazos a futuro tiene que ver principalmente con la severidad con que se presentó la miocardiopatía periparto (MP) y del grado de disfunción ventricular izquierda persistente con el que quedó la madre, pero en general se puede decir que las mujeres que presentan una MP tienen mayor riesgo en embarazos posteriores.⁹

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento médico en pacientes con diagnóstico MCPP deben incluir medidas para mejorar la oxigenación y mantener el gasto cardiaco, al igual que el resultado materno y fetal. Se requieren intervenciones para disminuir tanto la precarga como la postcarga así como para mejorar la contractilidad cardiaca.¹⁰

La primera línea de terapia incluye diuréticos, vasodilatadores acompañados de diuréticos y restricción de sodio. Después del parto, la paciente puede cambiarse a otras modalidades disponibles como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueo beta y anticoagulación. Recientemente se ha demostrado que el selenio pentoxifilina y las inmunoglobulinas tienen un efecto beneficioso. Sin embargo, si estas modalidades no mejoran la sintomatología, puede indicarse el trasplante cardiaco.¹⁰

Se recomienda la anticoagulación en pacientes con MMCP, especialmente si la fracción de eyección es inferior a 35% y hay otros factores de riesgo asociados como ventrículos severamente dilatados, fibrilación auricular y presencia de trombo mural en la ecocardiografía o antecedentes sugestivos de episodios tromboembólicos anteriores.¹¹ La warfarina es teratogénica al principio del embarazo y puede causar el síndrome de warfarina fetal, mientras que la ingesta en el segundo y tercer trimestre puede provocar hemorragia cerebral fetal, microcefalia, ceguera, sordera y retraso del crecimiento. La heparina no fraccionada, por otro lado, tiene una baja biodisponibilidad en pacientes embarazadas y está asociada con trombocitopenia. Por lo tanto, se prefieren las heparinas de bajo peso molecular en el embarazo, ya que no cruzan la placenta, tienen menor riesgo de osteoporosis y trombocitopenia y su biodisponibilidad es más predecible.¹²

Evaluación preanestésica

La presencia de esta condición plantea desafíos adicionales para el anestesiólogo. El más importante es realizar un diagnóstico correcto, ya que los síntomas de insuficiencia cardiaca como disnea, fatiga y edema de pedal pueden simplemente transmitirse debido a cambios fisiológicos normales en un parto.

Se debe optimizar a las pacientes y elegir la técnica anestésica que esté más acorde a sus condiciones hemodinámicas, tratamiento médico de base, anticoagulación, parto o cesárea y en caso de esta última, si es electiva o de urgencia.

Los objetivos de manejo anestésico son:¹³

Existen distintos índices de riesgo cardiaco perioperatorio en pacientes cardiópatas sujetos a cirugía no cardiaca. Para predecir el pronóstico de las pacientes embarazadas con cardiopatías se ha utilizado la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) (Tabla 1).¹⁴

Monitoreo: el monitoreo laboral estándar incluye la medición no invasiva de la presión arterial (NIBP), la tocodinamometría y el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FC). En pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo, se recomienda un monitoreo materno continuo adicional. Se puede justificar la canalización venosa y arterial central.¹⁵,¹⁶ El uso perioperatorio de catéter de arteria pulmonar y ecocardiografía transesofágica se ha descrito en pacientes con función cardiaca severamente deprimida.¹⁷,¹⁸

La ventilación no invasiva con presión espiratoria final positiva adecuada puede instituirse si el oxígeno mediante una máscara facial simple no mejora la saturación de oxígeno en más de 95%. En caso de que se requiera ventilación invasiva, se deben tomar precauciones estándar con respecto a la posibilidad de aspiración en una paciente embarazada.¹⁹

La técnica anestésica óptima para pacientes con MCPP programadas para someterse a cesárea es controvertida, ya que tanto la anestesia general como la regional se han descrito con éxito.¹⁹

El dolor y la ansiedad asociados con el trabajo de parto pueden aumentar la actividad del sistema nervioso simpático con un incremento resultante en el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica que conduce a un aumento en la postcarga cardiaca. Esta actividad simpática también disminuye el flujo de salida uteroplacentario, poniendo en peligro al feto ya comprometido. La analgesia efectiva en el trabajo de parto disminuye el flujo simpático y baja los niveles plasmáticos de catecolaminas en la madre.²⁰ Se pueden proporcionar múltiples modalidades de analgesia laboral a estas pacientes para prevenir el aumento de la postcarga cardiaca asociada con dolores de parto, pero la anestesia regional (AR) sigue siendo el método de elección, ya que la simpatectomía asociada con ella causa una disminución de la precarga y postcarga cardiaca que es beneficiosa en pacientes con MMCP.²¹ Schnaider y colaboradores describen anestesia combinada epidural-espinal en una paciente obesa mórbida con una fracción de eyección de 20% que se sometió a cesárea con éxito bajo AR y tuvo un curso perioperatorio sin incidentes.²² El uso de un catéter brinda libertad de titulación del anestésico local tanto en el espacio epidural como intratecal.²³ Por lo tanto, el nivel de bloqueo motor y sensorial se puede aumentar gradualmente para no causar hipotensión repentina que puede conducir a una descompensación repentina en este tipo de pacientes.²⁴ La AR, sin embargo, puede estar contraindicada en una paciente anticoagulada.

La segunda etapa del trabajo de parto durante el parto vaginal debe reducirse mediante la aplicación de fórceps o aspiradora para acelerar el parto del bebé. Es importante evitar cualquier sobrecarga de líquidos durante el parto y el postparto.¹⁹

La anestesia general puede usarse para una cesárea urgente.⁵ Se debe recordar que las pacientes deberán ser manejadas con extrema precaución por el riesgo de regurgitación. El estrés de la laringoscopia y la intubación junto con los efectos depresores miocárdicos de los anestésicos no son beneficiosos para estas pacientes. Se debe inducir a la paciente con medicamentos que no ocasionen demasiada cardiodepresión. La anestesia a base de opioides proporciona un buen control hemodinámico y la respuesta de la intubación endotraqueal.¹⁹

Estas pacientes pueden necesitar optimización con agentes inotrópicos como la dobutamina o la milrinona. La respuesta de estos agentes debe monitorearse.¹⁹ El levosimendán es otro agente cardiotrópico novedoso que mejora el gasto cardiaco al aumentar la respuesta de los miofilamentos al calcio intracelular, a diferencia de los inotrópicos tradicionales mencionados anteriormente que aumentan el calcio intracelular mismo. Se ha demostrado que el levosimendán es eficaz para mejorar el gasto cardiaco y disminuir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca severamente baja;²³,²⁴ sin embargo, su seguridad y eficacia en MMCP no han sido evaluadas por estudios controlados aleatorios, aunque existen informes de su uso exitoso en esta condición en la literatura.²⁴ Levosimendán se usa como una infusión intravenosa a razón de 0.1-0.2 μg/kg/min en insuficiencia cardiaca con o sin una dosis de carga de 3-12 μg/kg durante 10 minutos.²⁵

En pacientes con presión arterial sistólica superior a 110 mmHg, la nitroglicerina (NTG) puede ser una opción. Se debe administrar mediante infusión intravenosa. Sin embargo, el nitroprusiato puede estar relativamente contraindicado en pacientes embarazadas debido al riesgo de acumulación de tiocianato y cianuro en el feto. La NTG debe titularse para que comience a partir de una dosis de 10-20 μg/min hasta un máximo de 200 μg/min.¹⁹

Estas pacientes deben tener un seguimiento regular con cardiólogos para la evaluación continua de la función cardiaca.