Introducción

Las fístulas arteriovenosas (FAV), en el paciente adecuado, son el acceso vascular de elección para hemodiálisis (HD). Tienen múltiples beneficios, como: permeabilidad prolongada, bajo riesgo de infección, menos intervenciones para mantener la permeabilidad y menor mortalidad general en comparación con los catéteres venosos¹,². Sin embargo, las FAV no están libres de complicaciones¹,².

Las complicaciones de los accesos vasculares para la HD son frecuentes y pueden asociarse a diferentes causas. La estenosis venosa es una complicación común, su localización más frecuente es la bifurcación de los vasos³,⁴. Las variaciones de la normalidad anatómica son hallazgos comunes en la circulación venosa y una estenosis en esta podría causar complicaciones en el acceso vascular para HD⁵-⁷.

El arco cefálico es una zona vulnerable de disfunción de una fístula húmero-cefálica tanto por su ubicación anatómica, como por los cambios hemodinámicos causadas por la FAV, el número y distribución de las válvulas venosas, hiperplasia intimal de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), la curva venosa en el espacio deltopectoral, poca capacidad del arco de dilatarse al compararlo con el resto de la vena cefálica⁷.

El mantenimiento de una FAV funcionante es un reto constante en los pacientes en HD y puede requerir intervenciones (cirugía abierta y/o endovascular) para corregir sus complicaciones⁷,⁸.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 59 años exfumadora y con hipertensión arterial crónica, con ERC de origen isquémico crónico derivada desde su centro de HD para valoración de una FAV húmero-cefálica izquierda en fallo creada cinco años antes en nuestro centro. En el momento de su creación fueron adecuados su valoración preoperatoria, el examen físico y ecográfico (diámetro venoso y arterial apto, pared arterial sin calcificación circunferencial, velocidades de flujo arterial adecuadas). No se realizaron otras pruebas de imagen.

La paciente inició su HD con la FAV húmero-cefálica, no ha utilizado catéter venoso central durante su seguimiento, y ha sido utilizada sin complicaciones durante cuatro años.

En el último mes presentó signos de recirculación, presión venosa elevada en la sesión de HD y un índice de depuración de urea insuficiente para su HD.

En la exploración física del miembro superior izquierdo se observó dilatación de la vena cefálica desde el origen de la FAV húmero-cefálica. Pulso radial, humeral y axilar presentes. FAV húmero-cefálica pulsátil, sin frémito, con dificultad para la compresión, ausencia de vaciado venoso cuando se eleva la extremidad y ausencia de circulación colateral. El resto del examen de la extremidad fue normal.

Se realizó ecografía de la FAV húmero-cefálica izquierda, en la cual se objetivó flujo de 250 ml/min. La arteria humeral fue normal, con diámetro adecuado y paredes sanas. La vena cefálica estaba dilatada en todo su recorrido, sin objetivarse lesiones sugestivas de estenosis.

El caso fue discutido con el servicio de nefrología del centro de HD de la paciente y se decidió realizar una flebografía diagnóstica.

Bajo anestesia local y mediante punción ecoguiada de vena cefálica izquierda cercana a la anastomosis de la FAV, se realizó una flebografía diagnóstica en la que se observó: FAV húmero-cefálica permeable, llenado inmediato de arteria humeral (Fig. 1), lavado de contraste de arterial humeral (Fig. 2) y llenado de la vena cefálica izquierda, con desembocadura anómala en la vena yugular externa con estenosis significativa (Fig. 3).

Figura 1 Flebografía con llenado inmediato retrógrado de contraste en arteria humeral con introductor en vena cefálica izquierda. 

Figura 2 Flebografía con llenado de vena cefálica izquierda tras lento vaciado de arteria humeral izquierda. 

Figura 3 Flebografía de vena cefálica con drenaje anómalo en vena yugular externa izquierda estenótico. 

Al encontrar la anomalía en el drenaje de la vena cefálica se realizó una flebografía mediante punción ecoguiada de vena basílica izquierda en donde se observó: drenaje de la vena basílica en la vena axilar con permeabilidad de la vena subclavia, la misma que, al unirse con la vena yugular común, drenan en la vena cava superior. Con esta flebografía comprobamos la permeabilidad del drenaje venoso central adecuado (Fig. 4).

Figura 4 Flebografía de vena básica izquierda con drenaje venoso central sin complicaciones. 

Se traspasó la estenosis de la vena cefálica con guía hidrofílica 0.035’’x 260 cm angulada (TERUMO, Radiofocus) y se realizó angioplastia con balón simple de 6 x 40 mm (Conquest, BD Interventional). Se realizó una flebografía de control en la que se observó leve mejoría de la estenosis previa, por lo que se realizó una nueva angioplastia con balón simple de 7 x 40 mm (Conquest, BD Interventional). En la flebografía de control se observó resolución casi completa de la estenosis (Fig. 5).

Figura 5 Flebografía de control después de angioplastia con balón simple en estenosis de drenaje de vena cefálica izquierda. 

Se realizó nueva flebografía con inyección de contraste de manera simultánea desde los introductores en la vena cefálica y la vena basílica izquierda. Se confirmó la resolución casi completa de la estenosis en la salida de la vena cefálica con drenaje en la vena yugular externa, la misma que se bifurca, una de sus ramas drena en la base de la vena yugular común y la otra en la zona craneal de la vena yugular interna.

También se observó que la vena cefálica se rellena de manera inmediata sin observarse llenado inmediato de arteria humeral izquierda.

La paciente recuperó el frémito de su FAV en el trayecto de toda la vena cefálica izquierda. Se realizó ecografía de control, donde se observó el drenaje anómalo con estenosis resuelta sin cambios significativos en la velocidad de flujo.

Tras la cirugía, la paciente evolucionó favorablemente y permaneció hemodinámicamente estable y sin complicaciones tras el procedimiento, fue dada de alta en las primeras 24 horas.

En la revisión en la consulta externa un mes después de la intervención se realizó un control ecográfico de la FAV que mostró un flujo de 400 ml/min. A los tres meses de la intervención la paciente se dializa sin complicaciones.

Discusión

La reparación de las complicaciones de los accesos vasculares para HD es un desafío constante. La hipertensión venosa y el flujo insuficiente para la HD son sus complicaciones más comunes, y en ocasiones enmascaran otras complicaciones como la estenosis venosa²,⁹. La reparación tiene como objetivo mantener permeable el acceso vascular y aumentar su tiempo de uso, evitar la trombosis y, en lo posible, el uso de catéter venoso central⁹,¹⁰.

La vena cefálica es un injerto autólogo comúnmente usado para la creación de accesos vasculares nativos para HD, sin embargo puede tener variantes de la normalidad, una de estas es el drenaje anómalo en la fosa supraclavicular, tanto a nivel de la vena subclavia como de la yugular externa⁶,¹¹.

Durante el crecimiento del embrión, aproximadamente en la octava semana, se desarrollan las venas yugulares internas y las braquiocefálicas, sus ramificaciones afluentes formarán las venas yugulares externas. Cuando se empiezan a desarrollar las extremidades superiores del embrión se desarrollan las venas subclavias, axilares y basílicas. Inicialmente la vena yugular externa forma la vena cefálica y más tarde la vena axilar, y conforman el plexo yugulocefálico. En ocasiones esta desconexión no sucede y produce un drenaje cefálico-yugular y basílico-axilo-subclavio⁶,¹².

El estudio de la anatomía y sus variantes es importante para evitar posibles complicaciones en la práctica médica diaria (ligadura, punción inadecuada) y en la elección de vasos para la creación de FAV para HD⁶,¹²-¹⁴.

En nuestra paciente, y en colaboración con nefrología, se decidió tratamiento endovascular como intento de rescate de FAV húmero-cefálica izquierda en fallo. El acceso vascular nativo dependiente de la vena cefálica es uno de los más duraderos y fiables para el paciente en HD, por lo que se intenta preservar y rescatar si es oportuno⁸,¹⁵. El tratamiento endovascular (angioplastia simple, angioplastia asociada a fármacos, uso de stent) es la primera opción de tratamiento en la estenosis de la vena cefálica¹⁶,¹⁷. En este caso se realizó una angioplastia simple con balón al ser una lesión corta con una pared venosa sana.

En este caso si existiera una recurrencia de la estenosis en el arco cefálico anómalo se podría valorar una nueva angioplastia con balón o el tratamiento quirúrgico abierto con reimplante de la vena cefálica en la vena axilar o subclavia para evitar la zona de cizallamiento. Pese a que el tratamiento quirúrgico abierto es menos habitual es una opción con permeabilidad aceptable⁷,¹⁸.

Pese a que las variantes de la normalidad de la anatomía venosa son hallazgos frecuentes, la bibliografía no reportaba casos similares en pacientes en HD.

Conclusiones

En el tratamiento de las complicaciones de los accesos vasculares para HD se deben considerar las variantes anatómicas de los vasos asociados.

El tratamiento endovascular es una opción para considerar en las estenosis venosas con variantes anatómicas.