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Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es una enfermedad crónica degenerativa que se caracteriza por hiperglucemia, es causada por defectos en la secreción o acción de la insulina y es reconocida como una de las principales causas de morbilidad, discapacidad y mortalidad a nivel mundial (Crespo et al., 2020; Kretchy et al., 2020).
El control glucémico deficiente en pacientes con DMT2 y la baja adherencia al tratamiento farmacológico se consideran un importante problema de salud pública que se ha agudizado en los últimos años (Badi et al., 2019; Guzmán et al., 2018). En la actualidad, aproximadamente 415 millones de personas en el mundo padecen esta enfermedad y se estima que en el año 2040 incremente a 642 millones (Faisal et al., 2022; World Health Organizatiton, 2022).
La adherencia al tratamiento ha tomado relevancia en los últimos años al ser considerada un pilar para el control de la DMT2 y un factor relevante para reducir las complicaciones como retinopatía, infarto agudo al miocardio, enfermedad renal, eventos cerebrovasculares y amputación de miembros inferiores (Faisal et al., 2022; Guerci et al., 2019; World Health Organizatiton, 2022). Esta se define como “el grado en que el comportamiento de una persona -tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del estilo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria” (Organización Mundial de la Salud, 2004, p. 3). En este sentido, la interacción del paciente con el profesional de la salud juega un papel importante en cuestión de acuerdos y negociaciones para la obtención de resultados terapéuticos deseados para el paciente (Mannan et al., 2021).
La literatura previa indica que la adherencia al tratamiento es multifactorial, ya que existen factores ambientales, socioeconómicos y demográficos relacionados con la misma (Choudhry et al., 2022; Siebra et al., 2021; Silva et al., 2020). Por ejemplo, se ha demostrado que para eliminar las barreras a la adherencia al tratamiento es importante considerar la influencia de variables como el afrontamiento (De los Santos, 2016), funcionamiento familiar (Artega et al., 2017; Badi et al., 2019), relación médico-paciente (Eltaher et al., 2020; Linetzky et al., 2017) y ambiente institucional (Lizcano et al., 2017), que son relevantes para comprender la importancia de las intervenciones y precisar un enfoque multidisciplinario con el fin de mejorar la salud de la población (Majeed et al., 2021).
Un “ambiente hospitalario positivo constituye un contexto de internamiento que se espera sea positivo en términos de la recuperación del paciente” (Corral et al., 2014). Este ambiente está constituido por las características físicas del entorno y las interacciones entre las personas implicadas (médicos, enfermeras y pacientes) (Corral et al., 2014; Fernández et al., 2020).
El ambiente físico (higiene adecuada, buena ventilación/temperatura, tranquilidad/silencio e iluminación) es fundamental para la operatividad de los hospitales, ya que fomenta la recuperación de los pacientes y a su vez promueven las actividades del personal sanitario con la finalidad de brindar una estancia cómoda (Ortega & Estrada, 2018; Roldán et al., 2015).
Los autores recomiendan diseños naturales o sociales orientados a la atención de las necesidades de los pacientes durante su estancia, como privacidad, orientación, interacción social, consistencia perceptual, control sobre el espacio y accesibilidad, las cuales serán primordiales para conseguir un ambiente más acogedor y así favorecer el bienestar de los usuarios (Devlin & Andrade, 2017; Fernández et al., 2020).
Además del entorno hospitalario, la familia es considerada otro de los ambientes más importantes y complejos que brindan las herramientas necesarias para enfrentar las dificultades a lo largo del desarrollo vital (Malpartida, 2020; Reynoso et al., 2020). Una familia positiva es aquella en donde sus integrantes participan activamente de manera habitual en transacciones económicas, cooperativas, afectivas, constructivas, prosociales y educativas que realizan entre ellos (Corral et al., 2014); adicionalmente, facilita la interrelación, cooperación y desarrollo psicológico de los integrantes del hogar (Torres et al., 2022).
Estudios anteriores indican que los familiares de los pacientes con DMT2 son pieza clave en la adherencia al tratamiento y constituyen la principal fuente de apoyo para el control de la enfermedad (Jahan & Nematolahi, 2021). Un entorno familiar óptimo, donde se fomente el apoyo entre los integrantes y con un ingreso económico considerable, es más proclive a reducir el estrés y mejorar la adherencia al tratamiento (Rezaei et al., 2019).
A partir de lo anterior, el funcionamiento familiar es considerado un componente protector en los pacientes con enfermedades crónicas, ya que fomenta estilos de vida saludables, promueve la buena adherencia al tratamiento farmacológico y mejora la condición de salud (Corral et al., 2021; Fernández et al., 2020).
Un elemento importante para el cumplimiento farmacológico es el afrontamiento activo. Este se define como “los esfuerzos cognitivos y conductuales que realiza una persona para el manejo y control de situaciones externas e internas, que son evaluadas como algo que excede los recursos o posibilidades de la persona” (Mella et al., 2020, p. 7).
Los pacientes con DMT2 regularmente utilizan estrategias de afrontamiento enfocadas a la solución de problemas, revaluación positiva y búsqueda de apoyo social que se han relacionado con una mayor adherencia al tratamiento (Hoekstra et al., 2022; Rivera et al., 2022), lo que confirma que las estrategias de afrontamiento se consideran posibles factores de protección de la salud y promotores del bienestar psicológico (Rivera et al., 2022; Vallejo et al., 2022).
Por lo anterior, el presente estudio tuvo como propósito probar un modelo para analizar la influencia del ambiente hospitalario, funcionamiento familiar y afrontamiento en la adherencia al tratamiento farmacológico. La carencia de estudios que incluyan factores psicológicos, ambientales y sociales dentro de un solo modelo resalta la relevancia de este estudio.
Materiales y métodos
Participantes
En el estudio participaron un total de 261 personas con DMT2 que asistían a cita de control en una clínica de primer nivel de atención médica del sureste de México, 167 (64%) mujeres y 94 (36%) hombres con una edad que osciló entre los 18 a 88 años, (
Instrumentos
Cédula de datos personales. Se recopilaron datos relativos a la edad, sexo, nivel de escolaridad, estado civil e ingreso mensual familiar.
Escala de ambiente institucional. Esta escala es desarrollada por Fernández (2020) y se compone de 38 ítems divididos en dos dimensiones: ambiente físico (15 ítems), que evalúa las condiciones físicas del hospital, y el ambiente social (23 ítems), que analiza la relación del paciente con personal administrativo (nueve ítems) y médico (14 ítems). Su formato de respuesta es tipo Likert de cinco puntos (0 = totalmente en desacuerdo a 5 = totalmente de acuerdo).
Escala de adherencia al tratamiento farmacológico: Elaboración exprofeso para este estudio. Mide el apego farmacológico para el tratamiento de una enfermedad. Dicha escala unidimensional está conformada por 12 reactivos con formato tipo Likert de cuatro puntos (1 = nunca a 4 = siempre).
Escala de relación médico-paciente adaptado para población mexicana por Fernández et al. (2021). Es un instrumento confiable y válido para la evaluación de la relación médico-paciente. La escala mide la percepción del paciente en cuanto a la comunicación, satisfacción y accesibilidad en el trato con el médico y el tratamiento. Presenta una escala de tipo Likert de cinco puntos (1 = totalmente en desacuerdo a 5 = totalmente de acuerdo).
Escala de funcionamiento familiar desarrollada por Noller et al. (1992). Se aplicó la versión en español adaptada por Corral et al. (2011), compuesta por 30 reactivos distribuidos en tres subescalas: intimidad familiar (13 ítems), estilo parental (siete ítems) y conflicto (10 ítems). Consta de un formato tipo Likert de seis puntos (1 = totalmente en desacuerdo a 6 = totalmente de acuerdo). Mide la comunicación entre los miembros del hogar, apoyo familiar, flexibilidad y estilos de crianza.
Escala de estilo de afrontamiento. Fue validado por Fernández (2020) y está conformado por nueve reactivos que constan de cuatro opciones de respuesta (1 = totalmente en desacuerdo a 4 = totalmente de acuerdo).
Procedimiento
La recolección de datos se llevó a cabo en el consultorio de la Unidad de Medicina Familiar. Los participantes fueron invitados a participar de manera voluntaria, a quienes se leyó y solicitó la firma de consentimiento informado antes de responder las escalas. La aplicación tuvo una duración aproximada de 30 minutos.
Análisis de datos
Con apoyo del programa estadístico SPSS versión 26 se evaluó la normalidad de los datos mediante las pruebas de asimetría y curtosis. Se calcularon los índices de consistencia interna de las escalas a través del coeficiente alfa de Cronbach, estadísticas univariadas (medias y desviación estándar), y se realizaron análisis de frecuencias para las variables categóricas.
Con apoyo del programa EQS versión 6.1, se probó un modelo de ecuaciones estructurales que hipotetizaba que el ambiente hospitalario y el funcionamiento familiar afectaban positiva y significativamente la adherencia al tratamiento a través de un afrontamiento activo. Para evaluar la bondad de ajuste del modelo, se consideró el estadístico chi cuadrado (χ2), pero como su significancia depende del tamaño de muestra, también se tomó el χ2 relativo (< 0.5). Los indicadores prácticos son el índice de ajuste comparativo (CFI), Bentler-Bonett de ajuste normado (BBNFI) y no-normado (BBNNFI) ( ≥ 0.90) y el error de aproximación cuadrático medio (RMSEA) (≤ a 0.09) (Bentler, 2007).
Resultados
La Tabla 1 muestra las puntuaciones medias, las desviaciones estándar y los coeficientes de consistencia interna (alfa de Cronbach) de las escalas utilizadas en el estudio. Todas las escalas mostraron índices de consistencia interna aceptables (α = 0.80-0.97).
Tabla 1 Estadísticas univariadas y análisis de confiabilidad de las escalas utilizadas.
| Escalas | Mínimo | Máximo |
|
± | ∞ |
| Adherencia al tratamiento farmacológico | 1.50 | 4.00 | 3.14 | 0.45 | 0.80 |
| Relación médico-paciente | 1.50 | 4.00 | 3.14 | 0.45 | 0.94 |
| Ambiente físico hospitalario | 1.00 | 5.00 | 3.74 | 0.59 | 0.89 |
| Ambiente social hospitalario | 1.00 | 5.00 | 3.92 | 0.72 | 0.97 |
| Afrontamiento | 1.00 | 3.67 | 2.58 | 0.41 | 0.60 |
| Intimidad | 1.00 | 6.00 | 4.95 | 0.86 | 0.92 |
| Estilo parental democrático | 1.00 | 6.00 | 4.71 | 1.13 | 0.90 |
| No conflicto | 1.00 | 5.70 | 2.83 | 1.12 | 0.85 |
Fuente: Elaboración propia.
Modelo estructural
La Figura 1 presenta los resultados del modelo de adherencia al tratamiento farmacológico afectado por los predictores ambientales y psicológicos, usando la representación convencional de modelamiento de ecuaciones estructurales. Los círculos representan los factores latentes y los rectángulos las variables observadas. Todos los factores latentes emergen coherentemente de sus indicadores correspondientes.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 1 Modelo de la adherencia al tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2. Pesos factoriales y coeficientes estructurales significativos (p < 0.05). Bondad de ajuste: χ 2 = 250.01 (101 gl), valor de p < 0.001; BBNFI = 0.95, BBNNFI = 0.96, CFI = 0.96, RMSEA = 0.07. R2 Adherencia al tratamiento farmacológico = 0.43.
El factor ambiente hospitalario se conforma a partir de la relación médico-paciente, ambiente físico y ambiente social; el factor funcionamiento familiar fue construido a partir de tres componentes (intimidad, estilo parental democrático y no conflicto); y el afrontamiento y la adherencia al tratamiento se formaron a través de sus parceles (ítems).
En todos los casos se obtuvieron cargas factoriales altas y significativas (p < 0.05), conectando cada factor con sus indicadores que evidencian validez convergente de constructo. Como los valores de los coeficientes estructurales entre los factores latentes resultaron más bajos que los valores de las cargas factoriales, también concluimos que estas medidas exhiben validez discriminante de constructo (Corral & Figueredo, 1999).
Los indicadores de bondad de ajuste estadística (χ 2 = 250.01 [101 gl], p < 0.001), práctica (BBNNFI = 0.95, BBNNFI = 0.96, CFI = 0.96) y poblacional (RMSEA = 0.07) revelan que el modelo teórico se ajusta adecuadamente a los datos empíricos. El coeficiente de determinación (R2) de este modelo fue de 0.43, que indica que los predictores directos incluidos explican el 43% a la adherencia al tratamiento farmacológico.
Discusión
El modelo estructural resultante demostró que el ambiente hospitalario, el funcionamiento familiar y el afrontamiento activo influyen positiva y significativamente en la adherencia al tratamiento farmacológico con un 43% de la varianza total explicada. El bajo porcentaje de varianza revela la importancia de estudiar otros factores que estén relacionados con la adherencia al tratamiento, tales como la gravedad de los síntomas, velocidad de progresión de la enfermedad y discapacidad física, emocional y social (Ortega et al., 2018). También es importante considerar el grupo etario, ya que se ha demostrado que cuanto más joven es el paciente, más baja es la adherencia al tratamiento (Pages & Valverde, 2018). Del mismo modo, se ha evidenciado que pacientes fumadores y con bajos niveles de alfabetización son menos adherentes (Adisa et al., 2017; Tiktin et al., 2016).
Estos resultados han demostrado que los familiares de los pacientes son pieza clave en la adherencia al tratamiento y son considerados la principal fuente de apoyo para el control de la enfermedad. Esto es congruente con previas investigaciones que advierten que a mayor red de apoyo social o familiar al paciente durante su enfermedad, mayor es la adherencia al tratamiento (Alcaíno et al., 2014; Beverly et al., 2021; Jahan & Nematolahi, 2021). En este sentido, aquellos pacientes que conviven en un clima familiar cohesionado, organizado y sistematizado incrementan su percepción de bienestar subjetivo y psicológico y son más adherentes (Dios et al., 2003; Pisano & González, 2014).
La variable afrontamiento activo presentó una asociación positiva y significativa con la adherencia al tratamiento farmacológico; es decir, no solo la afecta directamente, sino que también es mediador entre el ambiente hospitalario y el ambiente familiar, por lo que se puede considerar un factor de protección a la salud y promotor del bienestar psicológico. En este sentido, las personas que manifestaron un afrontamiento activo (buscar información sobre la enfermedad y tratamiento al momento del diagnóstico) mitigaron los niveles de estrés y tuvieron un mejor apego al tratamiento farmacológico, esto es congruente con previas investigaciones (Javanmardifard et al., 2020; Rondón & Angelucci, 2021).
Dentro del ambiente hospitalario positivo, la relación médico-paciente se considera un pilar fundamental para el cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas establecidas por el profesional de la salud (Guerrero et al., 2022; Ruiz et al., 2017). Es decir, disponer de tiempo en la consulta, la accesibilidad del médico, la toma de decisiones compartida, el compromiso, la comunicación efectiva, la confianza y la empatía entre el médico y el paciente mejorarán la adherencia al tratamiento farmacológico y la pronta recuperación de la salud física y mental; estos resultados se respaldan con estudios previos (Dang et al., 2017; Deniz et al., 2021; Domínguez & Ortega, 2019; Nieto, 2019).
Se han desarrollado múltiples modelos empíricos para comprender la adherencia al tratamiento farmacológico; sin embargo, ninguno ha tomado en cuenta las variables psicológicas, ambientales y sociales dentro de un mismo modelo. Además, un punto a destacar de este trabajo en comparación con otros es el sustento bajo la teoría de ambientes positivos, la cual representa una alternativa para estudiar la adherencia al tratamiento farmacológico desde un modelo salutogénico, permitiendo así propiciar dichos ambientes con el fin de favorecer la adherencia al tratamiento farmacológico.
Conclusiones
A pesar de la relevancia de los resultados, este estudio presenta algunas limitaciones. Primero, los datos fueron recolectados a través de un autoinforme que está sujeto a subjetividad y deseabilidad social. Aunque el uso de medidas alternativas es complejo comparado con los autoinformes, los estudios futuros deben implementar métodos que complementen y amplíen estos hallazgos a través de estudios longitudinales que permitan evaluar la estabilidad del modelo propuesto. Segundo, la muestra incluyó personas que acuden a una clínica de primer nivel; por tanto, es necesario replicar este estudio en una amplia variedad de hospitales de segundo y tercer nivel para probar la generalización del modelo en diferentes escenarios.
A pesar de estas limitaciones, este estudio tiene implicaciones importantes para futuros esfuerzos de investigación y formulación de programas de política pública enfocados a comprender la influencia de variables psicológicas, sociales y ambientales desde los entornos de positividad para la mejora de la salud.
Conflicto de interés
Los autores informan que no hay intereses en competencia que declarar.
