INTRODUCCIÓN

Los desequilibrios persistentes entre la carga de Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) y la insuficiente respuesta del Sistema de Salud en México agudizan la desigual en cobertura, protección financiera y acceso efectivo a los servicios de salud; este panorama ralentiza, así como dificulta lograr avances en materia de salud en el país. Esta situación plantea la necesidad urgente de generar cambios dirigidos a reorganizar, optimizar y garantizar la prestación de los servicios de salud¹.

Estimaciones internacionales de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), México registra las cifras más altas de: diabetes en adultos (13.1%), amputaciones de extremidades inferiores en adultos con diabetes (20 por cada 100,000) y muertes por infarto agudo al miocardio en adultos de 45 años y más (27.5 por cada 100 admisiones hospitalarias); además de ser el único país donde se observa incremento, correspondiente al 22%, en la mortalidad por enfermedad coronaria entre 2000 a 2017².

Aunque la mortalidad es multifactorial, el incremento se deriva en la calidad de la atención en el sistema de salud, así como el funcionamiento óptimo y transversal de sus componentes³. En este contexto, los Recursos Humanos para la Salud (RHS) tienen un papel fundamental en la reducción de la mortalidad evitable. Contar con RHS suficientes, geográficamente bien distribuidos, con las habilidades y destrezas apropiadas, desde un enfoque de trabajo en equipo, centrado en la persona, familia y comunidad puede mejorar los resultados en salud.

Por el contrario, el desequilibrio entre la distribución de tareas, además del potencial profesional de los RHS; es decir, donde sus funciones se encuentran limitadas con relación a las competencias adquiridas durante la formación profesional, esto se observa particularmente en el Primer Nivel de Atención (PNA), propicia la asistencia inoportuna, así como empobrece los resultados en salud. Ante este escenario el personal de enfermería tiene funciones con mayor carga asistencial y administrativa, además carece de autonomía profesional para la toma de decisiones en el cuidado e, incentivar el autocuidado del paciente, por lo que es indispensable plantear una reestructuración en la formación del personal de enfermería para buscar la generación de nuevos perfiles en la práctica profesional con énfasis en la Atención Primaria de Salud (APS) y así contribuir a fortalecer la respuesta oportuna del Sistema de Salud en México.

De acuerdo al informe Triple Impacto del Grupo Inter-Parlamentario en Salud Global⁴, el personal de enfermería usualmente no cuenta con las condiciones necesarias para utilizar su máximo potencial, su rol se supedita a cumplir con actividades asistenciales, el aprovechamiento de sus habilidades se minimiza y genera barreras que impiden alcanzar los objetivos de la agenda universal de salud.

La OCDE^5,6, la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁴, la revista The Lancet, en el número especial sobre enfermería⁷ y la Organización Panamericana para la Salud (OPS)⁸; enfatizan en la necesidad de implementar estrategias para incrementar el rol del personal de enfermería con el fin de aprovechar el conjunto total de sus habilidades desde un enfoque interprofesional, a través de la composición y distribución efectiva de funciones.

En este contexto, las estrategias para incrementar e integrar funciones consisten en la delegación racional de tareas de atención a largo plazo, con frecuencia de médicos a enfermeras en entornos de atención primaria^9-12, lo cual favorece el uso eficiente del conjunto total de habilidades, así como el aprovechamiento de capital humano calificado, además permite contar con mayor capacidad y respuesta oportuna en los servicios de atención para los pacientes^13,14.

En el diseño de este tipo de estrategias para la redistribución de funciones, el personal de enfermería asume mayores atribuciones, facultades y funciones dentro del equipo de salud con un enfoque interprofesional¹⁵. Por lo tanto, resulta imperativa, la generación de esquemas que coadyuven a la inclusión de nuevos roles laborales donde consideren la ampliación de funciones en la práctica profesional¹⁶, el fortalecimiento de mecanismos regulatorios para proteger y respaldar su práctica, esquemas de retención en áreas comunitarias¹⁷, el desarrollo de competencias y la generación de planes y programas de formación y educación continua.

En México, la Secretaría de Salud integró un equipo de trabajo dirigido a desarrollar la Estrategia Integral para la Ampliación del Rol de Enfermería en el Primer Nivel de Atención (EIARE), con la cooperación técnica de la Organización Panamericana de Salud (OPS), en la búsqueda de contribuir al uso eficiente de los RHS para garantizar el acceso a servicios de salud a la población. Este grupo es liderado por la Secretaría de Salud Federal a través de la Dirección de Enfermería de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES), y está formado por diversas instituciones y dependencias, entre ellas representantes de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia (ENEO) de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y de la Universidad Autónoma Metropolitana (UAM) Unidad Xochimilco. El grupo de trabajo se enfoca en el desarrollo de una estrategia para el fortalecimiento de la respuesta a las ECNT a través de la ampliación de funciones del personal de enfermería en el PNA; para la puesta en marcha en el Sector Salud se requieren diversas modificaciones en la organización de las instituciones que lo conforman y la participación de actores en múltiples ámbitos.

El consenso del equipo de trabajo definió inicialmente la necesidad de crear dos nuevos perfiles laborales de enfermería en México, Enfermería con Rol Ampliado (ERA) y la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA). El personal de ERA, se refiere a la inserción en el PNA de aquellos recursos humanos (RR. HH.) que cumplan los requisitos profesionales y laborales donde a través de esquemas robustos de capacitación, definición de ámbitos de competencia interprofesional, entre otros recursos y apoyos, le permiten adquirir un rol avanzado, con mayor autonomía y participación notable dentro del equipo de salud. La EPA estará integrada por profesionales con nivel mínimo de maestría profesionalizante, desarrollo de experiencia profesional en campo clínico, poseer un rango amplio de conocimientos científicos, habilidades, principios éticos y valores, que legitimen su autonomía para la innovación y mejora del cuidado; contaran, además, con una serie de opciones de especialización vinculadas a las necesidades de la población.

Se aborda el desarrollo de la Estrategia Integral para la Ampliación del Rol de Enfermería en el Primer Nivel de Atención, con la finalidad de establecer una política de formación de recursos humanos, así como de incorporación de este nuevo rol en el Sistema Mexicano de Salud que pueda ser referencia para reproducirla en sistemas de salud de otros países.

METODOLOGÍA

Se presenta en el documento, a manera de informe la Estrategia Integral para la Ampliación del Rol de Enfermería en el Primer Nivel de Atención. La elaboración de este informe busca describir su desarrollo, avances y difundir esta metodología.

Proceso para el diseño del Marco Mexicano de Competencias

El desarrollo del Marco Mexicano de Competencias (MMC) requirió de una serie de actividades, reuniones y sesiones temáticas, realizadas durante más de dos años; participaron líderes y expertos nacionales e internacionales. La figura 1 incluye una descripción sintetizada de las etapas para el desarrollo e integración del MMC.

Figura 1 Esquema sintetizado del desarrollo del Marco Mexicano de Competencias para la Ampliación del Rol de Enfermería en el Primer Nivel de Atención 

El MMC está basado en el Marco Regional de Competencias en Salud Pública (MRCESP) de la OPS, el cual indica aquellas funciones que todo sistema de salud basado en APS debe tomar en consideración para prestar servicios integrales. Asimismo, se decidió atender los lineamientos operativos de enfermería en PNA para dar coherencia disciplinar al MMC. En la retroalimentación por líderes nacionales se organizaron sesiones presenciales con la participación de representantes de las instituciones del Sector Salud de los 32 Estados del país. En la retroalimentación de expertos internacionales se recurrió el método de conceso prospectivo Delphi efectuado por medios digitales con la aplicación Google Docs, lo cual permitió obtener recomendaciones sobre los alcances de cada competencia y hacer ajustes donde se estimó pertinente.

Por último, la estructuración sistemática del MMC se realizó con un análisis funcional, el cual es un método analítico que consiste en establecer/definir competencias laborales a través de la identificación y ordenamiento de las funciones productivas, para la prestación de los servicios de salud en el PNA; también describe con precisión el área ocupacional desde su objetivo/alcance/meta principal hasta las contribuciones individuales requeridas para lograr implementarlo.

RESULTADOS

Con respecto al análisis de la evidencia, la discusión con líderes de enfermería y la integración de estadísticas nacionales sobre el estado de la profesión en nuestro país; se construyó y se planteó la EIARE, el desarrollo de sus tres componentes y la implementación paulatina en los servicios estatales de salud. Sus componentes tienen un enfoque integral de eficiencia de los RR. HH. con énfasis en la prestación de los servicios.

Un elemento sustantivo del componente laboral fue el diseño del MMC, el cual tiene el propósito de establecer una política que defina la formación y prestación de servicios para la ampliación del rol de enfermería para contribuir a mejorar la respuesta a las necesidades crecientes de salud y compensar el déficit en el acceso efectivo de servicios a través de RR. HH. competentes, prioritariamente en el PNA en México.

La tabla 1 muestra la distribución del MMC organizado en seis dominios y 47 competencias. Dichas competencias, abarcan desde la identificación de necesidades de salud hasta principios de colaboración interprofesional y de liderazgo puntualizadas en la tabla 2.

DISCUSIÓN

En México, las estrategias implementadas para el fortalecimiento del modelo para la prestación de servicios de salud a nivel comunitario son diversas en alcance y profundidad; no obstante, el modelo se muestra sin cambios significativos relacionados con los RHS y en particular con el personal de enfermería²⁵.

Este modelo, posiciona al personal de enfermería en las Unidades de Primer Nivel de Atención (UPNA), en un esquema limitado de servicios, principalmente administrativos y de apoyo a la atención médica²⁶. Mientras que la formación de enfermería es cada vez más avanzada; tan solo en 2018 el 38.3% del personal de las UPNA contaban con nivel licenciatura o un grado académico mayor²¹, que les posibilita el desarrollo del rol ampliado de competencias, en particular en promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la atención focalizada en zonas rurales y sub-atendidas, donde existen necesidades importantes que estos profesionales pueden atender de forma óptima²⁷.

En años recientes diversos países implementaron reformas para expandir la práctica clínica de las enfermeras con el objetivo de mejorar el acceso a la APS, reducir las brechas en la atención, disminuir los costos, así como reasignar las tareas y responsabilidades clínicas dentro de los equipos de salud⁵. Si bien la evidencia reporta que las enfermeras con funciones avanzadas son eficaces en gran parte de estos objetivos, es necesario perfilar el cómo implementar estas reformas y políticas de manera eficaz^5,6.

A nivel macro, las lecciones son que la gobernanza y la regulación fungen como facilitadores críticos para la implementación de nuevas funciones en la prestación de servicios^5,6. A la par, en un nivel micro, también es primordial distinguir el papel que juegan los diversos prestadores de servicios durante la atención clínica directa, es decir generar mecanismos que permitan influir en la integración exitosa de roles de enfermería nuevos y avanzados dentro de las instituciones ^28,29.

En este sentido, la EIARE requiere de la suma de esfuerzos de diversos actores, tomadores de decisiones; legisladores; autoridades sanitarias del orden federal, estatal y local; que actúen de manera eficaz como una propuesta para mejorar la respuesta del Sistema de Salud ante la carga de la enfermedad y las necesidades crecientes de salud de la población en México, con un enfoque de APS a través del fortalecimiento de los recursos humanos de enfermería.

Una de las principales barreras reportadas en la literatura es la falta de claridad en las funciones y servicios prestados por enfermeras con roles ampliados²⁴, falta de claridad en su rol en comparación con personal médico¹⁹, o esquemas de retribuciones económicas poco claros⁵. Por tales motivos, la EIARE considera un esquema robusto de acciones estratégicas que se puede implementar de forma paulatina para lograr la ampliación adecuada de funciones del personal de enfermería, dentro de las que se incluyen el desarrollo del MMC.

El MMC define el ámbito de conocimientos, habilidades y destrezas necesarias para la ampliación del rol en nuestro país y con una perspectiva del cuidado integral de la persona, familia o comunidad, de tal forma que se optimicen las capacidades totales del personal de enfermería para fortalecer los esfuerzos del Sistema de Salud y contribuir al logro del acceso y cobertura universal en salud. No obstante, se requiere que el sector educativo adopte al MMC como un referente para la adecuación de los planes y programas de estudio profesionales, esto con el fin de crear sinergia entre la formación y la práctica avanzada de enfermería.

La EIARE busca que la prestación de los servicios se transforme de ser reactiva, episódica y focalizada en la atención aguda de los padecimientos; hacia un modelo integrativo donde los RHS se desplieguen a la comunidad activamente, dirigido a la promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención temprana e intervención oportuna para prevenir complicaciones³⁰.

La EIARE requiere del abordaje desde diferentes ángulos y la participación de los sectores salud, educación, así como del poder legislativo. Así mismo, es imprescindible tanto el trabajo colaborativo como el proactivo de líderes de enfermería para el desarrollo de los componentes laboral, educativo, y regulatorio; también son necesarios los ejes de abogacía, que busca involucrar actores estratégicos de todos los ámbitos de competencia, mientras que la difusión estratégica busca visibilizar el rol ampliado de enfermería a la comunidad, al personal de enfermería y otros actores involucrados.

CONCLUSIONES

Durante décadas el modelo de salud en el PNA se ha centrado en la atención aguda, reactiva y basada en prácticas individuales. Sin embargo, el incremento de la carga de padecimientos crónicos no transmisibles requiere de cambios en la prestación de servicios que incluya: el cuidado de largo plazo, la movilización social, la participación de la comunidad; consolidando la profesionalización del equipo interprofesional en el primer nivel de atención. En el ámbito internacional, mayoritariamente, existe escasez en algunas profesiones sanitarias, distribución geográfica deficiente de los RR. HH. en el PNA, así como una formación profesional con enfoque predominante hacia el área hospitalaria, lo que propicia deficiencias en la respuesta del Sistema de Salud.

En este sentido la Estrategia Integral para la Ampliación del Rol de Enfermería que se está presentando es una opción asequible para adaptar la composición de la fuerza laboral en el PNA y de esta manera contribuir a mejorar la respuesta de las crecientes necesidades de salud de la población a largo plazo, en el contexto de la nueva generación de profesionales, la ampliación del rol existente y los desafíos relacionados con su desempeño.

La EIARE, fue cuidadosamente diseñada considerando la experiencia de más de cuarenta naciones, las recomendaciones de organismos internacionales adaptadas al contexto de nuestro país, y con retroalimentación de líderes de la enfermería mexicana. Los tres dominios, así como los ejes transversales, fueron pensados para provocar cambios en la práctica y formación de RR. HH., estableciendo la visión, filosofía y principios a futuro de la carrera de enfermería en nuestro país.

Para concluir, la EIARE contiene los aspectos imprescindibles que son necesarios para transformar la práctica de enfermería en la prestación de servicios de salud a la población. Sin embargo, como es sabido los cambios son paulatinos y requieren del esfuerzo de todos los actores involucrados, en la convicción de alcanzar los cuatro deberes fundamentales de Enfermería: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento.