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ANTECEDENTES
La incontinencia urinaria de esfuerzo afecta a más de 35% de las mujeres adultas,1 con 4% de riesgo estimado para requerir tratamiento quirúrgico en algún momento.2 Se han descrito dos mecanismos fisiopatológicos de la incontinencia urinaria de esfuerzo: la hipermovilidad uretral y el daño al mecanismo de cierre del esfínter urinario (deficiencia intrínseca del esfínter).3
El punto de corte para determinar la hipermovilidad uretral lo describió Crystle, en 1971, quien estableció un valor en la prueba Q-tip de 30° o más sobre el plano horizontal; se considera factor pronóstico en el tratamiento quirúrgico de mujeres incontinentes.4
La hipermovilidad de la uretra puede confirmarse con la prueba del Q-tip o la cuantificación del punto Aa del sistema POP-Q, que ha demostrado que ambas pruebas se correlacionan estrechamente, con la ventaja de que esta última es más fácil de practicar, es menos molesta para la paciente y con menor riesgo de infección de vías urinarias.5
A la fecha existen estudios en donde después de la cirugía antiincontinencia se observa que disminuye el ángulo de movilidad uretral. Algunos autores demuestran que no hay diferencias.6 También se han encontrado cambios urodinámicos secundarios: aumento en la longitud uretral funcional y en la presión máxima de cierre uretral, que pudieran relacionarse con la colocación de una cinta mediouretral. El objetivo de este estudio fue: determinar los cambios en el punto Aa del sistema POP-Q y en la prueba del Q-tip para hipermovilidad uretral y en los parámetros urodinámicos encontrados antes y 1 año después de la colocación de una cinta medioruetral.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo efectuado en la Clínica de Urología Ginecológica del Instituto Nacional de Perinatología entre abril de 2013 y marzo de 2018 en pacientes a quienes se colocó una cinta mediouretral mediante acceso transobturador y retropúbico, por diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria mixta, incontinencia dual o con índice de riesgo de incontinencia urinaria de novo posterior a cirugía de prolapso (R-CALC) mayor de 30%. Criterios de exclusión: pacientes con expediente clínico incompleto y antecedente de cirugía antiincontinencia. El tipo de cinta fue retropúbica (TVT) propuesta por Ulmsten-Petros y transobturadora (TOT), siguiendo la técnica establecida por Delorme.7
La información preoperatoria demográfica y clínica: edad, embarazos, índice de masa corporal, comorbilidades (diabetes e hipertensión), histerectomía, grado de prolapso y tipo de incontinencia clínica se obtuvo de los expedientes electrónicos, del examen físico, parámetros urodinámicos y síntomas urinarios.
Para evaluar, antes y 1 año después del procedimiento quirúrgico, los síntomas urinarios, de prolapso de órganos pélvicos, sexuales y anorrectales, conforme a los lineamientos de la International Continence Society,8 las pacientes respondieron una serie de preguntas y se les efectuó una exploración uroginecológica completa (en posición de litotomía, evaluación de todos los puntos del sistema POP-Q y prueba del Q-tip en posición supina, con técnica estéril, con hisopo introducido a nivel del cuello vesical para valorar el grado de movilidad uretral en reposo y Valsalva, considerándose normal en 30o e hipermovilidad cuando es mayor de 30°) y estudio de urodinamia multicanal con el Sistema Nexus Pro BD (MMS) de acuerdo con la buena práctica urodinámica,9 previo consentimiento informado. De la perfilometría se obtuvo el valor de la presión máxima de cierre uretral y la longitud funcional del perfil; del estudio de flujo-presión se obtuvo el Q-max y la orina residual.
Las variables nominales se expresaron en porcentajes y las continuas en media y desviación estándar. Para comparar las variables paramétricas, antes y 1 año después de la cirugía, se utilizó la prueba de t pareada y en las variables nominales de muestras relacionadas, la prueba de McNemar. Los hallazgos a la exploración física, como la prueba del Q-tip y el punto Aa del POP-Q, también se compararon antes y después de la cirugía. En todos los casos, un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis de los datos se efectuó con el paquete estadístico para ciencias sociales, versión 24.0 para Windows (IBM SPSS).
RESULTADOS
Se estudiaron 200 pacientes de 51.59 ± 10.13 años de edad promedio, con media de partos previos de 3.0 ± 2.1. El 26% (n= 52) tuvo diagnóstico de hipertensión arterial sistémica crónica y 21% (n = 42) de diabetes mellitus. El 5% (n = 10) tenía antecedente de tabaquismo. Conforme al índice de masa corporal solo 21% (n = 42) se encontró en límites de normalidad, 48.5% (n = 97) con sobrepeso y 12.2% (n = 61) con algún grado de obesidad. El 20% (n = 40) tenía antecedente de histerectomía.
Conforme al grado de prolapso de órganos pélvicos, el estadio II tuvo una frecuencia de 57.5% (n = 115), el grado III con 21.5% (n = 43). Las características basales de la población en estudio se encuentran en el Cuadro 1.
Cuadro 1 Características demográficas
| n (%) | |
|---|---|
| n* | 200 |
| Edad (años) x̄ ± DE | 51.59 ± 10.13 |
| Diabetes mellitus | 42 (21) |
| Hipertensión arterial sistémica | 52 (26) |
| Tabaquismo | 10 (5) |
| Índice de masa corporal (kg/m2) x̄ ± DE | 28.45 ± 4.27 |
| Normal | 42 (21) |
| Sobrepeso | 97 (48.5) |
| Obesidad | 61 (30.5) |
| Partos previos x̄ ± DE | 3.09 ± 2.12 |
| Histerectomía previa | 47 (23.5) |
| Tipo de incontinencia | |
| Esfuerzo | 87 (43.5) |
| Mixta | 76 (38) |
| Dual | 19 (9.5) |
| RCAL significativo | 18 (9.0) |
| Grado de prolapso | |
| Estadio 0 | 33 (16.5) |
| Estadio I | 1 (0.5) |
| Estadio II | 115 (57.5) |
| Estadio III | 43 (21.5) |
| Estado IV | 8 (4.0) |
| Tipo de cinta colocada | |
| TOT | 190 (95) |
| TVT | 10 (5.0) |
(x̄ ± DE) media ± desviación estándar
En los hallazgos de la exploración física, previa a la cirugía, se encontró que 69% (n = 138) de las pacientes tuvieron una prueba de Q tip con hipermovilidad uretral (más de 30°). Al comparar el porcentaje de pacientes con hipermovilidad uretral posterior a 1 año de la cirugía, se observó disminución en las pacientes con hipermovilidad (p 0.0001). Cuadro 2 y Figura 1
Cuadro 2 Hallazgos a la exploración física prequirúrgicos y a 1 año
| Prequirúrgicos n 200 | A 1 año n 200 | p | |
|---|---|---|---|
| Q-TIP (°) | |||
| 0 -29 n (%) | 62 (31) | 120 (60) | 0.0001* |
| > 30 n (%) | 138 (69) | 80 (40) | |
| Punto Aa del POP-Q (cm) | |||
| 0.1 ± 1.17 | °-1.54 ± 1.17 | 0.0001** |
* Prueba de McNemar; ** Prueba T pareada; cm = centímetros; n = número; POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification.
La cuantificación del punto Aa en la escala del sistema POP-Q se encontró durante la exploración preoperatoria a 0.1 ± 1.17 cm respecto al himen y al año del procedimiento quirúrgico a -1.54 ± 1.18 cm, con p = 0.0001.
En relación con los parámetros urodinámicos estudiados, no se encontró diferencia significativa en ninguno. Si bien se observó una disminución en los valores de Qmax y orina residual, no llegó a ser estadísticamente significativa, con valor de p de 0.34 y 0.18, respectivamente. No se observaron diferencias significativas en los valores de presión máxima de cierre uretral pre y posquirúrgicos, ni en la longitud uretral funcional, con valores de p en 0.35 y 0.75 (IC 95%). El resto de los valores se muestran en el Cuadro 3.
Cuadro 3 Comparación de las características urodinámicas prequirúrgicas y a 1 año
| Prequirúrgicas (n = 200) | A 1 año (n = 200) | p | |
|---|---|---|---|
| Flujo máximo - Qmax (mL/s) | 21.76 ± 9.72 | 20.25 ± 8.81 | 0.34* |
| Presión máxima de cierre uretral-PMCU (cm H2O) | 50.76 ± 21.80 | 52.58 ± 23.55 | 0.35 |
| Longitud uretral funcional (cm) | 2.68 ± 0.63 | 2.71 ± 1.25 | 0.75 |
| Orina residual (mL) | 75.95 ± 109.69 | 63.69 ± 81.80 | 0.18 |
* Prueba t de Student pareada.
Cuando se clasificó a las pacientes según el tipo de acceso quirúrgico antiincontinencia efectuado, tampoco se observó diferencia en cada uno de los grupos, respecto de los valores de la urodinamia pre y posquirúrgicos. Cuadro 4
Cuadro 4 Características urodinámicas según el tipo de acceso
| TOT (n=190) | TVT (n=10) | p* | |
|---|---|---|---|
| Prequirúrgicas | |||
| PMCU | 48.95 ± 19.64 | 45.42 ± 20.61 | 0.57* |
| Qmax | 23.95 ± 12.11 | 24.16 ± 9.02 | 0.93 |
| Longitud uretral funcional | 2.93 ± 3.19 | 2.65 ± 0.40 | 0.35 |
| Orina residual | 54.36 ± 81.46 | 56.0 ± 62.37 | 0.93 |
| Postquirúrgicas | |||
| PMCU | 48.62 ± 22.67 | 38.50 ± 25.28 | 0.20 |
| Qmax | 21.39 ± 15.31 | 24.58 ± 11.45 | 0.38 |
| Longitud uretral funcional | 2.57 ± 0.71 | 2.4 ± 0.71 | 0.44 |
| Orina residual | 55.45 ± 71.02 | 58.33 ± 77.07 | 0.91 |
TOT : Trans-Vaginal-Tape-Obturator; TVT: Trans-Vaginal-Tape-Retropubic, PMCU: presión máxima de cierre uretral; Qmax: Flujo máximo;
* t de Student
DISCUSIÓN
El tratamiento quirúrgico de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo trata de restablecer la relación y función anatómica uretral normal. La cirugía reconstructiva para crear un soporte dinámico en la parte media de la uretra, mediante una cinta mediouretral libre de tensión, puede proporcionar mayor resistencia uretral durante la tos, pero no necesariamente restablece la hipermovilidad uretral.1 Lin y su grupo encontraron que la función uretral, incluida la presión uretral máxima, la presión máxima de cierre uretral y la longitud uretral funcional mejoraron significativamente después de la cirugía.10 En contraste, otros autores no han encontrado cambios posquirúrgicos en la función uretral después de la colocación de una cinta mediouretral porque consideran que ésta no debe comprimir la uretra durante ni después de la cirugía, que es el principio básico de la colocación de una cinta libre de tensión.11
Es común que en la mayor parte de las pruebas fisiológicas haya variabilidad en los reportes urodinámicos. Varios estudios pequeños, que evalúan la reproducibilidad en la misma sesión de las pruebas urodinámicas, arrojan reportes contradictorios.12,13 La medición de la presión máxima de cierre uretral se correlaciona mal con la severidad de la incontinencia y existe evidencia contradictoria acerca de su reproducibilidad.14,15 La mayor parte de los estudios han demostrado que las presiones máximas de cierre de la uretra en reposo no cambian significativamente después de la cirugía,16,17 al igual que lo reportado en nuestro estudio, en donde no se observó diferencia en ninguno de los valores urodinámicos antes y después de la cirugía. Si bien se ha demostrado que la baja tasa de flujo preoperatorio se correlaciona con disfunción miccional o trastorno del vaciamiento posoperatorio,18 en este estudio no se observaron concentraciones de orina residual elevadas o Qmax disminuida, que sugieran un probable trastorno de vaciamiento.
De manera contraria a lo descrito en el estudio de Ricther y colaboradores19 no se observaron valores en la urodinamia sugerentes de trastorno de vaciamiento en las pacientes con cinta con acceso retropúbico, en comparación con las pacientes con acceso transobturador.
Por lo que se refiere a los hallazgos durante la exploración física para observar las diferencias pre y posoperatorias, este es el primer estudio que intenta comprobar la corrección anatómica del punto Aa posterior a la colocación de una cinta mediouretral. Hasta el momento solo se ha evaluado el grado de corrección del ángulo uretral y del cuello vesical de manera detallada mediante estudios de imagen, como los realizados por Takacs y su grupo.20 Un estudio sugirió que la colocación de una cinta medio uretral disminuyó la movilidad de la uretra media, pero no la movilidad del cuello vesical.21
Los estudios que evalúan el punto Aa en la cuantificación de POP (POP-Q) pueden ser comparables con la prueba de Q-Tip5 para evaluar la hipermovilidad uretral, porque se considera una opción no invasiva con resultados similares.
La fortaleza de este estudio es la cantidad de pacientes y su seguimiento durante un año, con acceso uroginecológico completo: exploración física y estudio de urodinamia. Este estudio, al parecer, es el primero en demostrar la corrección del punto Aa y su utilidad para evaluar la hipermovilidad uretral.
CONCLUSIONES
Este estudio demostró la disminución significativa del punto Aa en la revaloración del POP-Q de un estadio II a I posterior a la colocación de una cinta mediouretral en todas las pacientes, además de disminución en el ángulo de movilidad uretral. No se observaron modificaciones significativas en los parámetros urodinámicos evaluados.
