Antecedentes

En las últimas tres décadas, México ha experimentado importantes transiciones demográficas, epidemiológicas y nutricionales, caracterizadas por cambios notables en la distribución por edades de la población y los patrones relacionados con la salud.¹,²

Las mejoras en la infraestructura sanitaria, el saneamiento y la vacunación han ocasionado una disminución de las enfermedades infecciosas y mejores resultados en la salud materna e infantil. Estos avances han sido contrarrestados con el incremento de las tasas de mortalidad de adultos debido a violencia interpersonal y enfermedades no transmisibles (ENT), como la diabetes,¹,³,⁴ las enfermedades cardiovasculares, renales y del hígado graso no alcohólico y, más recientemente, COVID-19.⁵ Estos cambios reflejan la evolución de los estilos de vida, los hábitos alimentarios y la urbanización en el país.

Las encuestas nacionales de hogares⁶-⁹ respaldan una amplia investigación sobre factores de riesgo específicos, incluida la obesidad, la presión arterial alta, el consumo de tabaco y alcohol y los riesgos dietéticos, en los que principalmente se ha centrado la política nacional.¹⁰-¹³ Si bien México ha contribuido a la investigación sobre la carga de morbilidad,¹,¹⁴ persisten brechas en la evaluación de la carga atribuible a un conjunto integral de factores de riesgo en los 32 estados del país. Tradicionalmente, la investigación se centraba en el nivel nacional, pasando por alto las perspectivas subnacionales. Sin embargo, los análisis subnacionales son esenciales para identificar los avances y las deficiencias en las iniciativas de salud pública e informar el desarrollo de políticas locales.

Hasta donde sabemos, el estudio Global Burden of Disease (GBD) representa la evaluación más completa y metodológicamente estandarizada para medir la pérdida de salud atribuida a 88 factores de riesgo, incluidos riesgos metabólicos, ambientales, ocupacionales y conductuales.¹⁵,¹⁶ Aquí se proporciona un resumen de la carga atribuible a los factores de riesgo en México, tanto en niños menores de cinco años como adultos, a nivel nacional y estatal de 1990 a 2021, para lo cual se utilizaron los resultados preliminares del GBD 2021.

Material y métodos

En esta sección, describimos la metodología de evaluación comparativa de riesgos utilizada en GBD para estimar la carga de enfermedad atribuible a los factores de riesgo.¹⁷ Se pueden encontrar más detalles sobre los métodos de estimación de GBD en otras publicaciones.¹⁶,¹⁷

Los factores de riesgo y sus resultados de salud asociados se seleccionaron con base en la evidencia disponible, siguiendo el burden of the proof.¹⁸,¹⁹ Los riesgos se clasificaron en una jerarquía de cuatro niveles: riesgos conductuales, ambientales, ocupacionales y metabólicos en el nivel 1, con más detalles en los niveles 2 a 4. Las enfermedades y lesiones siguieron una estratificación de cuatro niveles: enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles (ENT) y lesiones en el primer nivel; enfermedades y lesiones importantes, como enfermedades cardiovasculares y cánceres en el segundo nivel; se efectuó un mayor desglose en el tercer y cuarto nivel.¹⁶

Para calcular la fracción de la carga atribuible a los factores de riesgo, se modelaron los niveles de exposición al riesgo, los riesgos relativos y los niveles contrafactuales de exposición al riesgo para calcular las fracciones atribuibles a la población a nivel nacional y estatal por edad, sexo, ubicación, y año de 1990 a 2021. La fracción atribuible a la población representa la proporción de la carga de enfermedad que teóricamente podría haberse evitado con el cambio de la distribución del riesgo a un nivel contrafactual.¹⁷ Este manuscrito informa estimaciones de la carga atribuible a los principales factores de riesgo en diferentes niveles de la jerarquía de riesgo de GBD (niveles 1, 2 y 3) y por causas de nivel 2. Las estimaciones se proporcionan para los ámbitos nacional y estatal, por sexo, conforme a los años de vida saludables (AVISA) perdidos, estandarizados por edad.¹⁶

Los estados se clasificaron según el índice sociodemográfico (ISD), que refleja su estado de desarrollo socioeconómico en función del ingreso per cápita, el nivel educativo y las tasas de fertilidad.²⁰ Esta clasificación fue validada por una fuerte correlación (r = 0.90) con el Índice de Marginación 2020 del Consejo Nacional de Población,²¹ lo que respalda la relevancia del ISD para la estratificación local.

Se informaron intervalos de incertidumbre (II 95 %) para cada estimación. La estandarización de la edad se realizó mediante método directo, utilizando una estructura de edad global a partir de 2021. Todos los resultados y fuentes de datos de entrada están disponibles en los sitios web GBD Compare²² y Global Health Data Exchange.²³ GBD se adhiere a las Directrices para la Presentación de Informes de Estimaciones de Salud Precisas y Transparentes (GATHER, Guidelines for Accurate and Transparent Health Estimates Reporting).²⁴

Resultados

En 2021, todos los factores de riesgo representaron 14.9 (12.9-16.7) millones de AVISA perdidos en México, 32.4 % del total de AVISA perdidos. Los riesgos metabólicos constituyeron la mayor proporción de la carga atribuible (19.7 %), seguidos de los riesgos conductuales (16.6 %) y ambientales (6.4 %), con una variabilidad sustancial entre los estados (Figuras S1 a S6 del Material Suplementario). Esta publicación menciona brevemente los factores de riesgo ambientales. Los resultados detallados se describen en otro artículo.²⁵

De 1990 a 2021, la tasa por todas las causas estandarizada por edad debida a riesgos metabólicos se incrementó 6.5 %, mientras que los riesgos conductuales y ambientales disminuyeron 50.8 y 62.9 %, respectivamente (Figura 1) a nivel nacional, con variaciones notables entre los estados.

Figura 1 Mortalidad y años de vida saludable (AVISA) perdidos atribuibles a los factores de riesgo en México de 1990 a 2021. Datos presentados en porcentajes y tasas crudas (todas las edades) y ajustadas por edad por 100 000 habitantes. Factores de riesgo desagregados a nivel 1. 

En 1990, los tres principales factores de riesgo eran la desnutrición, la glucosa plasmática alta en ayunas y la contaminación del aire, mientras que en 2021 fueron la glucosa plasmática alta en ayunas, el índice de masa corporal alto y la presión arterial sistólica alta. Todos los riesgos metabólicos, excepto la baja densidad mineral ósea, ascendieron en rango y carga atribuible absoluta de 1990 a 2021, permaneciendo entre los 10 primeros lugares (Figura 2). Entre los riesgos conductuales, la carga atribuible a los factores de riesgo dietéticos se incrementó 4.5 %, pasó del puesto 8 al 4, mientras que la desnutrición materna e infantil, el consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol y el sexo inseguro disminuyeron en 78.6, 58.8, 29.3 y 32.5 %, permaneciendo entre los 13 principales factores de riesgo. Entre los riesgos ambientales, las cargas por problemas de acceso al agua potable y saneamiento, así como la contaminación del aire disminuyeron 92 y 61 %, respectivamente, de 1990 a 2021 (Figura 2).

Figura 2 Principales factores de riesgo de años de vida saludable (AVISA) perdidos en México en 1990 y 2021. Factores de riesgo ordenados por la tasa de AVISA perdidos ajustada por edad por 100 000 habitantes, ambos sexos. Factores de riesgo desagregados a nivel 2. 

En 2021, los principales factores de riesgo de AVISA perdidos fueron consistentes tanto para los hombres como para las mujeres, incluida la glucosa plasmática elevada en ayunas, el índice de masa corporal alto y los riesgos dietéticos, que se encuentran entre los cinco principales (Figura 3).

Figura 3 Años de vida saludable (AVISA) perdidos atribuibles a los factores de riesgo en hombres, mujeres y ambos sexos en México en 2021. Factores de riesgo ordenados por la tasa de AVISA perdidos ajustada por edad por 100,000 habitantes. Factores de riesgo y causas de enfermedad desagregados a nivel 2. 

La Figura 4 muestra las tasas en 2021 de AVISA perdidos estandarizadas por edad por 100 000 habitantes, atribuibles a los principales factores de riesgos por entidades federativas, las cuales están ordenadas por ISD. En todos los estados, los factores de riesgo metabólico representaron la mayor carga de enfermedad por todas las causas. Sin embargo, los estados con un ISD más bajo, como Oaxaca, Guerrero y Chiapas, tuvieron las tasas más altas de desnutrición, contaminación del aire y riesgos ocupacionales, mientras que algunos estados con ISD alto tuvieron las tasas más altas de consumo de tabaco, colesterol LDL elevado y escasa actividad física. La Figura 5 muestra las tasas de AVISA perdidos por 100 000 atribuidas a 15 factores de riesgo en niños menores de cinco años. Los principales factores de riesgo fueron bajo peso al nacer y período gestacional corto, retraso en el crecimiento infantil, contaminación por partículas ambientales y lactancia materna subóptima, con tasas de mortalidad nacional de 7579.0, 1562.0, 1060.6 y 335.9 AVISA perdidos por 100 000, respectivamente. Aunque estos factores de riesgo tuvieron las tasas de AVISA perdidos atribuidas más altas en todos los estados, las tasas fueron heterogéneas entre los estados. Los AVISA perdidos atribuidos al bajo peso al nacer y período gestacional corto oscilaron entre 10 031.6 en la Ciudad de México y 5339 en el Estado de México. Las tasas de AVISA perdidos más altas atribuidas a retrasos en el crecimiento infantil y lactancia materna subóptima, fuentes inseguras de agua y saneamiento inseguro fueron mayores en los tres estados con las condiciones sociodemográficas más desfavorables (Oaxaca, Chiapas y Guerrero).

Figura 4 Principales factores de riesgo de años de vida saludable (AVISA) perdidos en México en 2021. Datos presentados en tasa de AVISA perdidos ajustada por edad por 100 000 habitantes, ambos sexos. Estados de la República Mexicana ordenados por índice sociodemográfico; el rojo indica la tasa más alta y el verde, la tasa más baja. Factores de riesgo desagregados a nivel 2. 

Figura 5 Principales factores de riesgo de años de vida saludable (AVISA) perdidos en menores de cinco años en México en 2021. Datos presentados en tasa de AVISA perdidos por 100 000 habitantes, ambos sexos. Estados de la República Mexicana ordenados por índice sociodemográfico; el rojo indica la tasa más alta y el verde, la tasa más baja. Factores de riesgo desagregados a niveles 2 y 3. 

La Figura 6 ilustra la relación entre la tasa de cambio anualizada en las tasas de mortalidad estandarizadas por edad, los AVISA perdidos de 1990 a 2021 y el ISD en los estados de México. En los estados con un ISD más bajo se observó reducción más rápida de la mortalidad por todas las causas y de los AVISA perdidos atribuibles a riesgos ambientales, ocupacionales y conductuales. En los estados más ricos se está presenciando una caída en la carga relacionada con el riesgo metabólico. Curiosamente, la carga de los riesgos metabólicos está creciendo más rápidamente en los estados con un ISD más bajo.

Figura 6 Porcentaje de cambio anualizado de 1990 a 2021 de las tasas de mortalidad y de años de vida saludable (AVISA) perdidos atribuibles a los factores de riesgo por índice sociodemográfico de los estados de la República Mexicana. Tasas estandarizadas por edad por 100 000 habitantes, ambos sexos. 

La Figura 6 ilustra la relación entre la tasa de cambio anualizada en las tasas de mortalidad estandarizadas, los AVISA perdidos de 2000 a 2021 (eje vertical) y el ISD (eje horizontal) en las entidades federativas. En los estados con un ISD más bajo se observó una reducción más rápida de la mortalidad y los AVISA perdidos asociados a riesgos ambientales, ocupacionales y conductuales. Sin embargo, en cuanto a los riesgos metabólicos, la tendencia fue inversamente proporcional al ISD: incremento en los estados con un ISD más bajo y disminución en aquellos con el ISD más alto.

Discusión

En México, los factores de riesgo metabólicos y conductuales contribuyen significativamente a la carga de las ENT, las principales causas de mortalidad y discapacidad, mientras que los riesgos ambientales tienen un impacto menor. De 1990 a 2021, los AVISA perdidos atribuidos a riesgos metabólicos se incrementaron notablemente, en línea con la transición nutricional y epidemiológica de México, caracterizada por un incremento sustancial de la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad renal crónica y el cáncer. Los factores de riesgo metabólicos son clave para comprender la doble carga de enfermedad²⁶,²⁷ presente en la edad adulta, mientras que una amplia gama de factores, desde los patrones de urbanización y las influencias de los padres sobre las conductas sedentarias, configuran la transición de la desnutrición infantil a la obesidad en la edad adulta y los riesgos cardiovasculares relacionados.²⁸-³¹ Para abordar esta matriz compleja, se requieren intervenciones exhaustivas e integradas. Esta transición se ve impulsada, además, por el envejecimiento de la población, la rápida aculturación y un mejor acceso a alimentos no saludables en zonas desfavorecidas.

La glucosa plasmática elevada en ayunas es un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y renales y un indicador de diagnóstico de diabetes.³² México enfrenta una alta carga de diabetes y prediabetes, que afecta a uno de cada tres adultos;³³,³⁴ sin embargo, las estrategias de prevención efectivas siguen siendo limitadas y escasas. En particular, las intervenciones en el estilo de vida han demostrado una mayor eficacia para retrasar el daño microvascular y la neuropatía en comparación con el tratamiento con metformina.³⁵ Es imperativo abordar otros factores de riesgo, como los hábitos alimentarios y los estilos de vida sedentarios, para prevenir complicaciones. Sin embargo, México carece actualmente de políticas integrales de salud pública para el manejo y control de pacientes con diabetes e hipertensión. Para priorizar la prevención, es imperativo un seguimiento continuo de los factores de riesgo como la glucemia en ayunas y la presión arterial, así como la función renal y el índice de masa corporal.

Aun cuando México ha implementado programas como impuestos a las bebidas azucaradas y la comida chatarra, regulaciones sobre alimentación escolar y etiquetado frontal de los paquetes (prometedores para mejorar los hábitos alimentarios),³⁶,³⁷ la carga atribuible a los factores de riesgo dietéticos continúa incrementándose, probablemente a un ritmo menor que el en el pasado.

Durante la última década, la importancia de la inactividad física como factor de riesgo se ha incrementado, mientras que la desnutrición infantil y el tabaquismo han disminuido. Varios factores de riesgo conductuales (por ejemplo, dieta e inactividad física) influyen directamente en los riesgos metabólicos, como el índice de masa muscular alto, lo que provoca enfermedades prevalentes y mortalidad. Abordar estos riesgos conductuales es una prioridad de salud pública.¹⁷ De hecho, la mayoría de los principales factores de riesgo en México están relacionados con la dieta y la baja actividad, excepto el consumo de alcohol y drogas.

Para reducir esta carga, se necesitan intervenciones multinivel que promuevan estilos de vida más saludables. A pesar del aumento de la inactividad física, en México faltan políticas integrales que la aborden.³⁸

De 2000 a 2021, las tendencias en el consumo de alcohol y tabaco como riesgos conductuales cambiaron: se observaron tendencias cambiantes en sus clasificaciones entre los factores de riesgo que contribuyen a los AVISA perdidos, especialmente los que afectan a los hombres. Lo anterior pone de relieve el desafío actual que plantea el consumo de alcohol y tabaco y la necesidad de intervenciones integrales de salud pública destinadas a reducir su influencia en la discapacidad y la mortalidad.³⁹,⁴⁰ De 1990 a 2021, las tasas de AVISA perdidos relacionadas con la desnutrición y la deficiencia de hierro en niños menores de cinco años siguen siendo una de las principales preocupaciones en todos los estados mexicanos. La anemia y la deficiencia de hierro en la primera infancia son factores de riesgo importantes para un menor rendimiento cognitivo con consecuencias irreversibles en el desarrollo neurológico en la niñez tardía.⁴¹ Nuestras estimaciones son consistentes con los resultados de una encuesta probabilística en México que mostró que la anemia es un problema de salud pública en México que afecta a 38.3 % de los niños menores de dos años y a uno de cada cuatro niños menores de cinco años.⁴² En México, la deficiencia de hierro es una causa menor de anemia⁴³ y sigue siendo una preocupación importante. Las causas no nutricionales, como la obesidad, las infecciones y la inflamación podrían explicar la variación en las tasas estatales de discapacidad.

El gobierno mexicano ha implementado programas como Liconsa y Progresa para abordar la anemia y la deficiencia de hierro, mediante los cuales se suministran alimentos enriquecidos a grupos vulnerables.⁴⁴,⁴⁵ A pesar de estos esfuerzos, México enfrenta problemas de desnutrición, obesidad y deficiencias de micronutrientes. Otras causas de la anemia, como la inflamación y las infecciones, revelan los desafíos más amplios de la desigualdad de ingresos, la seguridad alimentaria y los servicios de salud.

Las limitaciones del enfoque de evaluación comparativa de riesgos utilizado en el GBD han sido ampliamente discutidas.¹⁶ Estas limitaciones emanan de limitaciones heredadas de las fuentes de datos primarias, las definiciones de los factores de riesgo y la evidencia subyacente de las relaciones causales entre los riesgos y los resultados de salud.

La principal limitación radica en las fuentes de datos que sirvieron de base. Si bien la utilización de encuestas nacionales de hogares fue notable, es crucial reconocer que no todos los datos logran representatividad estatal; ciertos conjuntos de datos solo reflejan niveles regionales o nacionales.

Además, algunos factores de riesgo en este estudio se desvían de las definiciones estándar, por ejemplo, en la inactividad física se renunció a un umbral de “actividad física baja”, punto de corte establecido por la Organización Mundial de la Salud. Esta elección puede haber llevado a una subestimación de la prevalencia y la carga de la inactividad física entre los mexicanos. A pesar de las recomendaciones bien respaldadas de la Organización Mundial de la Salud que vinculan la inactividad con los riesgos para la salud, en nuestro estudio se optó por un punto de corte diferente (más bajo) para garantizar la comparabilidad mundial a través del proyecto GBD.

Al tener en cuenta los efectos conjuntos y de mediación, nuestro estudio tuvo como objetivo prevenir la sobreestimación y evitar el doble conteo de los factores de riesgo, con lo que esclarece aspectos sobre las complejidades involucradas en la obtención de estimaciones precisas de la carga. Sin embargo, la evaluación de los efectos conjuntos se basa en asumir independencia en las estimaciones de exposición para cada edad, sexo, lugar y año, lo que lleva a estimaciones específicas de riesgo de la carga atribuible que superan 100 % para algunas causas. Además, asumimos riesgos relativos multiplicativos para los efectos conjuntos, con modificaciones por considerar en las vías de mediación. Si bien este enfoque aborda los problemas de sobreestimación, es posible que no capture la posible sinergia súper multiplicativa entre los riesgos relativos.

Conclusiones

Este estudio es un recurso para decisiones políticas nacionales y regionales sobre prioridades de salud. En México, los factores de riesgo metabólicos se han convertido en importantes desafíos para la salud, mientras que se han llevado a cabo evidentes mejoras en los riesgos ambientales y conductuales. La aparición simultánea de una carga relacionada con la desnutrición en los niños, junto con los crecientes riesgos metabólicos y afecciones relacionadas, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares en los adultos, revela una doble carga de enfermedad. Mientras que los estados con un ISD más bajo exhiben una reducción más rápida de los riesgos ambientales y conductuales, los estados más ricos están presenciando una caída en los problemas relacionados con el riesgo metabólico. Sorprendentemente, la carga de los riesgos metabólicos está creciendo más rápidamente en los estados con un ISD más bajo. Para abordar este complejo escenario de salud, es imperativo implementar intervenciones estatales específicas y una estrategia global para abordar los problemas de salud tradicionales y las crecientes amenazas metabólicas.