INTRODUCCIÓN
La Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) es una secuela importante del tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata1. La International Continence Society (ICS)2, la define como cualquier pérdida involuntaria de orina. Se considera que puede afectar en mayor o menor medida la calidad de vida de cualquier individuo, con gran impacto social, psicológico, laboral, sexual, y económico3.
La causa más frecuente de incontinencia urinaria masculina es la lesión del sistema esfinteriano proximal, generalmente después de una prostactectomía radical4. El porcentaje de afectados varía según el grado de pérdida de orina que se considere como problemático, el 5% en los pacientes necesitan uso de pañal y asciende hasta el 49% si se trata de pérdidas de apenas unas gotas. Sin embargo, si hablamos de IUE, se presenta en un 5-25% de los pacientes sometidos a este tratamiento. Cabe señalar que este rango tan amplio en la incidencia se debe a los diferentes métodos utilizados para cuantificarla5.
La importancia o gravedad de la incontinencia post-prostatectomía radical se determina por su impacto sobre la calidad de vida del paciente y las posibilidades terapéuticas que se deben adaptar al individuo en relación con la causa, grado, efecto sobre la calidad de vida, así como expectativas frente al tratamiento. No obstante, el Esfínter Urinario Artificial (EUA) es actualmente el tratamiento de primera elección para abordar la incontinencia urinaria post-prostatectomía radical con tasas de éxito superiores al 80%6. Diseñado por Scott et al.7 en 1973, ha experimentado numerosas modificaciones, pero mantiene el principio básico que consiste en un sistema hidráulico con un reservorio o balón regulador de la presión del sistema, un manguito que rodea la uretra y una bomba de activación que se coloca en el escroto. El sistema se encuentra lleno por un líquido isosmótico, que es el facilitador del funcionamiento de esta prótesis. Si no se activa la bomba, el líquido se mantiene en el manguito, ocluyendo la uretra e impidiendo de este modo el paso de la orina. Cuando la vejiga se llena y la persona acciona la bomba de control, el líquido cambia de sentido, pasa del manguito al reservorio, desinflándose el primero y descomprimiéndose la uretra.
A pesar de que el esfínter urinario artificial AMS-800 ha sido durante las dos últimas décadas una adecuada opción terapéutica para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo refractaria a otros tratamientos, la implantación de la prótesis no esta exenta de complicaciones. La infección tardía, causada generalmente por Staphylococcus epidermidis, provoca la retirada de la prótesis y la utilización de una Sonda Vesical (SV) hasta la resolución del proceso infeccioso para luego colocar un nuevo esfínter artificial, entre 3 y 6 meses después5.
Por otro lado, la infección del tracto urinario es la complicación más frecuente asociada a la SV y se relaciona, entre otros factores, con el tiempo de permanencia de la sonda8. El riesgo de desarrollar una Infección del Tracto Urinario (ITU) se muestra solamente al insertar la SV y se presenta en el 10-20% de los pacientes sometidos a un cateterismo permanente9-10. Se estima que más del 80% de las ITU están relacionadas con la SV, aunque se desconoce la incidencia en pacientes ambulatorios11 que también tienen riesgo de adquirir una infección, debido a que el domicilio es un ambiente no controlado. A pesar de la falta de estudios concluyentes, algunos autores informan que más del 3% de los pacientes con SV domiciliaria contrae una infección12.
En este sentido, los pacientes sometidos a una prostactectomía radical son dados de alta del hospital entre 1-2 días después de la operación y son los encargados de realizar los autocuidados de la SV, manifestando una elevada ansiedad e incertidumbre por el escaso conocimiento y manejo que tienen de este dispositivo13. Por ello previo al alta hospitalaria, es necesaria la formación del paciente, así como de la familia en la cual se proporcione información y recomendaciones, tanto de forma oral como escrita, destacando con un lenguaje claro, sencillo, sin tecnicismos la importancia de la higiene personal; de las medidas de asepsia, de la manipulación de la sonda que puede influir positivamente en los conocimientos del paciente para su autocuidado y contribuir a disminuir el riesgo de infección9,14.
La Educación para la Salud (EpS), es un proceso formativo mediante el cual individuos y grupos de personas pueden adoptar conductas y estilos de vida que favorece la promoción, el mantenimiento o la restauración de la salud15, lo que les convierte en agentes activos de su propia salud. Requiere una combinación de técnicas de enseñanza que incluya una etapa tanto de diseño como de planificación, una de intervención y una etapa final de evaluación de la intervención, además de estar en correspondencia con las necesidades educativas de los receptores16.
Aunado a la colocación de una SV y el periodo de espera en el domicilio hasta la colocación de un nuevo esfínter artificial, se desarrolla este caso clínico derivado de las nuevas demandas de autocuidado por parte del paciente. Dicho caso consistió en un programa educativo orientado a proporcionar a este los conocimientos y habilidades necesarias para que pueda gestionar su nueva situación de salud17. Como resultado, el objetivo del presente caso clínico fue desarrollar sesiones de educación para la salud dirigidas a promover el autocuidado y evitar infecciones en un paciente con sonda vesical en su domicilio.
DESARROLLO
Presentación del caso
Varón de 80 años que ingresa al servicio de Urología por infección de su esfínter urinario artificial. En el momento del ingreso el paciente tiene fiebre (38.2 ºC), dolor en reposo (puntuando 5 en la escala visual analógica [EVA]18) y una inflamación muy notoria en la zona de la bomba, acompañada de enrojecimiento. Es portador de una talla vesical a bolsa, con orina clara. Como consecuencia de la infección secundaria a la prótesis, se retira en el quirófano; el paciente espera con una SV en el domicilio, entre tres y seis meses para colocar un nuevo EUA.
Plan de cuidados enfermero
El proceso de cuidado enfermero aplica el modelo científico a la práctica asistencial para proporcionar cuidados de forma racional, sistemática y basada en la evidencia científica. Inicia con la valoración de la situación de salud mediante la teoría de Dorothea Orem19 que proporciona información para la identificación de diagnósticos enfermeros20, la selección de criterios de resultados (NOC)21 y de intervenciones (NIC)22; finaliza con la planificación de actividades individualizadas y la evaluación de todo el proceso.
Valoración según la teoría de Dorothea Orem
Los datos registrados a continuación se obtuvieron el mismo día de la intervención quirúrgica, a su regreso a la unidad de urología después de cuatro horas en la unidad de recuperación postanestésica, y tras obtener su consentimiento para realizar la entrevista.
Factores condicionantes básicos. Varón con dos hijos casados y tres nietos adolescentes. Desde que quedó viudo hace 12 años, ha preferido vivir solo en su casa, aprendió a organizar las tareas domésticas. Sus hijos y nietos le visitan regularmente pero no quiere trasladarse a vivir con ninguno de ellos. Se acuesta tarde viendo la televisión; duerme bien, entre 7 y 8 horas.
Tiene varios amigos viudos como él que se reúnen en el centro social de su barrio, prácticamente todas las mañanas.
Requisitos de autocuidado: Estado general de salud. Prostatectomía radical en 2008 por cáncer de próstata, en remisión completa desde 2010, presentando IUE desde 2008 s/a prostatectomía radical. Se le colocó un esfínter urinario artificial AMS 800 en 2012. Hernia hiatal + Enfermedad por reflujo gastroesofágico + Esófago de Barrett (sin fecha conocida de inicio). Sin antecedentes de reacciones adversas medicamentosas.
Una vez controlada la infección, motivo del ingreso, es intervenido quirúrgicamente para retirarle el EUA. El paciente se muestra tranquilo. Sus constantes están dentro del rango normal: FC 72 lpm, PA 125/78 mmHg, FR 18 rpm, SpO2 98% basal y Tª 36.1 ºC. Refiere dolor en la incisión quirúrgica de 6 EVA18. Pesa 78.150 kg, mide 1.69m, (índice de masa corporal: 27.4 Kg/m2). Vía venosa periférica en miembro superior izquierdo sin signos de flebitis.
La talla vesical se ha retirado, ahora porta una SV para proteger las zonas que han sido manipuladas quirúrgicamente con orina ligeramente hematúrica. Deberá llevarla entre 15 y 30 días si no existe complicaciones. Al principio, el alta esta prevista a las 48 horas de la intervención.
Requisitos de autocuidado: Desarrollo. El paciente esta adaptado a su etapa vital, no observándose déficit en este aspecto.
Requisitos de autocuidado: Universales. Clasificados en la tabla 1. La Agencia de Enfermería muestra la necesidad de suplencia total en los requisitos de alimentación (fluidoterapia y pendiente de iniciar tolerancia), además de prevención de peligros (vía venosa periférica y sonda vesical); suplencia parcial en los requisitos de eliminación intestinal (reposo en cama, proporcionar cuña); higiene, vestido y arreglo personal (reposo en cama, proporcionar útiles de aseo); así como, movilización y mantenimiento de una buena postura corporal (cambios de posición y recordarle los ejercicios de los miembros inferiores).
Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire | Vía aérea permeable. Respiración rítmica abdominal. No disnea, tos ni expectoración. Buena coloración de piel y mucosas. |
Mantenimiento de una ingesta suficiente de líquidos | Bien hidratado. Fluidoterapia intravenosa con solución salina fisiológica 0,9% a 84 ml/h.Ausencia de edemas. |
Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos | Dieta absoluta. Pendiente de iniciar tolerancia oral con líquidos.Tiene prótesis dental, en buenas condiciones.Cribado nutricional sin existencia de riesgo.Precisa asistencia en la alimentación. |
Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación | Eliminación urinaria. SV Foley (nº 20), ligera hematuria. Diuresis 200 ml. No sudoración.Eliminación intestinal. No ha hecho deposición después de la intervención quirúrgica. |
Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo | Reposo en cama durante 24 horas.Duerme unas 7-8 horas. No esta cansado ni somnoliento. |
Mantenimiento del equilibrio entre soledad y la interacción social | Llega de la URPA* acompañado por sus hijos y una nuera. Esta orientado en las tres esferas, se muestra tranquilo y cómodo durante la entrevista. Muy expresivo, abierto y con respuestas firmes. |
Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano | Consciente y orientado en las tres esferas.Tiene tres incisiones, una a nivel vesical, otra en la zona púbica y la tercera en la zona perineal, con buen aspecto.Dolor abdominal (EVA 6). Norton: 1523. |
Promoción del funcionamiento y desarrollo humano | Autoconcepto: Alegre y optimista. Afrontamiento positivo de la enfermedad. Desconoce el funcionamiento, complicaciones, medidas de prevención y signos de alarma relacionados con el manejo de la SV. Demanda información. Se siente decepcionado con explicaciones previas (vagas, rápidas, sin comprobar los conocimientos, entrega de folletos).Conoce el motivo por el que lleva la sonda y el riesgo de infección. |
*Unidad de Recuperación Postanestésica
Diagnósticos Enfermeros (DE)
Conocimientos deficientes relacionado con (r/c) desconocimiento de los cuidados de la sonda vesical manifestado por (m/p) demanda de información
Riesgo de úlcera por presión r/c disminución de la movilidad y presión sobre prominencia ósea
Déficit de autocuidado: Aseo, vestido r/c reposo en cama
Problema de colaboración (PC): Infección
PC: Dolor abdominal.
Aunque se han identificado varios problemas en este paciente, se optó por el DE Conocimientos deficientes ya que el paciente se irá de alta a su domicilio con la sonda vesical, vive solo y desconoce las precauciones que debe adoptar para un mantenimiento seguro de la sonda. Por lo tanto, es fundamental proporcionar una formación previa para evitar la aparición de complicaciones secundarias a un uso incorrecto, como podría ser una posible infección.
PLANIFICACIÓN
Tras la identificación del diagnóstico enfermero Conocimientos deficientes (NANDA), se planifican los cuidados de enfermería considerados necesarios (Tabla 2).
Características y factores | Alta al domicilio con sonda vesicalDesconoce los cuidados necesariosVive solo | |||
Resultados NOC | Indicadores | P. basal | P. diana | P. final |
Conocimiento: Procedimiento terapéutico | Uso correcto de la sonda | 1 | 5 | 5 |
Cuidados de la sonda | 1 | 5 | 5 | |
Posibles efectos indeseables | ||||
Resultados NOC | Indicadores | P. basal | P. diana | P. final |
Conocimiento: Control de la infección | Factores de riesgo | 1 | 5 | 5 |
Prácticas para evitar la infección | 1 | 5 | 5 | |
Cuando consultar | 1 | 5 | 5 | |
Resultados NOC | Indicadores | P. basal | P. diana | P. final |
Satisfacción del paciente con la enseñanza | Características del autocuidado | 1 | 5 | 5 |
Signos de complicaciones | 2 | 5 | 5 | |
Tiempo para el aprendizaje | 1 | 5 | 5 | |
INTERVENCIONES (NIC) | ||||
Enseñanza individual. Actividades.
| ||||
Enseñanza individual. Actividades25 |
EJECUCIÓN
Desde el día de la intervención, hasta el alta hospitalaria y los siguientes dos días, se desarrollan las sesiones educativas, tanto en el turno de la mañana como en el de la tarde, con el fin de incrementar su nivel de conocimientos sobre el manejo de la SV para potenciar su autonomía de cara al alta hospitalaria. El paciente se muestra proactivo y abierto al aprendizaje durante cada sesión formativa, solventando de forma gradual los problemas con los que contaba respecto al manejo de dicha sonda.
EVALUACIÓN
Coincidimos con el planteamiento de De Arco-Canoles26 sobre el perfil profesional enfermero, capacitado para trabajar en el ámbito general del ejercicio de la enfermería, incluyendo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y los cuidados integrales a las personas enfermas. En este sentido, la educación propuesta en dicho caso es un elemento central del cuidado27 que requiere disponer de los conocimientos y la sensibilidad respecto a lo que es importante, así como estar a la vanguardia para dar respuesta a las necesidades identificadas28.
De conformidad con Marcos Espino19, la valoración enfermera mediante la Teoría del Autocuidado, permite al personal de enfermería disponer de una visión integral de las demandas y necesidades de cuidado del paciente. La Atención de Enfermería fundamentada en el Proceso de Atención en Cuidados garantiza la calidad de estos y contribuye a reducir la probabilidad de que aparezcan complicaciones.
Así mismo, concordamos con Abasolo11 en que las infecciones del tracto urinario en pacientes portadores de SV constituyen un grave problema de salud, por el cual puede prevenirse mediante la educación de los enfermos como familiares antes del alta al domicilio con respecto a las medidas a llevar a cabo para un correcto mantenimiento de dicha sonda. Se ha demostrado que proporcionar al paciente información escrita refuerza el programa educativo realizado, mejora la comprensión de los cuidados y contribuye a facilitar en este la información necesaria para la potenciación de su autocuidado en el domicilio tras el alta hospitalaria. De igual forma, Islas-Salinas30 indica que un educador para la salud debe evaluar la capacidad del paciente, como se refleja en nuestra valoración, a fin de participar en su autocuidado y proporcionarle las herramientas necesarias para que obtenga conocimientos que le permitan gestionar su nueva situación de salud.
La realización de este plan de cuidado, a partir de la metodología enfermera y con lenguaje disciplinar, permite al paciente abordar una nueva situación de salud derivada del correcto mantenimiento de la sonda vesical y poder asumir con éxito su autocuidado. Tras el proceso formativo y en vísperas del alta, el paciente explica los cuidados, verbaliza las posibles consecuencias, los signos de alarma, así como comprender el funcionamiento de la SV. Además, muestra un alto grado de satisfacción con los conocimientos proporcionados, el método propedéutico y el tiempo utilizado para asegurar la comprensión del procedimiento. En este sentido, se ha obtenido una puntuación del cambio de +4 en todos los criterios de resultado utilizados para evaluar su situación basal, consiguiéndose así el objetivo marcado como puntuación diana.
CONCLUSIONES
Aunque el ámbito clínico no parece, en principio, el más indicado para proporcionar educación para la salud, existen situaciones como la descrita ligada a la práctica enfermera, en la que resulta imprescindible para asegurar el autocuidado. Esto nos hace reflexionar sobre la importancia de identificar las necesidades formativas durante el ingreso hospitalario. A este respecto, consideramos cumplido nuestro objetivo dirigido a fomentar el autocuidado mediante actividades educativas para evitar infecciones tras el alta hospitalaria, al evaluar los conocimientos adquiridos por el paciente.
Finalmente, es evidente que el mejor tratamiento pierde efectividad si la persona no sabe o no esta motivada para responsabilizarse de sí, por lo que las sesiones educativas permiten al paciente situarse en un rol activo e involucrarse en su autocuidado disminuyendo la frecuencia de infecciones.