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Introducción
Las quemaduras severas se caracterizan por inducir una respuesta metabólica severa y sostenida respecto a cualquier otra forma de trauma, por lo que son consideradas actualmente como la máxima expresión del trauma1. Según la American Burn Association, «Gran Quemado» o quemadura mayor se define como el paciente con una quemadura de más de 25% de superficie corporal total en adultos o de 20% en niños menores de 10 años y en adultos mayores de 40 años2. Se estima que más de 80% de los pacientes con lesiones por quemadura describen su dolor con intensidad máxima e insoportable3.
El tratamiento del dolor en estos pacientes es complejo debido a que el dolor se define por el resultado del balance entre los mecanismos de nocicepción y de antinocicepción, bajo la influencia de un conjunto de factores neurobioquímicos, inflamatorios, metabólicos, genómicos, terapéuticos, psicológicos y socioafectivos sometidos al constante cambio. Existe evidencia de que el dolor es infratratado a pesar de las graves complicaciones inmediatas y de las consecuencias deletéreas a mediano y largo plazo que esto ocasiona3,4. En los primeros días posteriores a la quemadura, el tratamiento inadecuado del dolor puede generar un incremento en el consumo de oxígeno, favorecer una insuficiencia cardíaca y empeorar el estado de choque5-7. Por otra parte, a mediano plazo los resultados de la terapia de rehabilitación se ven limitados por el dolor; la incidencia de dolor crónico y de desórdenes mentales como depresión, estrés postraumático y tendencia al suicidio se incrementan4,8. El objetivo de esta revisión es integrar el sustento científico disponible en la literatura actual desde un enfoque clínico-práctico en lo referente al tratamiento del dolor en el paciente con quemaduras severas.
¿La máxima expresión del trauma también conlleva una máxima expresión de dolor?
Cuando la quemadura es leve se produce una respuesta inflamatoria local. En el caso de una quemadura severa se induce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), las citocinas producidas vierten hacia la circulación sistémica y son detectadas por el cerebro, en particular por el hipotálamo que envía señales para la liberación de catecolaminas y glucocorticoides por la glándula adrenal, lo que genera taquicardia, taquipnea y un incremento en la tasa metabólica7,9. Las quemaduras severas se caracterizan por inducir la respuesta metabólica más severa y sostenida respecto a cualquier otra forma de trauma, por lo que actualmente son consideradas como la máxima expresión del trauma1.
Xiao y colaboradores (2011) definen como «tormenta genómica» a la magnitud y la rapidez con la cual el transcriptoma leucocitario reorganiza y reprioriza sus patrones de expresión en respuesta al trauma severo. Los autores demostraron que la lesión tisular severa por trauma contuso y por quemadura indujo una respuesta genómica en la cual más de 80% del transcriptoma leucocitario se encontró alterado, afectando múltiples funciones y vías celulares. Estos cambios ocurrieron rápidamente dentro de las primeras cuatro a 12 horas y se prolongaron por días o semanas. En más de la mitad de los genes, los niveles de ARNm, después de 28 días en el trauma contuso y después de 90 días en pacientes quemados, aún no habían retornado a los niveles basales, lo cual es el reflejo de las alteraciones prolongadas que ocurren en el transcriptoma leucocitario del paciente con quemaduras severas10. Se sabe que existen varios mediadores inflamatorios que están relacionados con la transducción, la transmisión, la intromisión inflamatoria y el mantenimiento del dolor tanto a nivel periférico como a nivel central11. En consecuencia, es probable que este estado de inflamación persistente, que además se encuentra reorganizado genómicamente en tal magnitud, contribuya a la cualidad excepcional del dolor del paciente con lesiones por quemadura.
Clasificación del dolor en el paciente quemado
1. Dolor inicial
Minutos a horas después de la quemadura se liberan mediadores inflamatorios y vasoactivos que incrementan la permeabilidad capilar, causan vasodilatación y estasis vascular12,13. Inicialmente la respuesta es local, pero si la quemadura es grave también se manifestará de manera sistémica14. La microcirculación pierde su integridad capilar, habrá pérdida de líquido intravascular y fuga de proteínas plasmáticas hacia el intersticio, dando como resultado un edema masivo. Además, posterior a la reperfusión de los tejidos isquémicos se liberan radicales libres de oxígeno y otros metabolitos celulares tóxicos que causan disfunción de la membrana celular y mayor propagación de la respuesta inmunitaria15-17. En consecuencia, el componente inflamatorio del dolor es un factor predominante en esta fase.
El dolor inicial proviene de la estimulación y destrucción directa de los nociceptores. Las terminaciones nerviosas que fueron destruidas en su totalidad no trasmiten el estímulo doloroso; sin embargo, aquéllas que permanecieron intactas, pero expuestas son las que generaran dolor y alteraciones en la sensibilidad5.
A su vez, un componente neural en el área afectada estimula la liberación de norepinefrina por el sistema nervioso simpático seguido de una respuesta hormonal más lenta que eleva los niveles séricos de cortisol, epinefrina y aldosterona, esta respuesta al estrés depende de la magnitud de la lesión. En ocasiones, se puede manifestar una «analgesia inducida por el estrés» que consiste en la percepción de poco o nada de dolor en las horas inmediatas a la quemadura. Esto es regulado a nivel medular a través de vías inhibitorias descendentes y la liberación de endorfinas y otros neurotransmisores5. El objetivo principal de la terapia analgésica en esta fase es prevenir las consecuencias indeseables de esta respuesta al estrés como una insuficiencia adrenal18, un agravamiento del estado de choque y una insuficiencia cardíaca5-7.
Respecto al dolor inmediato a la quemadura, con frecuencia éste es descrito por los pacientes como dolor ardoroso o urente19, aunque comparte este descriptor con el dolor neuropático, en la actualidad no existe evidencia que sustente su tratamiento con neuromoduladores justificado en la indicación de aliviar ese síntoma en esta fase de la quemadura5. También, es importante considerar que el incremento de las catecolaminas circulantes genera vasoconstricción a nivel renal y hepático; por lo tanto, el metabolismo y el aclaramiento de algunos fármacos disminuyen20,21. En consecuencia, el efecto de los fármacos analgésicos es impredecible; motivo por el que se sugiere utilizar opioides potentes de acción corta como la morfina en infusión intravenosa continua.
2. Dolor del proceso de recuperación
La experiencia dolorosa durante el proceso de recuperación de las heridas por quemadura puede clasificarse en cuatro tipos de dolor: dolor de fondo, dolor irruptivo, dolor procedimental y dolor postoperatorio. Todos pueden estar presentes al mismo tiempo y cada uno de ellos requiere una evaluación independiente en términos de requerimiento analgésico19,22. En la Figura 1 se esquematizan los tipos de dolor y cada uno se explicará a continuación:
Figura 1: Esquema de la clasificación del dolor en el paciente con quemaduras severas. Al establecer los objetivos del tratamiento se debe considerar que varios tipos de dolor pueden presentarse al mismo tiempo y cada uno de ellos requiere una evaluación independiente. Con la franja azul se representan los niveles séricos terapéuticos continuos de analgésicos opioides que permiten controlar el dolor de fondo. En la parte inferior se simbolizan las fases de recuperación de quemadura.
A. Dolor de fondo. Es el dolor persistente que ocurre a través del proceso de curación y dura hasta la reepitelización total de la herida; aunque se ha reportado que en ocasiones el dolor de fondo puede incrementarse justo después de que ésta se ha completado. Este dolor se presenta aun cuando el paciente está prácticamente inmóvil; se caracteriza por ser de duración prolongada, de naturaleza relativamente constante y de intensidad leve a moderada. Su tratamiento óptimo será consecuencia del sostenimiento de niveles séricos terapéuticos continuos de analgésicos efectivos19.
B. Dolor irruptivo. Se experimenta de manera espontánea, es el dolor impredecible y repentino con frecuencia asociado al movimiento, pero se presenta incluso cuando el paciente está relativamente inmóvil. Se caracteriza por ser de intensidad moderada a severa, se describe como punzante, quemante, como un «pinchazo» o «balazo». Se debe en particular a los mecanismos cambiantes del dolor a través del tiempo, pero también puede ocurrir cuando los niveles séricos terapéuticos de los analgésicos opioides bajan lo suficiente como consecuencia de un intervalo de dosificación inadecuado19.
C. Dolor procedimental. Es el dolor derivado de los procedimientos terapéuticos inherentes. Se describe como una sensación quemante intensa de característica punzante continua, pero disminuye con el tiempo. Con frecuencia se acompaña de un dolor penetrante intermitente intenso que aparece minutos a horas después de la ejecución de procedimientos que requieren la manipulación de tejido aún inflamado; por ejemplo: cambio de vendajes, desbridamiento de heridas, terapia física y ocupacional. Se considera uno de los dolores más intensos e induce ansiedad y distrés en el paciente. Éste puede ser tratado con analgésicos opioides potentes de acción corta vía intravenosa administrados durante el pico de hiperalgesia primaria inducido por el procedimiento19,22.
D. Dolor postoperatorio. Se considera uno de los dolores de mayor intensidad junto con el dolor procedimental. Con frecuencia la zona donadora de injerto es más dolorosa que el sitio injertado19. De acuerdo con las guías estadounidenses para el manejo del dolor postoperatorio es altamente recomendable organizar un plan de analgesia perioperatoria individualizado de acuerdo con la valoración y antecedentes del paciente, documentar el plan y sus objetivos en el expediente, explicar al paciente sus opciones y aclarar sus dudas; lo que disminuirá su ansiedad y mejorará los resultados de la terapéutica analgésica23. Las guías de recomendación para el dolor postoperatorio en el paciente quemado sugieren el empleo de la analgesia multimodal cuya base son los opioides para el dolor postoperatorio8. Aunque el empleo de opioides previo a la cirugía se asocia con mayor requerimiento postoperatorio de analgésicos, no hay evidencia para disminuir o descontinuar el opioide previo a la cirugía23. También, dentro del plan analgésico se sugiere incluir bloqueos regionales o locales; no obstante, se debe valorar bien al paciente y considerar los riesgos implícitos, ya que al ser un procedimiento invasivo en un paciente en estado inmunocomprometido conlleva cierto riesgo de infección19.
En adición a esta clasificación, el dolor por quemaduras puede dividirse en una combinación de síndromes dolorosos: dolor nociceptivo, dolor inflamatorio y dolor neuropático24.
Principios generales del tratamiento del dolor por quemaduras severas
1. Establecer objetivos del tratamiento analgésico
Se deben tener concretamente determinados los propósitos del tratamiento analgésico más allá del control óptimo del dolor, por ejemplo: analgesia postoperatoria, rotación o disminución de la dosis del opioide, analgesia para terapia de rehabilitación, sedo-analgesia para paciente crítico, etcétera.
2. Ubicar la fase de recuperación de la quemadura
Las tres fases de la recuperación de una quemadura son: 1) fase aguda o fase de resucitación: incluye los primeros dos o tres días, 2) fase de curación: esta fase puede durar de semanas a meses, a veces años, tiempo durante el cual el paciente deberá someterse en múltiples ocasiones a procedimientos terapéuticos dolorosos, y 3) fase de rehabilitación o remodelación: es un período para completar el cierre de heridas y maduración de cicatrices; un tiempo para realizar terapia física y ocupacional agresiva para extender tejidos, prevenir contracturas y optimizar resultados funcionales19,25.
3. Ubicar la fase de regulación metabólica de la quemadura
Se han identificado dos patrones opuestos de regulación metabólica postquemadura: la fase de choque del quemado y la fase hipermetabólica. Ambas condiciones fisiopatológicas establecen cambios importantes a nivel de los compartimentos donde los fármacos, incluyendo los analgésicos, se distribuyen y se metabolizan26, por lo que es importante considerar que la farmacocinética y farmacodinamia son parámetros altamente variables en los pacientes con quemaduras severas1,27.
4. Evaluación del dolor
El McGill Pain Questionnaire, el Brief Pain Inventory y algunos otros sistemas de valoración se han empleado para evaluar la intensidad y otras dimensiones del dolor en pacientes quemados22,25,28. Independientemente de la escala de valoración que se utilice, lo más importante es asegurase de que el paciente comprende las instrucciones para expresar su dolor y no minimizar lo que describen. La evaluación del dolor requiere por lo menos de indagar acerca de la naturaleza, localización e irradiación del dolor, descripción del dolor, factores agravantes y atenuantes del dolor29.
A) Intensidad de dolor. Las quemaduras se clasifican de acuerdo con su profundidad, extensión y gravedad; no obstante, el dolor que se manifiesta no siempre es proporcional al resultado de estas valoraciones. El dolor es una experiencia única y personal, diferentes individuos pueden experimentar diferente sensación dolorosa aun con quemaduras similares, incluso un mismo individuo expresará intensidad variable de dolor durante las consecuentes fases de la evolución de su quemadura.
Se deben utilizar por lo menos dos escalas para valoración del dolor. La escala visual analógica ha sido previamente validada en pacientes quemados y consiste en que el paciente indicará al evaluador dónde detenerse al mover lentamente una marca sobre una línea de 10 cm desde una posición «sin dolor» hasta el máximo del «dolor insoportable», la longitud de la línea que el paciente indica es la medida y se registra en milímetros. Se sugiere completar la evaluación de la escala visual analógica con una escala verbal analógica del dolor. Si es el caso, se puede considerar el empleo de escalas especiales para pacientes mayores, niños o escalas conductuales. También, se recomienda valorar duración y horario del dolor. Los pacientes deben ser evaluados un mínimo de dos veces por día, pero de ser posible sería conveniente un registro por hora de la intensidad del dolor22,28.
B) Descriptores del dolor. El tipo de dolor se puede identificar de acuerdo con las características que el paciente describe, se sugiere un interrogatorio dirigido donde el paciente pueda expresar libremente su percepción de las molestias, pero si le es difícil este proceso es recomendable sugerir descriptores que el paciente pueda comprender30.
Con frecuencia los pacientes refieren prurito, el mecanismo exacto de su origen no está muy claro, pero se piensa que involucra la liberación de histamina y prostaglandinas. El estímulo de los receptores de histamina es transmitido a través de receptores multimodales especializados presentes en la unión dermoepidérmica a fibras C amielínicas, hacen sinapsis a nivel medular y transmiten señales a través de neuronas de segundo orden del tracto espinotalámico anterolateral (vías moduladoras ascendentes y descendentes). El proceso supraespinal ocurre a nivel de la corteza cingulada anterior, del área motora suplementaria y del lóbulo parietal inferior. Por lo tanto, el prurito comparte la misma vía neuronal que el dolor y es considerado por algunos investigadores como una forma de dolor5,25,30,31. La gabapentina ha mostrado aliviar el prurito postquemadura29.
Además, se debe considerar que el daño severo en los nervios de la dermis profunda puede ocasionar al inicio un área relativamente insensible, pero posterior al proceso de regeneración neuronal, que se estima ocurre de cinco a seis semanas después de la quemadura, pueden surgir síntomas de dolor neuropático como resultado de una regeneración desordenada con sprouting a nervios vecinos, firing espontáneo o formación de neuroma. El dolor neuropático es descrito por los pacientes como dolor quemante, como puñaladas, disparos, piquetes, agujas y/o sensación de descarga eléctrica22. El dolor neuropático debe tratarse con neuromoduladores29.
C) Factores atenuantes o agravantes del dolor. Se sugiere siempre complementar el interrogatorio con la exploración física, así como la examinación de otras situaciones clínicas; por ejemplo: el dolor como resultado de un vendaje muy ajustado, edema tisular, infección de heridas, necrosis muscular en un síndrome compartimental, entre otras. También, valorar el estado metabólico, hidroelectrolítico y hemodinámico; la función hepática y renal; así como solicitar los estudios de laboratorio que se consideren necesarios22.
Tratamiento farmacológico
Gamst-Jensen y colaboradores (2014) realizaron una evaluación de las guías de recomendación existentes para el manejo del dolor de los pacientes quemados; sólo se incluyeron cuatro guías dentro del estudio y de acuerdo a éste, las guías de Nueva Zelanda y de Estados Unidos resultaron evaluadas como altamente recomendables. Éstas coinciden en la recomendación de la analgesia multimodal para tratamiento del dolor de moderado a severo, en particular para el dolor postoperatorio, cuya base fundamental son los opioides asociados a analgésicos no opioides (paracetamol y AINEs) y a adyuvantes analgésicos8 como se esquematiza en la Figura 2. La analgesia multimodal se define como el empleo de una variedad de medicamentos y técnicas analgésicas que tienen diferentes mecanismos de acción con la finalidad de obtener un efecto sinérgico, mejor control del dolor y disminuir los efectos no deseados23. A continuación se describen algunas características importantes de los elementos de la analgesia multimodal.
Figura 2: Esquema de la analgesia multimodal recomendado para el tratamiento del dolor de moderado a severo del paciente con quemaduras severas. La base fundamental de este esquema son los opioides asociados a analgésicos no opioides (paracetamol y AINEs) y a adyuvantes analgésicos (principalmente antagonistas de los receptores NMDA). Un enfoque multidisciplinario que incluye métodos no farmacológicos y terapéutica complementaria es más efectivo en el control del dolor.
1. Opioides
Son analgésicos potentes y constituyen la piedra angular del tratamiento del dolor por quemaduras. Sin embargo, aunque proveen una analgesia excelente, no previenen el desarrollo de la sensibilización central y tienen efectos adversos bien conocidos como disfunción cognitiva, sedación, depresión respiratoria y constipación, pero su problemática principal radica en que su uso prolongado se acompaña de tolerancia, dependencia e hiperalgesia inducida por opioides32. Por esta razón, se sugiere la administración del opioide en infusión intravenosa continua para mantener concentraciones séricas terapéuticas empleando dosis menores y reservar las dosis en bolo para impregnación y como rescate para los picos de descontrol del dolor19,22,32. También se sugiere la rotación de opioides y evitar el escalamiento de la dosis; bajo una valoración periódica del dolor sería razonable incrementar la dosis mientras el dolor es intenso o cuando se espera que incremente y procurar reducir la dosis o rotar a opioide débil cuando mejore el control del dolor. El empleo de fármacos adyuvantes analgésicos permite reducir la dosis del opioide32. De igual manera, se recomienda evitar la suspensión abrupta de los opioides en los pacientes que han tenido tratamiento por tiempo prolongado20.
2. Paracetamol
Es recomendado para quemaduras severas como parte de una analgesia multimodal por su efecto sinérgico con los opioides29. Puede ser administrado por períodos prolongados en forma segura, tiene pocas contraindicaciones y preserva la función renal incluso en el riñón bajo estrés. A dosis terapéuticas el paracetamol no modifica el flujo sanguíneo renal ni la tasa de filtración glomerular33.
3. Antiinflamatorios no esteroideos
Debido a las frecuentes complicaciones renales del paciente con quemaduras severas, el empleo de los AINEs está restringido; si las condiciones del paciente lo permiten se elegirán AINEs con escaso potencial nefro y hepatotóxico; de cualquier manera, su empleo se recomienda únicamente por períodos muy cortos34.
4. Adyuvantes de la analgesia
Los adyuvantes de la analgesia son fármacos de doble uso, comercializados para otras indicaciones diferentes al dolor, pero que son útiles como coanalgésicos cuando se agregan al tratamiento con opioides35. Entre ellos se encuentran la ketamina, la lidocaína endovenosa, los alfa-2-agonistas y la gabapentina, aunque se requiere de investigaciones más amplias respecto a su empleo en pacientes con quemaduras severas36-48.
Algunos autores han sugerido protocolos de manejo del dolor para pacientes quemados, estos protocolos tienen gran utilidad como orientación; sin embargo, la principal recomendación consiste en individualizar y ajustar el tratamiento analgésico de acuerdo con cada evento emergente durante la recuperación del paciente22,28. Las modificaciones al plan analgésico se harán con base en el control del dolor y a la presencia de efectos secundarios, realizar un cambio a la vez permitirá evaluar el resultado e identificar sin dificultad al fármaco que podría originar efectos no deseados23. Al agregar un fármaco o incrementar la dosis se debe considerar que, a través de interacciones farmacológicas, también se pueden potencializar los efectos secundarios. A su vez, se sugiere evitar la indicación «por razón necesaria»; por el contrario, optar por una técnica intravenosa continua o analgesia controlada por el paciente en la que éste comprenda bien en qué momento debe y puede disponer de las dosis de rescate del opioide, o una combinación de ambas técnicas: la infusión intravenosa continua para tratar el dolor de fondo y los rescates para el dolor irruptivo y procedimental. Cabe mencionar que el manejo analgésico implica el tratamiento del dolor, de los síntomas asociados a éste (por ejemplo: ansiedad, depresión, insomnio y prurito) y de los efectos no deseados del esquema analgésico (por ejemplo: constipación, náusea, somnolencia e hiperalgesia inducida por opioides).
Los AINEs poseen propiedades que limitan su empleo continuo frente a la inflamación persistente en el paciente gran quemado. Es decir, actualmente no se cuenta con medicamentos capaces de modular este origen inflamatorio del dolor de manera efectiva y segura para estos pacientes. En su revisión McIntyre y colaboradores (2016) manifiestan la necesidad del desarrollo de nuevos analgésicos «hiperespecializados» para cada síndrome doloroso y fase del paciente gran quemado24.
De acuerdo con lo que se ha revisado e integrado en el presente trabajo, más que analgésicos específicos sin efectos secundarios; probablemente, considerando que uno de los principales estímulos de los nociceptores se origina a partir de la inflamación intensa y persistente que caracteriza la fisiopatología del gran quemado, el fundamento del manejo analgésico exitoso podría estar en la búsqueda de antiinflamatorios reguladores específicos capaces de modular la respuesta inflamatoria para que ésta sea suficiente para recuperar el estado de salud, pero no excesiva como para obtener los efectos deletéreos. Además, aún restaría que estos fármacos antiinflamatorios posean la capacidad de superar el reto de la alta variabilidad de los parámetros farmacológicos del paciente gran quemado. Por otra parte, evidentemente existe una brecha de conocimiento en términos de beneficio y seguridad de la aplicación de los adyuvantes analgésicos en pacientes quemados36-48. Se requiere de la elaboración de un mayor número de estudios con nivel de evidencia superior que permita incrementar el grado de recomendación de la analgesia multimodal en el paciente con dolor por quemaduras severas.
Terapéutica complementaria y tratamiento no farmacológico
Estudios previos en pacientes con quemaduras severas han mostrado la relación entre algunas respuestas psicoafectivas (como ansiedad, depresión, fatiga, trastorno de estrés, percepción de deformidad, entre otros) y mayores puntuaciones en escalas de intensidad del dolor4. En consecuencia, se recomienda un enfoque multidisciplinario para el tratamiento del dolor. Considerar las respuestas psicoafectivas del paciente y manejar oportunamente los desórdenes psicológicos y/o psiquiátricos debe ser una parte esencial del tratamiento individualizado28,49. Las benzodiazepinas son ansiolíticos que se emplean con frecuencia, aunque no son analgésicos permiten reducir la percepción del dolor en los pacientes con ansiedad importante. En algunos casos, la valoración psiquiátrica determinará si es necesario el empleo de antidepresivos. Algunos antidepresivos están indicados en el tratamiento del dolor neuropático29.
En adición a esto, se ha demostrado mayor efectividad en el control del dolor y reducción del distrés con el empleo de métodos no farmacológicos como terapias de relajación, dispositivos de distracción multimodales, terapias cognitivas, terapias conductuales, hipnosis, electroterapia, entre otros50-52.
Conclusiones
Es posible que un método ordenado y basado en objetivos pueda ser el soporte de la estructura de la terapéutica analgésica individualizada para cada paciente. Ubicar la fase de regulación metabólica en la que se encuentre el paciente y la fase de recuperación de la quemadura, aunado a una evaluación práctica, metódica y completa, no sólo del dolor de manera aislada, sino del dolor como resultado de numerosas variables dinámicas dentro de un ser integrado, serán clave para el éxito en el tratamiento analgésico. Se requiere de investigaciones más amplias sobre el empleo de fármacos adyuvantes analgésicos en pacientes quemados.
En lo referente a quemaduras severas, se desconoce si la máxima expresión del trauma también conlleve una máxima expresión del dolor; sin embargo, es probable que este estado de inflamación intensa y persistente, que implica la reorganización genómica masiva del transcriptoma leucocitario, contribuya a la cualidad excepcional del dolor del paciente con lesiones por quemadura. Basados en esta teoría podríamos aseverar que, si se consiguiera el objetivo de modular la respuesta inflamatoria, como consecuencia directa el dolor inflamatorio característico y determinante del paciente gran quemado podría ser atenuado facilitando su tratamiento con medidas ordinarias; también, es probable que se evite el dolor persistente y el proceso que conduce al dolor crónico. De esta manera, el fundamento del manejo analgésico exitoso podría estar en la búsqueda de antiinflamatorios reguladores específicos con propiedades que les permitan superar el reto de la alta variabilidad de los parámetros farmacológicos del paciente gran quemado.
En esta revisión se presentó el sustento científico disponible en la literatura actual desde un enfoque clínico-práctico en lo referente al tratamiento del dolor en el paciente con quemaduras; a su vez, se integraron dos esquemas representativos de la clasificación del dolor y de la analgesia multimodal para el paciente gran quemado.
