Artículo de innovación para la práctica

 

Intervenciones de enfermería especializada en un adulto con alteraciones de la marcha ocasionadas por quemadura eléctrica

 

Specialized nursing interventions in an adult with gait alterations as a result of electrical burn

 

E. C. Aguilar-Ruíz^a, N. Ramírez-Gutiérrez^b, E. C. Camaño-Vicente^c y S. Hernández-Corral^d*

 

^a Estudiante del Posgrado de Enfermería en Rehabilitación, Instituto Nacional de Rehabilitación, México D.F., México.

^b Coordinación del Posgrado de Enfermería en Rehabilitación, Instituto Nacional de Rehabilitación, México D.F., México.

^c Centro Nacional de Investigación y Atención de Quemados, Instituto Nacional de Rehabilitación, México D.F., México.

^d Jefatura de Educación e Investigación en Enfermería, Instituto Nacional de Rehabilitación, México D.F., México. *Autor para correspondencia: Correo electrónico: shcorral@gmail.com (S. Hernández-Corral).

 

Recibido: 10 agosto 2013;
Aceptado: 29 septiembre 2013.

 

Resumen

Introducción: El programa de rehabilitación del paciente quemado se centra en 4 áreas: actividades de la vida diaria, arcos de movimiento, posicionamiento y manejo de la cicatrización, encaminadas a limitar la pérdida de movimiento, minimizar deformaciones anatómicas y reintegrar al paciente a la vida social.

Objetivo: Proporcionar cuidado especializado de enfermería a paciente quemado.

Métodos: Se trata de masculino de 55 años con quemaduras de tercer grado por electricidad en ambas manos y en el primer ortejo derecho. Se realizó una valoración integral de enfermería, utilizando una guía de entrevista, seguida de una exploración física. Se complementó con otras herramientas de valoración como: índice de Barthel, escala de Lawton, Tinetti, Daniels y Crichton. Los diagnósticos de enfermería se formularon utilizando el formato P.E.S.

Resultados: Se identificó como problema principal la movilidad, específicamente la marcha así como el manejo de la cicatriz.

Conclusiones: Se aumentó la fuerza y el tono de los músculos cuádriceps e isquiotibiales y, se disminuyó la retracción y la hiperestesia de la cicatriz del primer ortejo derecho.

Palabras clave: Quemaduras por electricidad; Enfermería; Rehabilitación; México.

 

Abstract

Introduction: The burned patient rehabilitation program is centered on four areas: daily life activities, movement arches, positioning, and wound healing management, all directed to limit movement loss, minimize anatomical deformations, and reintegrate the patient into his/her social life.

Objective: To provide specialized nursing care to the burned patient.

Methods: The patient is a 55 year old male with 3^rd degree electricity burns in both hands and the first right digit. An integral nursing assessment was performed using a survey guide, followed by a physical exploration, and other assessment tools including the Barthel Index, the Lawton scale, Tinetti, Daniels and Crichton. Nursing diagnoses were generated using the P.E.S. format.

Results: Mobility, gait, and wound healing were identified as core problems.

Conclusions: Quadriceps and hamstring muscles strength and tone were enhanced, the first right digit wound hyperesthesia and retractions were diminished.

Keywords: Electricity burns; Nursing; Rehabilitation; Mexico.

 

Introducción

En México y en algunos otros países, las quemaduras son una de las causas más frecuentes de atención médica en las salas de urgencias, siendo los niños y los adultos mayores los grupos más vulnerables de la población. En México, más del 18% de los lesionados hospitalizados no sobrevive, a diferencia del 5.4% reportado en otros países. Por otra parte, si las quemaduras no ocasionan el deceso, éstas pueden producir secuelas graves¹. En los anuarios de morbilidad del Centro nacional de vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades del año 2010, muestran que las quemaduras ocupan el lugar 18 dentro de las 20 principales causas de enfermedad nacional; siendo los grupos de edad más vulnerables el de 14 años y de 25-44 años, y los estados de la república con el mayor número de casos son el distrito Federal (13,595) y Jalisco (11,072)².

Una quemadura es una serie de reacciones a nivel local y sistémico como resultado de exponerse a altas temperaturas, electricidad o bien a la acción de algunos agentes químicos, que pueden afectar cualquier parte del organismo pero con mayor frecuencia la piel. la lesión por quemaduras implica riesgos que ponen en peligro la vida en los días posteriores al trauma inicial, se pueden presentar complicaciones como el síndrome sistémico de respuesta inflamatoria, la disfunción múltiple de órganos y su posterior falla, así como las infecciones, son consecuencias de una quemadura muy severa o de una que, sin ser severa, no recibió un manejo adecuado inicialmente³.

Las quemaduras por electricidad lesionan los tejidos debido a su transformación en energía térmica, el daño tisular no ocurre únicamente en el lugar de contacto con la piel, además puede abarcar tejidos u órganos subyacentes a la zona de entrada o de salida de la corriente. El grado de lesión tisular obedece a varios factores como la intensidad de la corriente (en amperios) y ésta depende del voltaje y de la resistencia de los tejidos al paso de la corriente (intensidad = voltaje/resistencia); habrá más daño a mayor voltaje y menor resistencia⁴.

Este tipo de quemaduras poseen algunas particularidades como parecer pequeñas superficialmente, sin embargo, en su interior albergan amplias zonas de músculos y otros tejidos desvitalizados y necrosados que pueden liberar cantidades significativas de mioglobina y potasio, pudiéndose producir una insuficiencia renal aguda (IRA) e hiperpotasemia, si no se mantiene una adecuada diuresis, también son frecuentes los síndromes compartimentales por edema muscular, la causa más frecuente de muerte inmediata es el paro cardiaco por asistolia o fibrilación ventricular, ocasionalmente puede presentarse paro respiratorio debido al paso de corriente a través del cerebro, o por tetanización de los músculos respiratorios⁴.

Por lo anterior, es necesaria la participación de los profesionales de enfermería especialistas en rehabilitación; ellos inician el tratamiento para rehabilitar durante el periodo de reanimación aguda y continúan hasta que las cicatrices maduren y la actividad socio-laboral inicie, respetando los principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma térmico para alcanzar los objetivos de reincorporar al paciente. El cuidado de rehabilitación tiene como metas: limitar la disminución de movimiento, minimizar deformaciones anatómicas, prevenir pérdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible; considerando la individualidad de cada uno de los pacientes⁵.

Los periodos de la rehabilitación inician en las primeras horas, se distinguen 2 fases del tratamiento: la fase inicial de riesgo vital (caracterizada por una cooperación casi nula del paciente, durante la cual la enfermera y el trabajo pasivo son esenciales), la segunda es la quirúrgica o de los injertos complementarios, fase durante la cual puede ser introducido el trabajo activo⁶.

Dentro de las primeras 72 horas posteriores a la lesión se presenta el edema, las extremidades afectadas deben ser elevadas por arriba del nivel del corazón. Evitar la posición de confort ya que éstas son las que dan paso al desarrollo de contracturas; los pacientes generalmente se colocan en posición supina, hombros en abducción y en rotación externa, codo, cadera y rodilla en extensión, las piernas deben estar alineadas con la cadera y los tobillos en posición neutra. Deben tomarse medidas para evitar la aparición de úlceras por presión mediante el reposicionamiento programado, respetando la instilación corporal antes mencionada⁷. Las férulas en la rehabilitación de las quemaduras deben utilizarse desde la fase inicial para alcanzar el éxito de la intervención, las cuales deben colocarse en una posición contraria a la que se va a producir la deformidad. Asimismo, la combinación de férulas dinámicas en fases más avanzadas de la rehabilitación con las estáticas utilizadas al inicio, permiten que además de prevenir la formación de cicatrices y deformidades típicas de la lesión, se mantenga el rango de movilidad articular conseguido hasta el momento⁸.

Con respecto a la movilización física y ejercicios, su objetivo radica en mantener el adecuado estado físico general y conservar arcos de movilidad. Se inicia con 3 actividades: estimulación física, actividad física y/o ejercicio. Estas actividades se indican en series de pocas repeticiones (en series de 5 repeticiones) al menos cada 2 horas. Dependerá del estado de la piel, para determinarse el número de repeticiones, intensidad y frecuencia de los ejercicios. Es necesario realizar evaluaciones diarias, para así determinar el progreso del paciente, se utiliza la goniometría para verificar los arcos de movilidad y esto permite llevar un registro. Si el paciente puede realizar movilizaciones activas será importante fomentar su participación, de no ser así se le debe movilizar pasivamente, es importante valorar el dolor y aprovechar los momentos de sedación durante la curación para la movilización forzada⁹.

Respecto a la deambulación, el principal problema puede ser la aparición de contracturas que limitan la marcha, en ocasiones los pacientes desarrollan contracturas en tobillos y pies que requerirán una cirugía reconstructiva. También se debe considerar el desarrollo de osificación heterópica en tejido blando que rodea la articulación, sobre todo en hombros, codos, huesos largos y tobillos, lo cual reduce considerablemente el rango de movilidad, la intervención quirúrgica dará alivio al dolor y mejorará la funcionalidad. El uso de un órtesis rótulo-podálica posterior brinda la posibilidad de iniciar la marcha con un dispositivo para ésta⁷.

En lo que respecta a la compresión puede iniciar antes de completar la cicatrización mediante el uso de vendas elásticas aireadas levemente ajustadas, al término de la cicatrización el uso de prendas compresivas de algodón con fibras de látex. El masaje a la cicatriz debe realizarse cuando ésta ha llegado a una madurez adecuada, no ocasionan ninguna modificación en la maduración de la cicatriz pero permiten la restructuración de los planos de deslizamiento tisular liberándolos de sus adherencias profundas. El masaje se realiza mediante la presión y deslizamiento con la pulpa de los dedos y terminará con el amasamiento.

Finalmente, en la terapia ocupacional deberán reforzarse sus actividades de la vida diaria, mediante la participación activa a medida de las posibilidades del paciente. No se debe dejar a un lado el trabajar con otros diagnósticos de enfermería más frecuentes como lo es el dolor, ansiedad, trastorno de la imagen corporal y el déficit de conocimiento^6,10.

El tratamiento de los pacientes quemados es amplio y complejo, sin embargo el éxito dependerá del eficiente y eficaz equipo de salud a cargo de estos pacientes, siendo un área de oportunidad para el crecimiento profesional y desarrollo de aptitudes y habilidades de la enfermera especialista en rehabilitación.

El objetivo del presente artículo es proporcionar cuidado especializado de enfermería a un adulto con alteraciones en la movilidad, ocasionadas por quemadura eléctrica.

 

Métodos

Se seleccionó a una persona de sexo masculino de 55 años de edad, con el diagnóstico de quemadura de tercer grado por electricidad, en tratamiento de rehabilitación en el área de Quemados de un Hospital de tercer nivel de atención al sur de la Ciudad de México. previo consentimiento informado, se le realizó una valoración integral de enfermería; la técnica de recolección de datos fue por medio del interrogatorio directo y exploración física, los instrumentos utilizados fueron: Guía de entrevista, índice de Barthel, escala de Lawton, Tnetti, Daniels y Crichton. Los diagnósticos de enfermería se formularon utilizando el formato P.E.S. Las intervenciones se centraron principalmente en los problemas encontrados.

Para llevar a cabo las intervenciones especializadas se realizaron 10 visitas domiciliarias, las cuales fueron programadas cada 15 días desde el mes de noviembre de 2012 al mes de mayo de 2013; en cada una de ellas se realizó una valoración focalizada a fin de evaluar los cuidados de enfermería proporcionados y replantear y/o continuar con el plan propuesto, según correspondía. Durante las visitas se supervisó que las actividades fueran realizadas por el familiar y el propio paciente, además se retroalimentaron los conocimientos necesarios cuando se detectó algún problema que pudiera intervenir con el cuidado.

 

Presentación del caso

Persona del sexo masculino, de 55 años de edad, quien en el mes de septiembre del 2012, sufre descarga eléctrica durante la realización de su oficio (albañilería) provocándole quemadura de tercer grado en ambas manos y en el primer ortejo derecho, recibe atención médica en una clínica privada donde sólo realizan curación de las partes afectadas, sin obtener atención especializada. Decide acudir al Centro Nacional de Investigación y Atención de Quemados (CENIAQ) para recibir tratamiento, por lo que es ingresado. Como parte de su tratamiento se le realiza toma y aplicación de injerto cutáneo en las zonas quemadas; en el primer ortejo derecho, además se le colocan 2 clavos de Kirshner. Las zonas donadoras del injerto se encuentran en ambas extremidades pélvicas de la región tibial, en proceso de cicatrización. Durante su estancia hospitalaria en el área injertada se le realizan curaciones de forma diaria y se le recubre con Jelonet^®, gasa y vendaje elástico. La marcha se ve imposibilitada por la presencia de los clavos de Kirshner, por lo cual los traslados se realizan en silla de ruedas y ocasionalmente con apoyos (muletas axilares). Egresa del Servicio de Hospitalización por mejoría y se continúa valoración por Consulta Externa. Durante el mes de febrero del 2013 se le retiran los clavos, la marcha es independiente claudicante de predominio derecho con déficit en fases de apoyo e impulso; la herida en el primer ortejo derecho presenta datos de retracción, adherencia a plano profundos, eritema, prurito e hiperestesia. Las zonas donadoras en fase de cicatrización, sin problemas aparentes.

 

Resumen de la valoración de enfermería

1^a valoración (26/11/12)

De acuerdo con la valoración realizada al paciente, se detectó problema en la movilidad, específicamente en la marcha pues ésta se ve imposibilitada por la presencia de herida quirúrgica (injerto cutáneo) en el primer ortejo derecho, de 2 clavos de Kirshner, y de zonas donadoras a nivel de ambas tibias: tanto las zonas donadoras como las receptora se encuentran cubiertas con gasa más vendaje elástico. Los traslados se realizan en silla de ruedas. de acuerdo a la valoración de Tinetti se obtuvo un puntaje en la escala de 6/28. El índice Barthel fue 70/105, en la escala de Lawton su puntaje fue 3/8, y de acuerdo con la escala de Crichton el puntaje obtenido fue 8/15. En cuanto a la fuerza muscular según la escala de Daniels, se obtuvieron los siguientes datos: para el cuádriceps (derecho 2+/5, izquierdo 3+/5), isquiotibiales (derecho 2+/5, izquierdo 3+/5), abductor, flexores y extensores del primer ortejo (derecho 1 /5, izquierdo 5/5), arcos de movilidad: (flexión dorsal/plantar 20°, inversión 15°, eversión 10°).

 

2a valoración (14/02/13)

En esta valoración continúa el problema en la movilidad, debido a que el paciente presenta marcha claudicante de predominio derecho con déficit en fases de apoyo e impulso; con una escala de Tinetti de 13/28, el puntaje del índice Barthel es de 95/105, en la escala de Lawton su puntaje es de 5/8, riesgo de caídas (Crichton) 6/15. Los cambios en la fuerza muscular durante esta segunda valoración fueron los siguientes: cuádriceps (derecho 4/5, izquierdo 4/5), isquiotibiales (derecho 4/5, izquierdo 4+/5), abductor, flexores y extensores del primer ortejo (derecho 3+/5, izquierdo 5/5), arcos de movilidad: flexión dorsal/plantar 20°/30°, inversión 20°, eversión 15°. A la exploración de la cicatriz quirúrgica en el primer ortejo derecho se detectan datos de adherencia a planos profundos, retracción, eritema, prurito e hiperestesia. Las zonas donadoras sin problema aparente.

 

Plan de cuidados

Los cuidados de enfermería se basaron principalmente en recuperar la movilidad y fuerza muscular en miembros inferiores para reincorporar la deambulación, y así reintegrarse a la vida cotidiana lo antes posible.

En este trabajo el plan de cuidados se dividió en 2 partes; la primera corresponde a las intervenciones que se derivan de la valoración del 26/11/12 (tabla 1), la segunda parte se encarga de mostrar las intervenciones con base en la valoración del 14/02/13 (tabla 2), lo cual nos permitió ver los óptimos resultados obtenidos.

 

Conclusiones

El objetivo de la rehabilitación es ayudar al paciente a conseguir el máximo nivel de funcionalidad e independencia posible, a partir de las capacidades remanentes, así como prevenir las complicaciones y reducir la discapacidad severa. Con las intervenciones de enfermería en rehabilitación realizadas al paciente se alcanzaron los objetivos planteados (aumento de la fuerza y el tono muscular de los grupos musculares de la marcha y equilibrio), así como de un adecuado manejo de la cicatriz. Estas intervenciones en su conjunto lograron mejorar la marcha y con ello reincorporar al paciente a sus actividades de la vida diaria.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

Financiamiento

No se recibió patrocinio para llevar a cabo este estudio.

 

Referencias

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